去骨瓣減壓術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者血清MMP-9水平的影響

龔明

(興義市人民醫(yī)院，貴州興義562400)

去骨瓣減壓術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者血清MMP-9水平的影響

龔明

(興義市人民醫(yī)院，貴州興義562400)

目的 觀察高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術(shù)前后血清基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)水平變化，并探討其臨床意義。方法 選取高血壓腦出血患者76例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各38例。對(duì)照組采取顱內(nèi)血腫清除術(shù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)前和術(shù)后第7天，ELISA法檢測(cè)血清MMP-9，并行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)。結(jié)果 兩組術(shù)前血清MMP-9、NIHSS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第7天血清MMP-9、NIHSS較術(shù)前下降(P均﹤0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P均﹤0.05)。結(jié)論 高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術(shù)后血清MMP-9水平降低，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

腦出血；高血壓；去骨瓣減壓術(shù)；基質(zhì)金屬蛋白酶9

高血壓腦出血是一種臨床常見(jiàn)疾病，主要是受到高血壓影響而導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血或腦室內(nèi)出血，好發(fā)人群以中老年為主[1]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，在自發(fā)性腦出血中高血壓腦出血占到了50%以上，發(fā)病率和病死率均較高，可對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。去骨瓣減壓術(shù)能改善腦組織的順應(yīng)性，降低顱高壓，對(duì)CT指標(biāo)及局部腦血流灌注能發(fā)揮明顯的改善作用[3]，但具體作用的分子機(jī)制尚不十分清楚。為進(jìn)一步探討高血壓腦出血患者使用去骨瓣減壓術(shù)的有效性，本研究觀察了去骨瓣減壓術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)變化的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有高血壓病史，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦出血；②血腫位于基底節(jié)或內(nèi)囊部；③發(fā)病到入院時(shí)間均在12 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自發(fā)性腦出血；②合并內(nèi)臟嚴(yán)重疾病；③凝血功能障礙。選取2014年4月～2015年3月興義市人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者76例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各38例。觀察組男22例、女16例，年齡(59.43±2.45)歲；發(fā)病到入院時(shí)間(5.43±1.02)h，GCS(6.87±1.35)分；血腫量(64.98±3.56)mL，血腫破入腦室7例。對(duì)照組男25例、女13例，年齡(59.15±2.47)歲；發(fā)病到入院時(shí)間(5.48±0.98)h，GCS(6.92±1.37)分；血腫量(65.14±3.61)mL，血腫破入腦室9例。兩組臨床資料具有可比性，研究獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組采取單純顱內(nèi)血腫清除術(shù)，當(dāng)患者處于全麻狀態(tài)時(shí)，取仰臥位，頭部朝健側(cè)方向偏移；使用額顳弧形切口對(duì)骨瓣進(jìn)行游離，下咬蝶骨嵴，充分暴露島葉，將顳葉和額葉進(jìn)行分離；用腦針穿刺在無(wú)血管區(qū)域處，到血腫腔后，將陳舊性血液吸出，然后切開(kāi)島葉，使用吸引器在血腫腔中抽吸血腫，反復(fù)沖洗；當(dāng)確認(rèn)吸出物為新出血后，在血腫腔內(nèi)放入硅膠引流管，關(guān)閉術(shù)切口。觀察組在開(kāi)顱血腫清除術(shù)基礎(chǔ)上加以去骨瓣減壓術(shù)。當(dāng)患者處于全麻狀態(tài)時(shí)，取仰臥位，頭部朝健側(cè)方向偏移；用翼點(diǎn)的方式進(jìn)入切口，開(kāi)展額顳部骨瓣減壓；將蝶骨嵴部分咬除，確保骨瓣為10 cm×8 cm，將硬腦膜剪開(kāi)。借助顯微鏡作用，清除血腫。在入路過(guò)程中，避免側(cè)裂內(nèi)血管受損；對(duì)深部出血點(diǎn)、血腫壁進(jìn)行電凝處理，對(duì)滲血處采取壓迫止血處理。徹底清除血腫后，血壓保持在148/90 mmHg；如無(wú)出血反應(yīng)，將14號(hào)導(dǎo)尿管放置在血腫腔內(nèi)；在未縫合硬膜狀態(tài)下，將人工硬腦膜放置其中；在硬膜外放置引流管，將骨瓣除去。兩組術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、血壓，留置胃管，抗感染治療；觀察是否有消化道出血現(xiàn)象，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，確保內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。若發(fā)現(xiàn)深度昏迷患者有異常的血?dú)庵笜?biāo)，且預(yù)測(cè)短期內(nèi)難以蘇醒，應(yīng)將切開(kāi)氣管，強(qiáng)化氣道管理，采取高壓氧艙治療。

1.3 血清MMP-9檢測(cè)方法 分別在術(shù)前和術(shù)后第7天抽取空腹靜脈血6 mL，采用ELISA法檢測(cè)血清MMP-9，按試劑盒說(shuō)明說(shuō)操作。

1.4 療效評(píng)定方法 分別在術(shù)前和術(shù)后第7天，使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)[4，5]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，分?jǐn)?shù)越高則表明患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組血清MMP-9水平比較 術(shù)前兩組血清MMP-9水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7天兩組血清MMP-9水平較術(shù)前降低，且觀察組血清MMP-9水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后兩組血清MMP-9水平變化

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后第7天比較，#P<0.05。

2.2 手術(shù)前后兩組NIHSS比較 術(shù)前兩組NIHSS比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7天兩組NIHSS較術(shù)前降低，且觀察組NIHSS低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后兩組NIHSS比較(分，

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后第7天比較，#P<0.05。

3 討論

高血壓腦出血具有較高的發(fā)病率、致殘率、病死率，臨床預(yù)后較差。近年來(lái)，高血壓腦出血發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，并且越來(lái)越年輕化[6]。當(dāng)患者出現(xiàn)腦出血時(shí)，會(huì)直接損傷局部神經(jīng)細(xì)胞；伴隨著血腫的擴(kuò)大，會(huì)加重周?chē)X組織的受壓程度，增加腦組織的受損程度[7]。此外，血腫周?chē)M織會(huì)因血液毒性成分所具備的毒性效果而發(fā)生水腫，升高顱內(nèi)壓，甚至可能會(huì)出現(xiàn)小腦幕切跡疝。因此，在治療高血壓腦出血患者時(shí)，應(yīng)盡可能提早地解除患者的血腫占位效應(yīng)，從而切斷腦組織繼發(fā)性受損過(guò)程。

MMP-9具有9個(gè)內(nèi)含子和13個(gè)外顯子，是腦出血后損傷微循環(huán)功能的一種關(guān)鍵因子。在正常腦組織中，MMP-9表達(dá)極低；在炎性因子作用下，小膠質(zhì)細(xì)胞被刺激產(chǎn)生MMP-9[8，9]。有關(guān)研究顯示，MMP-9在繼發(fā)性腦損傷、腦出血后周?chē)[中發(fā)揮著極其重要的作用。當(dāng)發(fā)生腦出血時(shí)，小膠質(zhì)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞可產(chǎn)生內(nèi)源性MMP-9，而滲出的巨噬細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞則產(chǎn)生外源性MMP-9[10]。一旦啟動(dòng)MMP-9后，腦血管周?chē)啄あ粜兔髂z原會(huì)發(fā)生降解反應(yīng)，通透性和滲出增加，腦血管基底膜受到影響，進(jìn)而破壞血腦屏障，發(fā)生腦水腫或繼發(fā)性腦出血[11]。

高血壓腦出血常見(jiàn)的治療方式為手術(shù)治療，在臨床中顱內(nèi)血腫清除術(shù)是治療顱內(nèi)高壓的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。此術(shù)式可有效清除血腫，有利于腦組織局部壓迫的解除，有利于緩解血腫分解產(chǎn)物給神經(jīng)細(xì)胞造成的毒性效應(yīng)，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓。然而，臨床研究結(jié)果指出，血腫清除術(shù)并非能解決全部問(wèn)題[12]。腦內(nèi)血腫清除后能迅速發(fā)生腦水腫，在保留患者骨瓣時(shí)能造成嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓。相關(guān)研究[13]表明，高血壓腦出血85%左右的患者因繼發(fā)性腦水腫而發(fā)生腦疝。為有效降低顱內(nèi)壓，并防止上述并發(fā)癥的發(fā)生，去骨瓣減壓屬于較為有效的一種治療方式[14]。去骨瓣減壓術(shù)主要是促進(jìn)已發(fā)生水腫的腦組織向外側(cè)膨脹，盡可能緩解水腫給中腦、間腦、腦室?guī)?lái)的壓迫性影響；同時(shí)，該術(shù)式能有效降低開(kāi)放側(cè)支血管及顱內(nèi)壓，有利于腦內(nèi)血流灌注的改善[15]。本研究觀察組患者顱內(nèi)血腫清除術(shù)后再行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后第7天血清MMP-9、NIHSS較治療前及對(duì)照組治療后降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)更能有效降低患者血清MMP-9水平，有利于患者盡早康復(fù)。然而在進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)操作時(shí)，需充分掌握下列手術(shù)指征：顱內(nèi)血腫量在50 mL以上，并且中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm；患者病情進(jìn)展速度較快，術(shù)前伴有單側(cè)瞳孔散大暫未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。在手術(shù)操作過(guò)程中，禁止強(qiáng)求的將顱內(nèi)血腫徹底清除，防止誘發(fā)新出血或加重腦損傷；盡可能考慮充分減壓，盡可能的降低出血后所誘發(fā)的腦組織損傷。

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