手術(shù)松解聯(lián)合外支架治療伴疼痛的肘關(guān)節(jié)功能障礙近期療效觀察

楊 頗，宋開芳，秦 杰，金 鑫，郭 力，胡興峰，嚴(yán) 芳

(貴州省貴陽市第四人民醫(yī)院骨3科 550002)

論著·臨床研究

手術(shù)松解聯(lián)合外支架治療伴疼痛的肘關(guān)節(jié)功能障礙近期療效觀察

楊 頗，宋開芳△，秦 杰，金 鑫，郭 力，胡興峰，嚴(yán) 芳

(貴州省貴陽市第四人民醫(yī)院骨3科 550002)

目的 探討手術(shù)松解聯(lián)合外支架治療合并疼痛的創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)功能障礙的臨床效果。方法 2011年1月至2014年12月，采用手術(shù)治療32例合并有疼痛的創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)功能障礙患者。男22例，女10例，年齡18～65歲，平均39歲。32例中，25例輕中度疼痛患者作單純肘關(guān)節(jié)松解術(shù)；4例重度疼痛患者合并有肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位，在術(shù)中充分松解肘關(guān)節(jié)后直視下復(fù)位肘關(guān)節(jié)；3例肘關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重，疼痛劇烈患者在作肘關(guān)節(jié)松解術(shù)同時，作真皮移植間隔式肘關(guān)節(jié)成形術(shù)。共26例患者使用了鉸鏈?zhǔn)酵夤潭茌o助早期功能鍛煉。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～18個月，平均14個月。所有患者肘關(guān)節(jié)活動范圍和疼痛癥狀得到明顯改善。術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善程度：2例極重度僵硬改善為中度僵硬，19例中度以上僵硬患者改善為輕度僵硬，其余11例改善為無僵硬，改善率100%；術(shù)后疼痛緩解情況：6例中重度疼痛緩解為輕度疼痛，其余26例疼痛消失，疼痛緩解率100%。肘關(guān)節(jié)功能評定采用Mayo綜合評分。術(shù)前評分：優(yōu)0例，良6例，可14例，差12例。術(shù)后評分：優(yōu)20例，良8例，可4例，優(yōu)良率87.5%。術(shù)后和術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 手術(shù)松解聯(lián)合外支架有利于術(shù)后早期功能康復(fù)和恢復(fù)肘關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后的屈伸功能，對陳舊性脫位或肘關(guān)節(jié)炎引起的疼痛也可獲得較好療效。

肘關(guān)節(jié)；疼痛；僵硬；松解術(shù)

肘關(guān)節(jié)屈伸功能的作用主要是調(diào)節(jié)并穩(wěn)定手部及腕部的位置，配合手盡可能地發(fā)揮功能。肘部損傷容易造成活動范圍受限和慢性疼痛，使肘關(guān)節(jié)功能發(fā)生障礙，減小手部的可觸及范圍，甚至可增加肩部的運(yùn)動負(fù)荷和勞損，從而影響工作及日常生活等一系列活動。以往對于肘關(guān)節(jié)功能障礙患者主要采取一些保守的物理治療和被動的功能鍛煉，治療效果大多不甚滿意。隨著工作生活水平和方式的變化，人們對肘關(guān)節(jié)功能的要求也日益增高。這也刺激著骨科醫(yī)師在該領(lǐng)域不斷地探索和研究。近些年，手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)功能障礙逐漸被應(yīng)用于臨床，使得對肘關(guān)節(jié)功能障礙的治療取得了長足的進(jìn)步。2011年1月至2014年12月，本科采用肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)治療合并有疼痛的創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)功能障礙患者32例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例，男22例，女10例，年齡18～65歲，平均39歲。左側(cè)11例，右側(cè)21例。原發(fā)損傷：肱骨遠(yuǎn)端

表1 術(shù)前、術(shù)后疼痛與僵硬程度對比

骨折17例，肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征5例，向后孟氏骨折6例，肘關(guān)節(jié)脫位4例(手法復(fù)位后脫位復(fù)發(fā))。傷后手術(shù)史28例。影像學(xué)表現(xiàn)有明顯異位骨化者22例。肘關(guān)節(jié)僵硬程度按Morrey分類[1]分為：非常嚴(yán)重7例(屈伸范圍小于30°)，嚴(yán)重17例(屈伸范圍30°～<60°)，中度8例(屈伸范圍60°～<90°)，輕度0例(屈伸范圍大于或等于90°)。疼痛程度采用VAS評分：1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。評分結(jié)果為，重度疼痛7例，中度疼痛15例，輕度疼痛10例。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分[2]：疼痛45分，運(yùn)動20分，穩(wěn)定性10分，日常生活功能25分，總分為100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。評分結(jié)果為，優(yōu)0例，良6例，可14例，差12例。作松解手術(shù)時間：25例輕中度疼痛患者手術(shù)時間與上一次手術(shù)間隔6～12個月；4例合并肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位患者分別在傷后2～4個月手術(shù)；3例肘關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重疼痛劇烈患者，原始損傷為肱骨遠(yuǎn)端骨折，均在傷后10年出現(xiàn)疼痛癥狀并入院做手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肘關(guān)節(jié)僵硬的診斷且合并有肘部疼痛，保守治療無效的患者；(2)依從性好，能配合術(shù)后康復(fù)鍛煉的患者；(3)影像學(xué)上顯示肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)基本存在，無明顯骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有肘關(guān)節(jié)僵硬但無疼痛的患者；(2)伴有感染的患者；(3)有較為嚴(yán)重的心腦血管疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 術(shù)前充分了解外傷史和手術(shù)史，掌握前1次手術(shù)對尺神經(jīng)的處理情況。作詳細(xì)的體格檢查，了解局部皮膚軟組織及手術(shù)瘢痕情況。作X線片及三維CT了解異位骨化及骨性結(jié)構(gòu)情況，對肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)破壞和骨量丟失嚴(yán)重的患者應(yīng)視為手術(shù)禁忌。充分了解患者的入院述求和依從性。

1.2.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全身麻醉下手術(shù)?；颊呷∑脚P位，患側(cè)肩部墊高。無手術(shù)史患者一般取肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。外側(cè)切口近端由上臂外側(cè)肌間隙進(jìn)入，遠(yuǎn)端由橈側(cè)腕長、短伸肌，指總伸肌間隙進(jìn)入，緊貼肱骨遠(yuǎn)端前側(cè)骨面進(jìn)入，可清理橈骨頭窩，冠狀窩，冠狀突和橈骨頭的增生，前方的異位骨化和增生的關(guān)節(jié)囊。稍向后方剝離可清理鷹嘴外側(cè)緣。注意勿損傷橈神經(jīng)，保護(hù)好肘肌及外側(cè)副韌帶尺骨束(LUCL)。內(nèi)側(cè)切口將尺神經(jīng)游離并保護(hù)后，經(jīng)內(nèi)側(cè)肌間隙可清理鷹嘴內(nèi)側(cè)緣即內(nèi)側(cè)副韌帶的后束和橫束，鷹嘴窩和后方的異位骨化和關(guān)節(jié)囊。注意保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束的起點(diǎn)。充分松解后術(shù)中測試肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭鼙Ｗo(hù)，本組共26例患者使用了鉸鏈?zhǔn)酵夤潭茌o助早期功能鍛煉。4例肘關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性陳舊性脫位患者疼痛嚴(yán)重，肘關(guān)節(jié)僵硬極嚴(yán)重，在充分松解肘關(guān)節(jié)后直視下復(fù)位肘關(guān)節(jié)，重建外側(cè)副韌帶止點(diǎn)，并安裝外固定架輔助功能鍛煉；3例肱骨遠(yuǎn)端骨折患者有10年外傷病史，疼痛嚴(yán)重，術(shù)中見肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨破壞磨損嚴(yán)重，遂在充分松解肘關(guān)節(jié)后作間隔式肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，將肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨清除并用磨鉆打磨至正常骨質(zhì)，取腹部真皮移植于骨面代替關(guān)節(jié)軟骨，并安裝外固定架輔助功能鍛煉。其余25例輕中度疼痛患者有19例使用了外固定架輔助功能鍛煉。術(shù)畢關(guān)節(jié)腔前、后側(cè)各擺放1根負(fù)壓引流球。如果肘后側(cè)有原手術(shù)陳舊瘢痕者，則采用肘后原手術(shù)切口，向兩側(cè)剝離掀起皮瓣達(dá)到內(nèi)外側(cè)后，入路與內(nèi)外側(cè)切口相同。本組采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口9例，后側(cè)切口23例。27例肘關(guān)節(jié)屈曲未達(dá)90°患者采取尺神經(jīng)前置術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天即可開始作肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉。前3 d早晚各練1次，每次練到最大屈伸度數(shù)，并輔以輕柔的被動力量維持10 min，同時作肌肉主動收縮鍛煉。3 d后逐漸增加鍛煉次數(shù)。術(shù)后常規(guī)經(jīng)皮植入導(dǎo)管留置鎮(zhèn)痛泵作持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯減輕患者鍛煉時的疼痛連續(xù)3 d。引流管一般保留3～5 d，引流量小于30 mL/d時拔出。帶有外固定支架者6周拆除。常規(guī)服用吲哚美辛25 mg，每天3次，持續(xù)6周，預(yù)防發(fā)生異位骨化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用非參數(shù)檢驗(yàn)之Wilcoxon帶符號秩檢驗(yàn)方法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A：術(shù)前屈伸功能；B：術(shù)中情況;C：術(shù)后屈伸功能。

圖1 典型病例

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后疼痛與僵硬程度對比 術(shù)后傷口均一期愈合，針道口無感染。27例作尺神經(jīng)前置患者中5例出現(xiàn)手部尺側(cè)短暫性麻木，1個月后麻木感消失。4例復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位患者未再發(fā)生脫位。所有患者肘關(guān)節(jié)活動范圍和疼痛癥狀得到明顯改善。隨訪時間12～18個月，平均14個月。均獲得隨訪，無肘關(guān)節(jié)繼發(fā)性不穩(wěn)定等并發(fā)癥。術(shù)前關(guān)節(jié)僵硬程度：非常嚴(yán)重6例，嚴(yán)重17例，中度9例；疼痛程度：重度7例，中度15例，輕度10例；Mayo評分：優(yōu)0例，良6例，可14例，差12例。術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善程度：2例極重度僵硬改善為中度僵硬，19例中度以上僵硬患者改善為輕度僵硬，其余11例無僵硬，改善率100%；疼痛緩解程度：6例中重度疼痛緩解為輕度疼痛，其余26例疼痛消失，疼痛緩解率100%；Mayo評分：優(yōu)20例，良8例，可4例，優(yōu)良率87.5%。與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 典型病例 男性患者，18歲，10年前摔傷致右肱骨遠(yuǎn)端骨折。右肘關(guān)節(jié)功能受限伴劇烈疼痛入院。術(shù)中見肱骨遠(yuǎn)端軟骨面破壞嚴(yán)重，遂在作肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的同時作真皮移植間隔式肘關(guān)節(jié)成形術(shù)。術(shù)后隨訪18個月，疼痛消失，肘關(guān)節(jié)屈伸功能改善(圖1A～C)。

3 討 論

肘關(guān)節(jié)功能障礙是肘部外傷后常見的并發(fā)癥，部分患者時常合并有創(chuàng)傷后疼痛癥狀。對于關(guān)節(jié)周圍骨折，治療上需要堅(jiān)強(qiáng)的固定，對于復(fù)雜的脫位及韌帶損傷，需要修復(fù)韌帶并輔以外固定架固定，以允許肘關(guān)節(jié)能夠得到早期功能鍛煉。術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)進(jìn)行有效的疼痛控制，減少手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)，從而預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。一旦發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬，早期應(yīng)選擇理療和功能鍛煉。如果保守治療失敗，患者又有主觀愿望改善功能和緩解疼痛，則可考慮選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療的最終目的是減輕疼痛，恢復(fù)功能和維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[3]。

3.1 手術(shù)入路選擇 肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)入路的選擇通常有3個：內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路和后側(cè)入路。內(nèi)側(cè)入路適應(yīng)證：可以松解游離尺神經(jīng)，處理鷹嘴窩、鷹嘴尖和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。因容易損傷正中神經(jīng)和肱動靜脈，術(shù)中應(yīng)注意避免經(jīng)內(nèi)側(cè)入路處理肘前方結(jié)構(gòu)。外側(cè)入路適應(yīng)證：可處理前關(guān)節(jié)囊、冠狀窩、橈骨頭窩，也可以處理鷹嘴窩和后側(cè)關(guān)節(jié)囊。所以在僵硬程度不嚴(yán)重、尺神經(jīng)不需要游離前置的情況下，僅需要外側(cè)入路即可完成松解手術(shù)；后側(cè)入路被稱為肘關(guān)節(jié)通用入路，向內(nèi)外側(cè)兩邊剝離皮瓣即可完成松解手術(shù)。有報(bào)道稱后側(cè)入路相對于內(nèi)、外側(cè)入路而言，更容易出現(xiàn)傷口愈合問題[4]。選擇后方入路時，多是因?yàn)樵中g(shù)傷口在后側(cè)。本組采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口9例，后側(cè)切口23例。

3.2 肘關(guān)節(jié)僵硬主要原因及手術(shù)效果 創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬可分為關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬、關(guān)節(jié)外僵硬和混合型僵硬。創(chuàng)傷是最主要的關(guān)節(jié)內(nèi)因素，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)骨性破壞和關(guān)節(jié)脫位對合不良等。異位骨化和關(guān)節(jié)囊攣縮增厚是最常見的關(guān)節(jié)外因素[2]。但臨床上絕大多數(shù)患者是混合型僵硬，同時存在關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)因素。肘關(guān)節(jié)是異位骨化好發(fā)的部位。關(guān)于異位骨化的形成機(jī)制和預(yù)防治療目前還沒有確切定論[5]。Lindenhovius等[6]報(bào)道肘部創(chuàng)傷發(fā)生異位骨化的概率為1.6%～56.0%。另有報(bào)道當(dāng)伴有頭顱損傷時，發(fā)生異位骨化的概率為11%～73.3%[7]。郭祁等[8]報(bào)道在553例肘部損傷患者中有82.6%發(fā)生異位骨化。但其強(qiáng)調(diào)，并不是所有異位骨化都會引起肘部功能障礙，一些患者雖然影像學(xué)上有明顯的異位骨化，但是肘部功能卻很好。本組32例中有22例影像學(xué)上表現(xiàn)有異位骨化，占68.7%。術(shù)中測試，臨近關(guān)節(jié)部位的異位骨化對肘關(guān)節(jié)的屈伸活動均有不同程度的骨性阻擋作用，切除這些異位骨化灶后，活動度得到進(jìn)一步改善。松解術(shù)后予口服吲哚美辛連續(xù)6周，未見有明顯異位骨化復(fù)發(fā)。本組32例患者經(jīng)松解手術(shù)，肘關(guān)節(jié)仍有中度僵硬2例，輕度僵硬19例，另11例無僵硬患者中均仍有10°～20°不等的伸直受限?？紤]與術(shù)后肘關(guān)節(jié)周圍組織持續(xù)性攣縮、關(guān)節(jié)腔積血纖維化和增厚粘連，肘關(guān)節(jié)活動范圍逐漸減小有關(guān)，需要進(jìn)一步探索和解決[9]。

3.3 僵硬肘疼痛原因及手術(shù)效果 創(chuàng)傷可使關(guān)節(jié)表面不平整、肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)破壞、關(guān)節(jié)脫位對合不良、異位骨化和骨贅形成。不但可造成關(guān)節(jié)運(yùn)動時摩擦增大，在不同區(qū)域軟骨承受的負(fù)荷出現(xiàn)差異，出現(xiàn)軟骨膠原纖維的塑形，在高應(yīng)力側(cè)的軟骨變薄，以致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。其病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨改變，可伴有滑膜炎[10]。創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎不僅可引起肘關(guān)節(jié)功能障礙，還常常造成肘關(guān)節(jié)疼痛不適。疼痛導(dǎo)致患者不敢活動，加重了肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。肘關(guān)節(jié)松解術(shù)通過清理關(guān)節(jié)腔，清除增厚的關(guān)節(jié)囊、滑膜和異位骨化，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力從而達(dá)到緩解疼痛的作用。對于關(guān)節(jié)軟骨破壞磨損嚴(yán)重的年輕患者，充分松解肘關(guān)節(jié)后作間隔式肘關(guān)節(jié)成形術(shù)可改善功能和緩解疼痛，何大煒等[11]采用真皮移植間隔式成形治療20余例患者獲得較好效果。本組中3例年輕患者肱骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折具有10年病史，術(shù)中見肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨破壞磨損嚴(yán)重，遂在充分松解肘關(guān)節(jié)后作間隔式肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，安裝外固定架輔助功能鍛煉，術(shù)后功能改善和疼痛緩解滿意，2例疼痛消失，1例疼痛緩解為輕度疼痛；4例肘關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位患者，關(guān)節(jié)脫位對合不良及肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是造成其疼痛嚴(yán)重的主要原因。術(shù)中充分松解關(guān)節(jié)后，糾正脫位，恢復(fù)關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系，重建外側(cè)副韌帶止點(diǎn)恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在外固定架保護(hù)下早期功能鍛煉，術(shù)后2例疼痛消失，2例疼痛緩解為輕度疼痛。本組中6例中重度疼痛緩解為輕度疼痛，其余26例疼痛消失，疼痛緩解率100%。

綜上所述，采用手術(shù)治療合并疼痛的創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)功能障礙可取得較好療效。但是肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)的并發(fā)癥也較多，包括再發(fā)僵硬，疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)退變等，臨床上依然面臨著很多挑戰(zhàn)[9]。由于本組病例隨訪時間相對較短，對于遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)退變情況及是否有疼痛再發(fā)還需要進(jìn)一步隨訪觀察。

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Effect of surgical arthrolysis treatment combined external support in the posttraumatic elbow stiffness combined with pain

YangPo,SongKaifang△,QinJie,JinXin,GuoLi,HuXingfeng,YanFang

(DepartmentofOrthopaedics,NO.4People′sHospitalofGuiyang,Guiyang,Guizhou550002,China)

Objective To discuss clinical efficacy of patients treated with surgical treatment for posttraumatic elbow stiffness combined with pain.Methods From January 2011 to December 2014,release treatment was performed on 32 cases of posttraumatic contracture of the elbow combined with pain by operation.There were 22 males and 10 females,at average age of 39 years(range from 18 to 65 years).25 cases of these patients with mild-to-moderate pain got a simple elbow release operation.There were 4 cases of severe pain patients complicated with elbow dislocation,after fully release the elbows,reduction was performed under the direct;Both elbow arthrolysis and dermal transplantation interval type elbow arthroplasty were performed in 3 cases of severe pain patients which had severe osteoarthritis.A total of 26 patients were installed hinged external fixator after operation for early functional exercise.Results All patients were followed up for an average time of 14 months(from 12 to 18 months).All patients were significantly improved in the range of elbow and pain symptoms.Postoperative joint function improvement:2 patients with severe stiffness improved to moderate stiffness,19 patients with moderate or severe stiffness improved to mild stiffness,and the remaining of 11 cases without stiffness,The improvement rate was 100%.Postoperative pain:6 cases of moderate or severe pain relieved for mild pain,26 patients pain disappeared,the pain relief rate was 100%.Mayo elbow performance score were evaluated before and after surgery.Preoperative score:the results were good in 6 cases,fair in 14 cases and poor in 12 cases;postoperative score:excellent in 20 cases,good in 8 cases and fair in 4 cases,the good rate is 87.5%.The difference between preoperation and postoperation was statistically significant (P<0.05 ).Conclusion Elbow arthrolysis combined external fixation is beneficial to early functional rehabilitation and restoring the flexion and extension function of stiff elbow,at the same time,the pain caused by stale dislocation or arthritis of elbow can also get good effect.

elbow joint;pain;stiffness;arthrolysis

楊頗(1977-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事上肢骨科，骨軟組織修復(fù)重建工作。△

，E-mail:1098870692@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.018

R683.41

A

1671-8348(2017)08-1063-03

2016-07-26

2016-09-24)