太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)輕中度帕金森病患者步態(tài)和姿勢(shì)控制的影響

李琳 俞李羚 王丹丹 萬(wàn)曉青

太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)輕中度帕金森病患者步態(tài)和姿勢(shì)控制的影響

李琳 俞李羚 王丹丹 萬(wàn)曉青

目的 探討太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)輕中度帕金森病患者步態(tài)和姿勢(shì)控制的影響。方法 選擇輕中度帕金森病患者80例，分為太極拳組和對(duì)照組。太極拳組42例，男24例，女18例；年齡62～83（65.25±6.37）歲。對(duì)照組38例，男20例，女18例，年齡60～79（67.78±5.36）歲。對(duì)太極拳組患者進(jìn)行為期16周的太極拳訓(xùn)練，3次/周。分別于治療前、后對(duì)兩組患者進(jìn)行UPDRS III評(píng)分、步態(tài)分析和穩(wěn)定極限測(cè)試，選取步幅、步速、步頻、步幅變異度、壓力中心移動(dòng)面積、壓力中心移動(dòng)距離和壓力中心偏移速度進(jìn)行比較分析。結(jié)果 太極拳組患者治療后，步幅、步速均較治療前增加，步幅變異度、UPDRS III、壓力中心移動(dòng)面積、壓力中心移動(dòng)距離和壓力中心移動(dòng)速度均較治療前明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），步頻差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組上述指標(biāo)治療前、后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 結(jié)論 太極拳訓(xùn)練可以有效改善輕中度帕金森病患者的異常步態(tài)和姿勢(shì)控制，是值得推廣的抗帕金森病運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法。

太極拳 帕金森病 步態(tài) 姿勢(shì)控制

帕金森病是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)反射減弱為主要臨床表現(xiàn)。隨著疾病進(jìn)展患者步態(tài)異常、平衡障礙逐漸加重，最終影響患者的獨(dú)立和生活質(zhì)量。目前帕金森病的治療強(qiáng)調(diào)早診斷，早期藥物和非藥物治療，由于藥物治療對(duì)姿勢(shì)平衡障礙的療效甚微，運(yùn)動(dòng)治療成為改善帕金森病患者平衡障礙的推薦策略[1]。大量研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)能有效改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)能力和平衡功能[2-3]，但運(yùn)動(dòng)對(duì)步態(tài)和姿勢(shì)控制影響的研究較少。對(duì)此，筆者在對(duì)輕中度帕金森患者進(jìn)行治療時(shí)加用太極拳治療，旨在評(píng)價(jià)太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)帕金森病患者步態(tài)和姿勢(shì)控制的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2014年6月至2016年6月于浙江醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科與神經(jīng)內(nèi)科就診的輕中度帕金森病患者共80例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組制訂的《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：太極拳組42例，對(duì)照組38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診斷為原發(fā)性帕金森病，需服藥或不需服藥的患者；（2）年齡60～85歲；（3）病程5年以?xún)?nèi)，Hoehn-Yahr分期為1～3期；（4）規(guī)律服藥，在整個(gè)研究期間不會(huì)改變藥物治療方案；（5）沒(méi)有癡呆或重度認(rèn)知損害影響參與；（6）自愿配合治療及分組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征；（2）嚴(yán)重的心、腎等臟器功能障礙或精神疾??；（3）伴隨其他嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（4）因不良反應(yīng)被迫終止治療或不能配合治療；（5）不能學(xué)會(huì)太極拳動(dòng)作或不能達(dá)到訓(xùn)練次數(shù)或強(qiáng)度要求。兩組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1 藥物治療 所有患者首先于神經(jīng)內(nèi)科就診，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診斷并決定是否服用藥物、服用何種藥物治療。在整個(gè)研究過(guò)程中藥物種類(lèi)及劑量不得變更，否則均予剔除。

1.2.2 太極拳訓(xùn)練 太極拳組在藥物治療的基礎(chǔ)上加太極拳治療。實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前先進(jìn)行為期1周的太極拳學(xué)習(xí)和指導(dǎo)，所有要領(lǐng)掌握，動(dòng)作符合標(biāo)準(zhǔn)后開(kāi)始實(shí)驗(yàn)。受試者每日清晨6∶00～8∶00練習(xí)太極拳約60min，3次/周。本研究所設(shè)定的太極拳動(dòng)作是根據(jù)楊氏太極拳8式改編的，包括：起勢(shì)、野馬分鬃、云手、捋擠按、摟膝拗步、倒卷肱棚、金雞獨(dú)立、攬雀尾、十字手、收勢(shì)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 分別在實(shí)驗(yàn)開(kāi)始及終止時(shí)采用受試者UPDRSⅢ進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。并應(yīng)用GAITRite三維步態(tài)分析系統(tǒng)對(duì)所有受試者平地步行進(jìn)行步態(tài)分析，采集步速、步幅、步幅變異度、步頻進(jìn)行分析比較。穩(wěn)定極限測(cè)試方法：采用Neurocom balance master平衡檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)所有受試者進(jìn)行穩(wěn)定極限測(cè)試?；颊哒玖⒂跍y(cè)試平臺(tái)上，雙足自然分開(kāi)，與肩同寬，雙上肢伸直放于體側(cè)，雙眼用不透光的眼罩遮蔽。測(cè)試平臺(tái)會(huì)無(wú)規(guī)律的前后向移動(dòng)，囑患者保持平衡。整個(gè)測(cè)試過(guò)程持續(xù)30s，由此計(jì)算壓力中心移動(dòng)面積、壓力中心移動(dòng)距離和壓力中心移動(dòng)速度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，同一組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后步態(tài)參數(shù)與運(yùn)動(dòng)能力的比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后步態(tài)參數(shù)與運(yùn)動(dòng)能力的比較

由表2可見(jiàn)，與治療前比較，太極拳組治療后步速、步幅增大，步幅變異度、UPDRSⅢ評(píng)分減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.517、-5.087、4.752、10.517，均P＜0.05）。對(duì)照組治療前后所有統(tǒng)計(jì)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.352、0.296、-0.583、-0.194、-0.381，均P＞0.05）。治療前兩組步速、步幅、步頻、步幅變異度和UPDRSⅢ評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.396、0.518、-0.639、0.294、-0.494，均P＞0.05）。太極拳組治療后的步速、步幅大于對(duì)照組，步幅變異度、UPDRSⅢ評(píng)分均小于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.273、2.469、-2.019、-5.714，均P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后姿勢(shì)控制能力的比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，治療前兩組患者壓力中心移動(dòng)面積、壓力中心移動(dòng)距離和壓力中心移動(dòng)速度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.287、-0.342、-0.410，均P＞0.05）。治療后太極拳組3項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.381、-10.639、-12.623，均P＜0.05）。同時(shí)，太極拳組患者壓力中心移動(dòng)面積、壓力中心移動(dòng)距離和壓力中心移動(dòng)速度均低于較治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.431、-3.686、-6.015，均P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后姿勢(shì)控制能力的比較

3 討論

步態(tài)異常和姿勢(shì)不穩(wěn)是造成帕金森病患者移動(dòng)減少、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因。而下肢功能受損不僅造成步態(tài)異常和姿勢(shì)不穩(wěn)，而且嚴(yán)重影響患者自我運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)和生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)功能的改善與否常常被視為抗帕金森治療成敗的關(guān)鍵[5]。運(yùn)動(dòng)療法可以改善心肺功能、運(yùn)動(dòng)能力、患者的整體健康和幸福感，近年來(lái)被推薦用于帕金森病的治療。

與其他運(yùn)動(dòng)方式相比，太極拳訓(xùn)練不僅改善患者整體健康狀況，而且被證實(shí)可明顯降低老年衰弱人群的跌倒發(fā)生率，有效改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)能力和平衡功能[6-9]，但少有太極拳對(duì)帕金森病患者步態(tài)和姿勢(shì)控制影響及其機(jī)制的研究。本研究應(yīng)用步態(tài)分析系統(tǒng)和平衡測(cè)試系統(tǒng)評(píng)估了太極拳對(duì)帕金森病患者步態(tài)和姿勢(shì)控制的影響。壓力中心移動(dòng)面積、移動(dòng)距離及移動(dòng)速度反映了在平臺(tái)移動(dòng)時(shí)姿勢(shì)控制的能力，姿勢(shì)控制能力越強(qiáng)，壓力中心偏移越小，即壓力中心移動(dòng)面積、移動(dòng)距離和移動(dòng)速度均減小。由于姿勢(shì)控制不僅與肌力、肌張力有關(guān)，而且與視覺(jué)、本體覺(jué)、前庭感覺(jué)輸入和中樞整合密切相關(guān)。為避免老年患者視覺(jué)因素對(duì)穩(wěn)定極限測(cè)試結(jié)果的影響，本研究所有受試者在閉眼狀態(tài)下進(jìn)行。另外，Silva等[10]的研究顯示，壓力中心移動(dòng)速度僅在前后向移動(dòng)中與Berg平衡評(píng)定存在線(xiàn)性相關(guān)關(guān)系，所以本研究設(shè)計(jì)僅選取測(cè)試平臺(tái)的前后移動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，太極拳訓(xùn)練可以有效改善輕中度帕金森病患者步幅、步速、步態(tài)變異度和姿勢(shì)控制能力，對(duì)步頻的影響不明顯，且在整個(gè)研究過(guò)程中所有受試者均未發(fā)生明顯不良事件。而對(duì)照組患者步幅、步速和姿勢(shì)控制能力均無(wú)明顯變化，提示太極拳訓(xùn)練是改善輕中度帕金森病患者異常步態(tài)和姿勢(shì)控制安全有效的運(yùn)動(dòng)措施。

太極拳訓(xùn)練改善帕金森病患者步幅、步速、步態(tài)變異度，壓力中心移動(dòng)面積、距離和速度可能與增強(qiáng)肌力、改善本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)控制有關(guān)。首先，太極拳訓(xùn)練中身體重心在雙足之間上下左右緩慢移動(dòng)，同時(shí)通過(guò)不斷變換雙足位置而改變支撐面的大小和位置，在控制重心與不斷變化的支撐面之間位置的過(guò)程中增加了軀體感覺(jué)的輸入和核心控制[11-12]。此外，在上下肢運(yùn)動(dòng)的配合方面，太極拳包含很多螺旋對(duì)角動(dòng)作，可以提高中樞神經(jīng)的覺(jué)醒度，改善運(yùn)動(dòng)控制[13]。其次，在重心與支撐面的不斷變化中，雙下肢單足支撐相與擺動(dòng)相時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，加上重心下移時(shí)雙下肢重力作用力臂延長(zhǎng)，雙下肢抗重力肌群的等長(zhǎng)收縮負(fù)荷和負(fù)荷時(shí)間均明顯增加，雙下肢肌力增強(qiáng)，心肺耐力和抗疲勞性也得到增強(qiáng)[14]。太極拳大量的下肢運(yùn)動(dòng)為閉鏈運(yùn)動(dòng)，在下肢向心和離心運(yùn)動(dòng)中對(duì)髖、膝、踝關(guān)節(jié)的擠壓增加，本體感覺(jué)輸入增加[15]。

Li等[16]研究證實(shí)，太極拳訓(xùn)練可以改善帕金森病患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度，從而改善步幅和步速。但Amano等[17]的研究顯示太極拳對(duì)帕金森病患者的步速、步幅、運(yùn)動(dòng)功能均無(wú)明顯影響?？赡艿膯?wèn)題在于太極拳動(dòng)作的選擇，雖然都是楊氏太極拳，但不同的動(dòng)作對(duì)肢體與軀干的激活不同，可能導(dǎo)致的結(jié)果不同。本研究所設(shè)計(jì)的動(dòng)作是由具備多年臨床及體育指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)的浙江省一級(jí)社會(huì)體育指導(dǎo)員專(zhuān)門(mén)針對(duì)帕金森的步態(tài)問(wèn)題設(shè)計(jì)挑選的，動(dòng)作設(shè)計(jì)更有針對(duì)性。此外Amano的研究例數(shù)少，且缺乏正常對(duì)照，所以相較之下本研究在樣本量和研究設(shè)計(jì)方面更具優(yōu)勢(shì)。本研究顯示，在太極拳訓(xùn)練16周后，帕金森病患者步頻變化不明顯，與既往研究結(jié)果相同。原因可能在于步頻不僅受下肢肌力、柔韌性、本體感覺(jué)及平衡功能、心肺耐力等因素的影響，更受神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肌肉的支配，擺臂的力量、速度、方向、幅度，肌肉收縮速度，步行習(xí)慣等多重因素的影響，太極拳對(duì)步頻的影響仍需更進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)證實(shí)。

本研究存在以下缺陷：（1）由于場(chǎng)地和人員招募的限制，所有受試者均在家庭或社區(qū)自行練習(xí)，其動(dòng)作質(zhì)控及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制較困難。但所有太極拳組患者均贈(zèng)送視頻教程，并每周返院接受隨訪及太極拳師的指導(dǎo)，且本研究選取的太極拳動(dòng)作相對(duì)簡(jiǎn)單安全，所有參與測(cè)試的受試者均表現(xiàn)出濃厚興趣并能按時(shí)熟練完成所有訓(xùn)練。（2）本研究未設(shè)立其他訓(xùn)練模式的對(duì)照組。納入對(duì)象為輕中度帕金森病患者，太極拳對(duì)重度帕金森病患者步態(tài)的影響及安全性尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，帕金森病是一種終身性疾病，其帶來(lái)的功能障礙不僅會(huì)伴隨患者終身，并且隨著病程的進(jìn)展逐漸加重。越來(lái)越多的研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以有效改善輕中度帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀。本研究證實(shí)，太極拳訓(xùn)練可以通過(guò)增加患者步幅、步速，降低步幅變異度，改善運(yùn)動(dòng)功能和姿勢(shì)控制，是值得推薦的抗帕金森病運(yùn)動(dòng)治療方法。

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Tai Chi exercise improves gait performance and posture control in patients with mild/moderate Parkinson's disease

LI Lin,YU Liling,WANG Dandan,et al.Department of Rehabilitation,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

Objective To investigate the effect of Tai Chi exercise on gait performance and posture control in persons with mild/moderate Parkinson's disease(PD). Methods Eighty patients with mild/moderate PD were randomly assigned to Tai Chi group or control group.Tai Chi exercise was performed for 16 weeks in Tai Chi group,while patients in control group kept their daily activities only. Results After 16 week-trial Parkinson's Disease Rating Scale Part III score in Tai Chi group was significantly improved,the stride length and gait velocity were increased;and the coefficient of variability of stride length,sway area,sway path and the center of pressure velocity was reduced significantly,while no significant changes were observed in cadence.There were no significant changes of above indicators in control group. Conclusion Tai Chi exercise can significantly improve gait performance and posture control in patients with mild/moderate Parkinson's disease.

Tai ChiParkinson's disease GaitMotion function

2016-11-28）

（本文編輯：楊麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2016-1978

310013 杭州，浙江醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

李琳，E-mail：danella@126.com