MIS-TLIF下單純椎間植骨融合與椎間Cage融合治療腰椎間盤突出癥療效對(duì)比研究*

楊佳寧，陳 賓，宋有鑫，甄瑞鑫，李玉波，趙成亮，趙麗麗，孔慶柱，李 戈

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外二科，河北承德 067000)

論著·臨床研究

MIS-TLIF下單純椎間植骨融合與椎間Cage融合治療腰椎間盤突出癥療效對(duì)比研究*

楊佳寧，陳 賓△，宋有鑫，甄瑞鑫，李玉波，趙成亮，趙麗麗，孔慶柱，李 戈

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外二科，河北承德 067000)

目的 對(duì)微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合(MIS-TLIF)下單純椎間植骨融合與椎間Cage融合治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效的對(duì)比分析，以判斷2種融合方法的術(shù)后療效及對(duì)比臨床價(jià)值。方法 采用MIS-TLIF手術(shù)治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者共61例，根據(jù)融合方法的不同分為單純椎間植骨融合組(A組)和椎間Cage融合組(B組)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，臨床療效采用腰、腿疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分和Macnab標(biāo)準(zhǔn)，行腰椎動(dòng)力位X線片和CT三維重建檢查評(píng)價(jià)椎間融合情況。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、病程、病變節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者術(shù)中出血量，術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分和Macnab標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪椎間融合率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間，手術(shù)后椎間隙高度變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 MIS-TLIF下單純植骨融合治療腰椎間盤突出癥可獲得與Cage融合相當(dāng)?shù)呐R床療效和植骨融合率，并且治療費(fèi)用低，無排斥反應(yīng)，可供臨床選擇。

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合;單純椎間植骨融合;Cage融合;腰椎間盤突出癥

通道下由于微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)(minimally invasive TLIF，MIS-TLIF)自Foley等[1]提出后，逐漸在臨床開展應(yīng)用，多數(shù)患者術(shù)后療效滿意[2-3]。經(jīng)過不斷完善發(fā)展，MIS-TLIF已成為脊柱外科最常見的微創(chuàng)術(shù)式之一。但目前針對(duì)MIS-TLIF下不同椎體融合技術(shù)對(duì)治療腰椎間盤突出癥療效的對(duì)比方面報(bào)道較少。本研究回顧性地分析比較了本院2012年1月至2014年12月分別以椎體間單純植骨融合和Cage融合治療的腰椎間盤突出癥患者的術(shù)后療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為腰椎間盤突出癥，經(jīng)保守治療3個(gè)月無效；(2)經(jīng)CT/MRI檢查證實(shí)均為單節(jié)段腰椎間盤突出，并且均有腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)，腰椎動(dòng)力位X線片均合并腰椎不穩(wěn)；(3)患者及家屬同意參加入組并參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腰椎腫瘤、感染等疾??；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者；(4)患者本人不同意參與本次研究者。本研究共納入患者61例，其中男27例，女34例，平均年齡50.6歲。兩組患者性別(χ2=0.026，P=0.873)、體質(zhì)量(t=0.138，P=0.891)、病程(t=1.070，P=0.289)、發(fā)病節(jié)段(確切概率法P=0.739)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具備可比性，見表1。

1.2 方法 A組：患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取俯臥位，腹部墊空，C型臂X射線機(jī)腰椎側(cè)位確定手術(shù)側(cè)上下椎弓根體表投影點(diǎn)，沿兩中心點(diǎn)連線，旁開1～2 cm即為手術(shù)切口，切口長(zhǎng)度約4 cm，經(jīng)多裂肌外側(cè)與最長(zhǎng)肌肌間隙入路，鈍性剝

表1 患者一般情況比較

離后再置入擴(kuò)張管道微創(chuàng)系統(tǒng)。暴露上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，人字脊定位法植入椎弓根螺釘固定。直視下用咬骨鉗去除病變節(jié)段下關(guān)節(jié)突和上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，連同神經(jīng)根管內(nèi)側(cè)壁，必要時(shí)需要去除部分下位椎體椎板上緣，徹底達(dá)到椎管及神經(jīng)根管的減壓，完成癥狀側(cè)神經(jīng)根松解。如患者為雙側(cè)癥狀，可實(shí)現(xiàn)單側(cè)入路經(jīng)椎板穹窿減壓，實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)根松解。對(duì)于雙節(jié)段患者，采用有限延長(zhǎng)切口通過調(diào)整通道方向即可完成相鄰雙節(jié)段減壓，本次研究未納入雙節(jié)段減壓病例。術(shù)中可采用雙極電凝及明膠海綿止血處理周圍血管。摘除椎間盤，將取下的自體骨塊咬成綠豆大小植入椎間隙。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管。B組：患側(cè)減壓及固定同A組，將取下的自體骨打壓植入椎間融合器(Cage)，隨后將Cage植入椎間隙進(jìn)行椎間融合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后3 d常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防傷口感染，并應(yīng)用脫水劑和激素減輕神經(jīng)根水腫；術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后第1天開始腰背肌及直腿抬高功能訓(xùn)練；鼓勵(lì)患者早期腰圍支具保護(hù)下床活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過度彎腰及負(fù)重等活動(dòng)。隨訪期內(nèi)兩組均未發(fā)現(xiàn)固定失?。痪窗l(fā)現(xiàn)植骨塊或Cage移位、脫出；無傷口感染。

1.4 療效評(píng)價(jià) 所有患者均獲得有效隨訪。分別于術(shù)前1天、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年行疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI)和術(shù)后1年Mac nab[4]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分29分法評(píng)定術(shù)后效果[5]。同時(shí)比較分析兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量及相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪時(shí)常規(guī)查腰椎正側(cè)位片，腰椎動(dòng)力位片，部分患者選擇行腰椎間盤CT平掃或腰椎磁共振檢查。判斷椎間植骨融合及椎間隙高度丟失情況。影像學(xué)評(píng)價(jià)參照X射線或CT平掃Suk法[6]，以終板界面的橋接骨小梁長(zhǎng)入和(或)穿越椎間融合器作為融合標(biāo)準(zhǔn)[7]。椎間融合的標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)腰椎X線側(cè)位片見椎間隙上下椎體間有連續(xù)骨小梁形成或融合器周圍有連續(xù)骨橋出現(xiàn)；(2)椎間融合器無移位滑脫，無植骨沉降，內(nèi)固定無松動(dòng)滑脫，植骨周圍無透亮影出現(xiàn)；(3)動(dòng)力位椎間角度變化小于10°，前后移位小于4 mm。融合率=融合數(shù)/總例數(shù)×100%。椎間隙高度為椎體前緣與后緣高度的平均值。椎間隙高度丟失率=(術(shù)后椎間隙恢復(fù)有效高度-某時(shí)間點(diǎn)椎間隙高度/術(shù)后椎間隙恢復(fù)有效高度)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較 A組的手術(shù)時(shí)間與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，可見選擇植入Cage的患者可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；A組與B組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較±s)

2.2 臨床結(jié)果比較 JOA評(píng)分，重復(fù)測(cè)量方差分析 Mauchly 的球形度檢驗(yàn)P=0.000，不同時(shí)間點(diǎn)比較F=1 521.947，P=0.000；同一組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用Bonferroni法，A組、B組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1年差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)間均有差別；A、B兩組比較F=0.160，P=0.691，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VAS評(píng)分，重復(fù)測(cè)量方差分析 Mauchly 的球形度檢驗(yàn)P=0.000 ，不同時(shí)間點(diǎn)比較F=1925.279，P=0.000；同一組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用Bonferroni法，A組、B組各時(shí)間點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B兩組比較F=0.916，P=0.342，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ODI評(píng)分，重復(fù)測(cè)量方差分析 Mauchly 的球形度檢驗(yàn)P=0.000，不同時(shí)間點(diǎn)比較F=4 425.938，P=0.000；同一組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用Bonferroni法，A組、B組各時(shí)間點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B兩組比較F=0.058，P=0.810，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，術(shù)后1年同級(jí)別組間比較，秩和檢驗(yàn)z=-0.138，P=0.890，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表3 術(shù)前及術(shù)后的JOA、VAS、ODI評(píng)分情況

a：P<0.01,與同組術(shù)前1 d比較;b:P<0.01,與同組術(shù)后3個(gè)月比較;c:P<0.05,與同組術(shù)后6個(gè)月比較。

表4 Macnab標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)療效比較

-：此項(xiàng)無數(shù)據(jù)。

2.3 影像結(jié)果比較 兩組患者術(shù)后椎間隙高度均有不同程度的丟失。椎間隙高度比較重復(fù)測(cè)量方差分析 Mauchly 的球形度檢驗(yàn)(P=0.089)，不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=30.947，P=0.000)，同一組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用LSD法，A組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1年、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1年差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B兩組組間比較(F=116.397，P=0.810)，同一時(shí)間點(diǎn)兩組間比較采用多變量方差分析，術(shù)前A、B兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年丟失率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.891，P=0.000)，說明單純植骨可以影響椎間隙高度的丟失，見表5。兩組患者術(shù)后融合率比較，術(shù)后6個(gè)月融合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.469，P=0.000)；術(shù)后1年融合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.127,P=0.899)，見表6。

表5 兩組術(shù)后不同隨訪時(shí)間椎間隙高度±s，mm)

表6 兩組患者術(shù)后融合率比較(%)

3 討 論

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發(fā)病。部分患者常合并腰椎不穩(wěn)，保守治療通常很難達(dá)到理想效果，需通過手術(shù)充分地減壓。但是由于需要將椎間盤、椎板、黃韌帶和部分關(guān)節(jié)突切除，使脊柱的穩(wěn)定性進(jìn)一步破壞，因此重建脊柱的穩(wěn)定性得到了越來越多的專家學(xué)者的重視。脊柱融合固定手術(shù)是治療腰椎退行性變的金標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，由于MIS-TLIF具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間早且盡可能地保護(hù)椎旁肌肉，減少患者術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率[11]等技術(shù)優(yōu)勢(shì)而逐漸得到專家學(xué)者的廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。而保持腰椎穩(wěn)定性最關(guān)鍵的就是椎體間植骨融合情況。根據(jù)Dennis的三柱理論，椎體間植骨融合最符合脊柱的生理要求，穩(wěn)定性最好。根據(jù)Wolf定律，椎體間植骨起到了椎體間支撐的作用，椎體間植骨床面積大，融合質(zhì)量與融合率高，因而融合強(qiáng)度也大，在一定程度上可以防止椎間隙塌陷和進(jìn)一步退變[12-13]。滿意的椎間融合能夠有效減少繼發(fā)性椎管狹窄而引起的神經(jīng)根及硬膜囊受壓所引起的相關(guān)癥狀。它還可以有效防止脊柱畸形，緩解腰背部及腿部疼痛，利于神經(jīng)根減壓和恢復(fù)脊柱正常矢狀面上的曲線。

本研究，將目前臨床上應(yīng)用最為常見的兩種椎體間植骨融合方式，單純椎間植骨融合和Cage融合進(jìn)行對(duì)比，分別從圍術(shù)期參數(shù)和術(shù)后療效等方面進(jìn)行觀察分析。從兩組患者手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見單純植骨減少了術(shù)中反復(fù)使用融合器試模，進(jìn)行Cage型號(hào)的選擇等操作，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。此外與Cage融合相比單純椎間植骨融合具有操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，更利于初學(xué)者的掌握[14]。兩組患者1年內(nèi)的隨訪節(jié)點(diǎn)期，JOA評(píng)分，VAS評(píng)分，ODI評(píng)分，Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，均獲得隨訪記錄，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的兩種融合方法均可獲得滿意的臨床療效，并且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

從兩組患者的術(shù)后1年隨訪融合率比較來看，本研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期融合率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但筆者認(rèn)為自體骨打壓植骨可提供充足的骨量，植骨面積大，排斥反應(yīng)輕且自體骨不存在Cage與椎間隙不匹配的問題。Cage融合器是一種界面固定裝置，對(duì)壓力載荷有較強(qiáng)的承受力，而對(duì)牽張力的控制則是靠融合器上下鋸齒界面[15-16]。因此有報(bào)道稱Cage融合器由于彈性過高，易致應(yīng)力集中在對(duì)抗屈伸運(yùn)動(dòng)的牽張力作用時(shí)上下鋸齒摩擦骨性終板，造成椎體切割及上下終板的磨損，從而導(dǎo)致骨性終板破壞，在術(shù)后由椎間融合器和釘棒系統(tǒng)共同承擔(dān)手術(shù)節(jié)段的負(fù)荷[17]，增加了釘棒系統(tǒng)承擔(dān)負(fù)荷，從而造成融合器下沉。特別是部分老年患者合并骨質(zhì)疏松，植骨融合慢，骨性融合率降低，最終導(dǎo)致腰背部疼痛可能性更大[18]。而且Cage內(nèi)植骨量較少，植骨面積較小，有可能致椎間融合器移位沉降的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道稱融合器界面間存在微動(dòng)，導(dǎo)致局部纖維組織形成過多，妨礙骨長(zhǎng)入[16]，通過組織病理學(xué)研究表明因應(yīng)力遮擋作用，融合器的中央為纖維瘢痕組織，無骨痂穿過，故融合器的骨融合僅發(fā)生在上、下骨性界面處，而單純的椎間自體植骨可以促進(jìn)植骨塊與上下終板間融合時(shí)有更多血管長(zhǎng)入，增加融合質(zhì)量。Cage融合雖然是自體骨植入但骨量相對(duì)較少。Togawa等[19]研究顯示Cage內(nèi)植骨成活的同時(shí)也可能存在骨壞死。Cage融合器作為一種異物將永久性的置入體內(nèi)，不能被自體所吸收。

手術(shù)后1年隨訪兩組患者椎間隙高度丟失率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明單純植骨融合較Cage融合比較，高度丟失率更大些。雖然單純椎間植骨融合常由于植骨塊溶解、塌陷吸收從而導(dǎo)致支撐力不足致使椎體間高度丟失率略高于Cage融合[20]。而通過隨訪兩組患者中單純植骨組的椎間隙高度丟失主要發(fā)生在術(shù)后早期，12個(gè)月以后的丟失率較低，融合器組的椎間隙高度在6～12個(gè)月變化不大。有報(bào)道，部分Cage融合患者術(shù)后12～24個(gè)月仍可出現(xiàn)一定的丟失率，但未給ODI、VAS評(píng)分帶來本質(zhì)影響[21]。然而有文獻(xiàn)報(bào)道，可能由于椎間植入Cage時(shí)用力敲打震蕩而導(dǎo)致融合器組存留了更多的下肢痛和麻木的臨床表現(xiàn)[22]。另外，在大號(hào)Cage試?；駽age植入過程中還可能對(duì)神經(jīng)根過分牽拉或?qū)ι窠?jīng)根或硬膜囊瞬間的暴力擠壓造成損傷，而導(dǎo)致一些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，MIS-TLIF下單純椎間植骨融合和Cage融合對(duì)于治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥均具有明確的臨床療效，椎間隙高度得到明顯恢復(fù)，椎間植骨融合效果確切。筆者認(rèn)為Cage融合較適用于椎間隙狹窄較嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重的患者；而單純植骨融合更適合于經(jīng)濟(jì)條件較差，或是腰椎負(fù)荷較小的患者，或是骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重植入Cage容易造成Cage下沉或滑移的患者。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的病情做出詳細(xì)的評(píng)估，結(jié)合患者的實(shí)際情況，合理選擇個(gè)體化手術(shù)方案。

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The effect of pure interbody fusion and interbody cage fusion under MIS-TLIF treating lumbar disc herniation

YangJianing,ChenBin△,SongYouxin,ZhenRuixin,LiYubo,ZhaoChengliang,ZhaoLili,KongQingzhu,LiGe

(SecondDepartmentofSurgery，AffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,Chengde,Hebei067000,China)

Objective To research the effect of pure interbody fusion and interbody cage fusion under minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion treat to single segment of lumbar disc herniation,analysis clinical value the two methods.Methods A total of 61 cases single segment lumbar disc herniation were treated with MIS-TLIF surgery,were divided into pure interbody fusion group (group A) and interbody fusion Cage group (group B) according to different fusion methods.Operative time,blood loss and postoperative drainage were recorded in two groups,the clinical efficacy were tested by using of visual analogue score(VAS),Japanese Orthopedic Association scores (JOA),Oswestry disability index (ODI) score and Macnab standard,the interbody fusion ability were evaluated by power lumbar X-ray film and CT 3D reconstruction.Results The gender,age,disease duration and disease segments in two gracps were not found statistically significant difference (P>0.05).Also,two groups of patients,blood loss,postoperative drainage has no significant difference (P>0.05).After the operation,the VAS score,ODI score,JOA score and Macnab criteria,the last follow-up of intervertebral fusion rate in in tuo groups were not found statistically significant difference (P>0.05).While the operative time,postoperative disc height changes were found significant difference between two groups(P<0.05).Conclusion MIS-TLIF simple fusion for lumbar disc herniation will be available with equal clinical efficacy fusion rate compared with cage fusion.

minimally invasive TLIF;pure interbody fusion;cage fusion;lumbar disc herniation

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.013

承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(20142045)。 作者簡(jiǎn)介：楊佳寧(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱微創(chuàng)外科研究?！?/p>

，E-mail:drchenbing@VIP.sina.com。

R687.3

A

1671-8348(2017)08-1048-04

2016-10-19

2016-11-17)