連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)老年膿毒癥患者腸功能、免疫功能和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響

劉金濤,羅海麗,袁通梅,陳若冰,吳俊成

(貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州凱里556000)

連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)老年膿毒癥患者腸功能、免疫功能和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響

劉金濤,羅海麗,袁通梅,陳若冰,吳俊成

(貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州凱里556000)

目的 觀察連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)對(duì)老年膿毒癥患者的腸功能、免疫功能和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響。方法 將200例老年膿毒癥患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各100例，兩組均在治療相關(guān)基礎(chǔ)病的同時(shí)給予抗炎、抑菌、補(bǔ)液、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、控制血糖等支持治療，觀察組同時(shí)行CRRT。治療前和治療第4周，觀測(cè)患者腹部相關(guān)臨床癥狀(腹痛、腹脹)、腸鳴音及排便情況，取血以流式細(xì)胞儀檢測(cè)淋巴細(xì)胞、CD14+單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原DR (HLA-DR) 及CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群，行APACHEⅡ評(píng)分、多器官功能障礙綜合征(MODS)評(píng)分，記錄28 d內(nèi)患者死亡情況。結(jié)果 兩組治療后排便和腸鳴音次數(shù)均較治療前增加(P均<0.05)，且觀察組較對(duì)照組腹部相關(guān)臨床癥狀減少、排便和腸鳴音次數(shù)增加(P均<0.05)。治療后兩組外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)較治療前增加(P均<0.05)，治療后觀察組外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)均高于對(duì)照組(P均<0.05)，但CD8+T淋巴細(xì)胞比例變化不大(P>0.05)。治療后兩組APACHEⅡ評(píng)分、MODS 評(píng)分均較治療前降低(P均<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P均<0.05)。治療后觀察組28 d病死率為2%，低于對(duì)照組的10%(P<0.05)。結(jié)論 基礎(chǔ)治療聯(lián)合CRRT治療老年膿毒癥患者可減少機(jī)體內(nèi)炎癥介質(zhì)，提高免疫功能，降低疾病嚴(yán)重程度并改善預(yù)后。

膿毒癥；連續(xù)性腎臟替代治療；腸功能；免疫功能；預(yù)后轉(zhuǎn)歸；老年人

膿毒癥是臨床較常見(jiàn)的一種全身炎性反應(yīng)綜合征之一，是重癥患者常見(jiàn)的死亡原因。相關(guān)研究顯示，膿毒癥發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而逐步上升，在膿毒癥患者中60歲以上的老年人占65%左右。這主要是由于老年患者機(jī)體各器官功能下降，免疫防御功能降低，因此老年患者膿毒癥的發(fā)生率和病死率明顯高于青年患者[1～3]。腸黏膜屏障及細(xì)胞免疫在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，腸功能及細(xì)胞免疫水平的變化對(duì)疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是通過(guò)體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)的一種血液凈化治療技術(shù)，常用于終末期腎病的治療，目前開(kāi)始應(yīng)用于非腎衰疾病。本研究采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合CRRT治療老年膿毒癥患者，觀察CRRT對(duì)患者腸功能、免疫功能和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年2月～2016年1月入住貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU的 200例老年膿毒癥患者，均無(wú)惡性腫瘤，年齡>60歲，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各100例。觀察組男62例、女38例，年齡(68.3±3.5)歲；肺源性感染48例，泌尿系感染18例，血源性感染9例，膽道感染2例，感染部位不明者23例；腹痛64例，腹脹57例；APACHEⅡ評(píng)分(21.4±8.7)分，多器官功能障礙綜合征(MDOS)評(píng)分(10.3±3.8)分。對(duì)照組男58例、女42例，年齡(68.6±3.4)歲；肺源性感染52例，泌尿系感染13例，血源性感染12例，膽道感染1例，感染部位不明者22例；腹痛61例，腹脹67例；APACHEⅡ評(píng)分(22.3±7.2)分，MODS 評(píng)分(10.2±3.4)分。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均按照2004年國(guó)際膿毒癥和膿毒癥休克指南給予患者相關(guān)基礎(chǔ)病治療，同時(shí)給予抗炎、抑菌、補(bǔ)液、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、控制血糖等支持治療。觀察組在以上治療的基礎(chǔ)上給予CRRT，儀器采用血液凈化機(jī)。血管通路選擇股靜脈，進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)形式；患者血流量控制在100～160 mL/min，CRRT的清除率和超濾量依據(jù)患者的具體情況而定。治療持續(xù)48 h，間隔24 h，每周2次。4周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①腸功能：治療前及治療后密切監(jiān)測(cè)患者腹部相關(guān)臨床癥狀(腹痛、腹脹)、腸鳴音、排便情況。②免疫功能：治療前及治療后抽取患者外周靜脈血，采用流式細(xì)胞術(shù)(美國(guó)BC公司)計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞、CD14+單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原DR (HLA-DR) 及CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群，嚴(yán)格按照其說(shuō)明書進(jìn)行操作。③預(yù)后轉(zhuǎn)歸：治療前及治療后行APACHEⅡ評(píng)分、MODS 評(píng)分，記錄28 d內(nèi)患者死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腸功能比較 觀察組和對(duì)照組治療后存在腹部相關(guān)臨床癥狀分別為12、30例，觀察組存在腹部相關(guān)臨床癥狀患者較治療前及對(duì)照組治療后均減少(P均<0.05)。兩組治療后排便和腸鳴音次數(shù)均較治療前增加(P均<0.05)，且觀察組較對(duì)照組增加明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后外周血免疫指標(biāo)比較 治療后兩組外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)較治療前增加(P均<0.05)，治療后觀察組外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)均高于對(duì)照組(P均<0.05)，但CD8+T淋巴細(xì)胞比例變化不大(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后排便次數(shù)、腸鳴音情況比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

表2 兩組治療前后外周血免疫指標(biāo)比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組APACHEⅡ評(píng)分、MODS 評(píng)分以及28 d病死率比較 治療后兩組APACHEⅡ評(píng)分、MODS 評(píng)分均較治療前降低(P均<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P均<0.05)。治療后觀察組28 d病死率為2%(2/100)，低于對(duì)照組的10%(10/100)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

研究表明，腸道在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。在感染的應(yīng)激狀態(tài)下，患者腸道會(huì)產(chǎn)生一系列應(yīng)激性腸黏膜和腸道屏障的損害，導(dǎo)致腸道中的細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)，激活機(jī)體的中性粒細(xì)胞-單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，從而促使機(jī)體釋放大量的炎性因子。這不僅加重了患者腸道黏膜屏障的損傷，也促進(jìn)了細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位，在機(jī)體中形成一個(gè)惡性循環(huán)。同時(shí)，由于細(xì)胞因子的參與，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)持續(xù)發(fā)生，并不斷自我增強(qiáng)，形成所謂的瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，對(duì)機(jī)體造成二次打擊，這也就促進(jìn)全身性炎癥反應(yīng)(SIRS)和MODS的發(fā)生，甚至導(dǎo)致死亡[4～6]。相關(guān)的研究[7]報(bào)道,膿毒癥導(dǎo)致MODS時(shí)腸道出現(xiàn)功能障礙的發(fā)生率為43.1%～63.3%。本次研究結(jié)果顯示，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予CRRT與對(duì)照組比較可明顯改善患者腹痛、腹脹等臨床癥狀，增加排便次數(shù)及腸蠕動(dòng)，表明CRRT對(duì)患者腸道功能的改善、腸黏膜損傷和腸道屏障的損害有一定幫助。膿毒癥患者的免疫狀態(tài)較為復(fù)雜：初期機(jī)體免疫系統(tǒng)被感染激活釋放抗炎因子，中和感染產(chǎn)生的炎性因子保護(hù)機(jī)體；后期抗炎因子大量釋放，可引起繼發(fā)性的免疫抑制，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加，從而加重機(jī)體損傷[8]。臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)相關(guān)免疫指標(biāo)來(lái)評(píng)估其免疫狀態(tài)，常見(jiàn)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括CD14+單核細(xì)胞HLA-DR的表達(dá)、T細(xì)胞亞群、樹(shù)突狀細(xì)胞(DC)以及各細(xì)胞因子的表達(dá)[9～12]。其中，CD14+單核細(xì)胞HLA-DR是單核巨噬細(xì)胞表面表達(dá)的抗原，是單核巨噬細(xì)胞提成外來(lái)抗原的重要分子。HLA-DR可將單核巨噬細(xì)胞吞噬并處理的抗原遞呈給T輔助細(xì)胞，然后激活T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等所有免疫細(xì)胞。因此，HLA-DR的表達(dá)水平對(duì)特異和非特異性免疫功能均具有重要意義[16,17]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)均高于對(duì)照組，但CD8+T淋巴細(xì)胞比例變化不大。表明CRRT在非選擇性的清除機(jī)體炎性物質(zhì)的同時(shí)，還可以恢復(fù)患者的白細(xì)胞反應(yīng)，在一定程度上調(diào)整機(jī)體淋巴細(xì)胞亞群比例從而改善患者的免疫功能[13,14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組APACHEⅡ評(píng)分、MODS 評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組；治療后觀察組28 d病死率為2%低于對(duì)照組的10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT治療清除機(jī)體炎性物質(zhì)，可改善患者的腸功能，提高患者的免疫功能，從而降低疾病的嚴(yán)重程度以改善預(yù)后。

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貴州省科技計(jì)劃課題(黔科合字LH2014-7158)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.10.033

R631

B

1002-266X(2017)10-0092-03

2016-11-07)