盤錦：不設(shè)封頂線 群眾受益多

郭鵬

“盤錦市委市政府積極主動探索、思考，借鑒先進(jìn)模式，決定把建立大病保險制度作為改革的突破口。2010年出臺方案、2011年開始實(shí)施?！?/p>

今年春節(jié)剛過，家住盤錦市盤山縣古城子鎮(zhèn)李家村的低保戶孟秀蘭為了給老伴張清治病，打算向親友們借錢。盡管借錢的事讓她難以啟齒，但是由于盤錦市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱新農(nóng)合）領(lǐng)導(dǎo)小組制定的《2017年盤錦市農(nóng)村居民大病保險工作實(shí)施意見》的出臺，打消了孟秀蘭“錢有處借沒處還”的顧慮。

據(jù)了解，這已經(jīng)是盤錦市連續(xù)多年對新農(nóng)合大病保險政策進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。盤錦市副市長潘元松告訴《民生周刊》記者，盤錦市農(nóng)村居民大病保險的探索較早。“2012年7月1日，時任副總理李克強(qiáng)同志向國務(wù)院醫(yī)改辦批轉(zhuǎn)了由新華社采寫的‘盤錦做法?！?/p>

到底何為大病保險的“盤錦做法”？“盤錦做法”又讓參合人員享受到了哪些實(shí)惠？近日，《民生周刊》記者赴遼寧省盤錦市進(jìn)行了采訪。

為參合農(nóng)民看大病提供保障

現(xiàn)年59歲的張清與孟秀蘭有7畝耕地，是地地道道的農(nóng)民。2015年11月，張清被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查出患有小細(xì)胞肺癌。2016年2月，張清夫婦從沈陽回到盤錦，住進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

2016年全年張清看病的費(fèi)用共計14萬元，除去新農(nóng)合基本制度報銷的3萬元，剩余的11萬元費(fèi)用通過大病保險制度共報銷5.6萬元，“我們自己實(shí)際花了5萬多元?！?/p>

承辦該地區(qū)大病保險工作的中國人民健康保險股份有限公司（下稱人保健康）遼寧分公司副總經(jīng)理姚宏偉告訴《民生周刊》的記者，盤錦市農(nóng)村居民大病保險的保障水平是經(jīng)新農(nóng)合基本制度報銷后，扣除大病保險補(bǔ)償起付線1.2萬元以上的部分，實(shí)行分段補(bǔ)償。大病保險共分兩段，第一段扣除起付線后自付合規(guī)費(fèi)用為0～4萬元的，按50%比例報銷；第二段自付合規(guī)費(fèi)用為4萬元以上的，按80%比例報銷，不設(shè)最高支付限額。

姚宏偉說明了張清2016年5萬余元自費(fèi)的情況，“里面包含了1.2萬元的大病保險起付線、第一段不予報銷的2萬元和第二段不予報銷的20%以及報銷目錄以外的自付費(fèi)用?！?/p>

“大病保險是從制度層面為參合農(nóng)民看大病提供保障，受經(jīng)濟(jì)社會總體發(fā)展水平、籌資水平、醫(yī)改推進(jìn)的深度等因素影響，目前階段，還不能做到看病不花錢。但是，大病保險制度讓大病不給普通家庭帶來災(zāi)難性的影響。這體現(xiàn)了大病保險的精準(zhǔn)定位，就是保大病重病，花的費(fèi)用越多，報銷的也越多?！?盤錦市副市長潘元松表示，大病保險就是要解決農(nóng)民因病致貧、返貧的問題。

把大病保險作為改革突破口

孟秀蘭說在張清患病前，他們對大病保險政策不太注意、不是很了解，“沒病沒災(zāi)的，誰理會看病報銷的問題?！?/p>

2016年4月，盤錦市中心醫(yī)院工作人員告訴孟秀蘭，張清新農(nóng)合基本段已經(jīng)累計報銷3萬元，剩余費(fèi)用有大病保險，可以找保險公司報銷，保險公司與新農(nóng)合一站式辦公，很方便。隨后，人保健康的員工向孟秀蘭介紹了大病保險的報銷政策。咨詢過后，孟秀蘭提著的心終于放下了。

同年8月，張清再次住院治療，花費(fèi)近7萬元，在新農(nóng)合基本段報銷后，人保健康賠付了4萬余元?！皥箐N比例較高，讓我有信心繼續(xù)為老伴看病，真得感謝大病保險政策”。

人保健康盤錦中心支公司負(fù)責(zé)人齊昌文表示，如果報銷手續(xù)齊全，10天內(nèi)就可以將報銷款打到患者銀行賬戶。

盡管孟秀蘭等人對大病保險具體政策了解不多，但是盤錦市農(nóng)村居民的大病保險工作在2010年就已經(jīng)啟動。

盤錦市副市長潘元松告訴《民生周刊》記者，在2010年，農(nóng)民雖然有了基本醫(yī)療保障，但是受到籌資水平的限制，報銷比例低、保障額度低，遠(yuǎn)不能解決因病致貧、返貧的問題?！霸谶@種情況下，盤錦市委市政府積極主動探索、思考，借鑒先進(jìn)模式，決定把建立大病保險制度作為改革的突破口。2010年出臺方案、2011年開始實(shí)施?！?/p>

中國保監(jiān)會遼寧監(jiān)管局人身保險監(jiān)管處處長遇天賦透露，盤錦市新農(nóng)合大病保險通過商業(yè)保險公司常態(tài)化對醫(yī)療行為監(jiān)控管理，定點(diǎn)醫(yī)院過度醫(yī)療、亂收費(fèi)等損害參保人民利益的行為得到了有效控制。

較早引入商業(yè)保險機(jī)制

通過采訪，《民生周刊》記者梳理出“盤錦做法”的核心內(nèi)容，就是較早引入商業(yè)保險機(jī)制建立新農(nóng)合大病保險制度，由市財政出資，在不增加農(nóng)民和縣區(qū)財政負(fù)擔(dān)的前提下，通過購買大病保險大幅度提高新農(nóng)合保障額度和補(bǔ)償水平，建立了“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、授權(quán)監(jiān)管、分段運(yùn)行、無縫對接”的模式。

據(jù)潘元松介紹，“從2011年開始盤錦市財政就為全體參合人員每人投入10元錢買大病保險，當(dāng)時大病保險最高賠付限額為7.8萬元”。2012年8月，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），從頂層設(shè)計上提供政策依據(jù)。盤錦市農(nóng)村居民大病保險制度策劃早于《意見》兩年，但是同《意見》對照，除大病保險的籌資渠道和保障額度上不封頂兩項(xiàng)要求之外，其他方面與《意見》的要求完全契合?！?013年起，盤錦大病保險調(diào)整到不設(shè)封頂線，并且每年通過調(diào)整政策提高保障水平?！?/p>

一位當(dāng)?shù)厝耸扛嬖V記者，“盤錦市農(nóng)民大病保險工作不僅在遼寧發(fā)揮了示范作用，也為六部委出臺《意見》提供了實(shí)踐參考依據(jù)?！?/p>

潘元松總結(jié)了新農(nóng)合大病保險制度取得的成效，包括受益人次逐年增多，有效解決了群眾因病致貧、返貧問題；調(diào)動農(nóng)民參合的積極性，也讓農(nóng)民敢看?。豢刂屏瞬缓侠磲t(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范化管理，減輕了基金風(fēng)險；政府主導(dǎo)與專業(yè)保險公司積極發(fā)揮作用相結(jié)合，政府職能與市場作用相得益彰，提高了監(jiān)管效能，降低了政府行政成本等。

潘元松告訴《民生周刊》記者，2016年，盤錦市對城鄉(xiāng)低保群眾中的特困人員實(shí)施不設(shè)封頂線、合規(guī)費(fèi)用按90%報銷的政策，且與民政醫(yī)療救助相銜接，充分體現(xiàn)了大病保險向大病重病傾斜、向特困群眾傾斜的原則，也是精準(zhǔn)扶貧的重要舉措?！氨P錦市大病保險實(shí)現(xiàn)了群眾受益、多方共贏的良好效應(yīng)?！?