伴有門靜脈高壓癥的早期肝癌病人肝切除與微波消融的療效比較

王鶴霖 戴朝六 趙陽 賈昌俊 蘇洋 卜獻(xiàn)民 徐鋒 彭松林 趙闖 趙亮

·論 著·(肝癌的綜合治療專題)

伴有門靜脈高壓癥的早期肝癌病人肝切除與微波消融的療效比較

王鶴霖 戴朝六 趙陽 賈昌俊 蘇洋 卜獻(xiàn)民 徐鋒 彭松林 趙闖 趙亮

目的 通過對病毒性肝炎相關(guān)的早期肝癌合并門靜脈高壓癥病人肝切除與微波消融的療效比較，探究肝切除的療效和安全性。方法 回顧性分析2012年1月至2016年7月收治的89例病毒性肝炎相關(guān)的巴塞羅那分期早期肝癌合并門靜脈高壓癥的病人，將病人分為肝切除組(41例)及微波消融組(48例)，并分析預(yù)后的影響因素、比較兩組的術(shù)后生存率。結(jié)果 肝切除組腫瘤直徑大于消融組，分別為(3.6±1.7) cm和(2.4±0.95) cm，P=0.01。而肝臟儲(chǔ)備功能肝切除組則優(yōu)于微波消融組(吲哚菁綠15 min滯留率>10%)，分別為19%和66.7%，P=0.01，經(jīng)由單因素和多因素分析，術(shù)前甲胎蛋白(AFP)>400 μg/L(P=0.019)及圍手術(shù)期輸血(P=0.001)是全部89例早期肝癌合并門靜脈高壓癥病人術(shù)后總生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，盡管兩組的術(shù)后總生存期相似(P=0.908)，但肝切除組在術(shù)后累積腫瘤無復(fù)發(fā)生存期上具有比微波消融組更好的預(yù)后(P=0.033)。結(jié)論 肝切除對具有良好肝臟儲(chǔ)備功能的巴塞羅那早期肝癌伴門靜脈高壓癥病人是一種安全、有效的治療選擇，而微波消融治療則適用于肝臟儲(chǔ)備功能較差的小肝癌病人。

肝細(xì)胞癌； 門靜脈高壓癥； 肝切除； 微波消融

肝癌作為一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在欠發(fā)達(dá)國家和發(fā)達(dá)國家中分別位列癌癥致死性疾病的第二位和第六位，在亞洲及非洲國家等肝癌高發(fā)地區(qū)，肝癌與病毒性肝炎關(guān)系密切，約20%～55%的肝癌病人同時(shí)合并有肝硬化和門靜脈高壓癥[1-3]。然而，歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)(European Association for the Study of the Liver, EASL)和美國肝病研究學(xué)會(huì)(American Association for the Study of Liver Diseases , AASLD)對肝切除在肝癌合并門靜脈高壓癥病人的治療中持謹(jǐn)慎態(tài)度，推薦將肝移植和肝癌消融作為首選治療方案[4-5]。一方面，鑒于肝臟器官供需嚴(yán)重失衡，肝移植難以惠及大多數(shù)早期肝癌病人；另一方面，近年來越來越多的研究結(jié)果表明，肝切除對早期肝癌合并門靜脈高壓癥病人同樣有值得肯定的安全性和療效[6-14]，因此，肝切除對于合并門靜脈高壓癥的早期肝癌病人究竟療效如何，成為了目前早期肝癌治療中的爭議熱點(diǎn)。

本研究通過回顧性分析早期肝癌合并門靜脈高壓癥病人資料，比較肝癌切除與微波消融治療在術(shù)后并發(fā)癥、總生存期及腫瘤無復(fù)發(fā)生存期等方面的差異，探究肝切除對早期肝癌合并門靜脈高壓癥病人的安全性及療效。

資料與方法

一、一般資料

本研究回顧性收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2012年1月至2016年7月期間，收治并接受根治性治療的早期肝癌合并門靜脈高壓癥病人89例，其中經(jīng)肝癌切除治療的病人41例(開腹肝切除30例，腹腔鏡下肝切除11例)，設(shè)為肝切除組；經(jīng)微波消融治療的病人48例(開腹微波消融11例，腹腔鏡微波消融29例，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝微波消融8例)，設(shè)為消融組。

二、定義

1.肝癌 依據(jù)衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)[15]為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.早期肝癌 依據(jù)巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)分期(2010)中早期肝癌(BCLC A期)的定義包括：一般健康狀態(tài)完全正常；肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；單個(gè)腫瘤或2～3個(gè)腫瘤且直徑均<3 cm[4，15]。

3.門靜脈高壓癥 門靜脈高壓癥的臨床診斷采用間接診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：①連續(xù)三次測定血小板計(jì)數(shù)<100×109/L和/或白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L；②脾大(超聲下脾肋間厚>4.5 cm或CT或MRI下脾臟最大徑>10 cm)；③超聲下門靜脈寬度大約14 mm或脾靜脈寬度大于10 mm；④經(jīng)由內(nèi)鏡或CT/MRI確定的食管靜脈曲張。以上4條標(biāo)準(zhǔn)符合兩條或以上者臨床診斷為門靜脈高壓癥[9,16-17]。

4.肝功能的Child-Pugh評分 依據(jù)Pugh等[18]改良的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。

5.外周血細(xì)胞減少分級 依據(jù)Lv等[19]提出的非酒精性肝硬化門靜脈高壓癥的外周血細(xì)胞減少分級標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

表1 外周血細(xì)胞減少分級評分

注：總分<2分為輕度；2～3分為中度；總分>3為重度

6.終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD) 依據(jù)Kamath等[20]提出的MELD評分改良公式，即：

R=3.8 ln[膽紅素(mg/dl)]+11.2 ln(INR)+9.6 ln [肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)。(膽紅素：1 mg/dl=17.1 μmol/L；肌酐：1 mg/dl=88.4 μmol/L)

7.術(shù)后并發(fā)癥分級 術(shù)后并發(fā)癥的診斷及分級依據(jù)Clavien等[21-22]提出的術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)。

三、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷為病毒性肝炎相關(guān)的原發(fā)性肝癌；②臨床診斷為門靜脈高壓癥；③術(shù)前影像學(xué)評估結(jié)合術(shù)中情況，診斷符合BCLC 早期肝癌(A期)標(biāo)準(zhǔn)；④病人術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；⑤病人行肝癌切除術(shù)或微波消融治療。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝轉(zhuǎn)移癌；②術(shù)前5年內(nèi)患有或合并其他臟器惡性腫瘤；③合并肝癌破裂出血；④合并重度肝腎功能不全、頑固性腹水、肝性腦病或術(shù)前Child-Pugh分級為C級；⑤合并其他重要臟器功能不全。

四、治療方案的選擇

治療方案的制定基于病人一般狀態(tài)、腫瘤大小及位置、術(shù)前肝功能Child-Pugh分級、肝功能儲(chǔ)備情況如吲哚菁綠15 min滯留率(ICG R15)等，在保留足夠剩余肝體積的前提下為病人制定可供選擇的治療方案。原則上，微波消融的適用于最大徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤；或2～3個(gè)腫瘤,且最大直徑≤3 cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人。術(shù)前ICG R15<14%可作為肝切除術(shù)后肝衰竭發(fā)生率較低的界限，而ICG R15>45%或術(shù)后剩余肝體積<50%的病人不應(yīng)行肝臟切除[14-15]。同時(shí)，對合并上消化道出血或門靜脈高壓癥狀較重病人，在病人可耐受的前提下可考慮同期行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、脾切除和(或)賁門周圍血管離斷術(shù)，減少術(shù)后因門靜脈高壓癥發(fā)生上消化道出血的可能。手術(shù)方案的選擇均征得病人及家屬同意，并簽署手術(shù)同意書。

五、隨訪

采用查詢復(fù)查資料及電話隨訪等方式，了解病人生存情況、術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況，89例病人中81例獲得確切隨訪，失訪8例。隨訪時(shí)間4～56個(gè)月，中位隨訪時(shí)間23個(gè)月。隨訪時(shí)間截止至觀察終點(diǎn)或2016年11月。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、臨床一般情況

肝切除組與消融組的臨床基本資料比較中可以看出，兩組在病灶直徑及術(shù)前ICG R15上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，即肝切除組腫瘤直徑較大，而消融組普遍肝臟儲(chǔ)備功能較差。其他觀察指標(biāo)，包括年齡、性別、肝炎病毒復(fù)制、血液生化指標(biāo)、病灶個(gè)數(shù)、術(shù)前外周血細(xì)胞減少評分、肝功能Child-Pugh評分、MELD評分等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人均無圍手術(shù)期死亡，兩組間術(shù)后出現(xiàn)Clavien-Dindo分級并發(fā)癥總?cè)藬?shù)(P=0.558)及Ⅲa級以上人數(shù)(P=0.057)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2、3)。

表2 肝切除組與消融組病人的臨床基本特點(diǎn)

注：*行術(shù)前ICG R15測定病人為51例(肝切除組21例，消融組30例)

表3 肝切除組與消融組病人術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級

二、總生存期和腫瘤無復(fù)發(fā)生存期的影響因素分析

在全部89例早期肝癌合并門靜脈高壓癥病人的總生存期分析中，術(shù)前甲胎蛋白(AFP)>400 μg/L(P=0.019)及圍手術(shù)期輸血(P=0.001)是影響術(shù)后累積生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。術(shù)前AFP>400 μg/L(P=0.023)，外周血評分>3分(P=0.013)及手術(shù)治療方案的選擇(P=0.037)是腫瘤無復(fù)發(fā)生存期預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表5)。

表4 全部89例肝癌合并門靜脈高壓病人術(shù)

表5 全部89例肝癌合并門靜脈高壓病人腫瘤

A.肝切除組與消融組具有相似的術(shù)后總生存期(P=0.908);B.肝切除組與消融組在腫瘤無復(fù)發(fā)生存期上差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033),肝切除組具有更好的腫瘤無復(fù)發(fā)生存期圖1 肝切除組與消融組術(shù)后總生存期(A)與腫瘤無復(fù)發(fā)生存期(B)

討 論

EASL和AASLD對早期肝癌病人行肝切除持謹(jǐn)慎態(tài)度，認(rèn)為肝癌合并門靜脈高壓癥病人肝切除術(shù)后可能出現(xiàn)更多的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡[4-5]。而這一系列結(jié)論主要基于巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)中一組29例的隊(duì)列研究，認(rèn)為以肝靜脈壓力梯度(HVPG)≥10 mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)的肝癌合并門靜脈高壓病人與對照組相比，具有更高的肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)(73.3%和0%，P<0.0002)[23]。由于HVPG測定的有創(chuàng)性，隨后陸續(xù)有研究采用門靜脈高壓的間接診斷標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)，臨床顯著的門靜脈高壓癥可能是肝切除預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16,24-25]。盡管肝移植對符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)下的肝硬化病人(無論是否伴有門靜脈高壓癥)療效確切[26]，但由于肝臟供體嚴(yán)重短缺的全球性難題，肝移植難以惠及大多數(shù)早期肝癌病人，消融似乎成為了早期肝癌合并門靜脈高壓癥病人治療的唯一選擇。

然而在我們的研究中，回顧性分析了89例早期肝癌合并門靜脈高壓癥病人，均為病毒性肝炎相關(guān)的肝癌病人，其中肝切除組41例，消融組48例。兩組術(shù)后并發(fā)癥總?cè)藬?shù)(P=0.558)及Ⅲ級以上并發(fā)癥人數(shù)(P=0.057)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對比分析兩組術(shù)后1年、2年及3年累積生存率分別為95%和94%、89%和83%及74%和80%，累積總生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.908，圖1A)。經(jīng)多因素分析，術(shù)前AFP>400 μg/L(P=0.019)和圍手術(shù)期輸血(P=0.001)是術(shù)后總生存期不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而術(shù)前AFP>400 μg/L(P=0.023)，外周血細(xì)胞減少評分>3分(P=0.013)及手術(shù)治療方案的選擇(P=0.037)則是腫瘤無復(fù)發(fā)生存期預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從生存曲線可以看出，肝切除相較于微波消融治療，具有更好的腫瘤無復(fù)發(fā)生存期。因而，對于肝癌合并門靜脈高壓癥的早期肝癌病人，只要肝臟儲(chǔ)備功能較好，提示手術(shù)切除可獲得與消融治療相似甚至更好的遠(yuǎn)期預(yù)后。

近年來國內(nèi)外一系列研究成果也得出了與我們相同或相似的觀點(diǎn)：Wang等[12]2011年的研究中，回顧性分析了605例BCLC 0期及A期肝癌病人，對比分析手術(shù)切除組與消融組，兩組間總生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0期P=0.073；A期P=0.088)，但在術(shù)后無病生存期上手術(shù)切除組明顯優(yōu)于消融組(0期，P=0.006；A期，P<0.001)；2015年，在Kao等[13]發(fā)表的一項(xiàng)基于1265例BCLC早期及極早期肝癌的隊(duì)列研究中，635例BCLC早期肝癌合并門靜脈高壓癥病人中，手術(shù)組的總生存期要明顯優(yōu)于消融組(P=0.006)和經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療術(shù)組(P<0.001)，手術(shù)方案的選擇(相較于手術(shù)切除，消融治療，P=0.012；TACE，P<0.001)是預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2016年Harada等[14]發(fā)表的一項(xiàng)121例BCLC 0期及A期隊(duì)列研究中，經(jīng)逆概率加權(quán)法處理后，肝切除組與消融組相比兩組在術(shù)后總生存期上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.485)，而手術(shù)組腫瘤無復(fù)發(fā)生存期明顯優(yōu)于消融組(P=0.00014)，消融組相比肝切除組具有更少的術(shù)后并發(fā)癥及更短的平均住院日。

臨床研究中，對早期肝癌伴門靜脈高壓癥病人肝切除的安全性和療效的觀點(diǎn)正在悄然改變。這一方面歸功于臨床中充分的術(shù)前評估和嚴(yán)格的病人篩選，肝功能Child-Pugh評分、MELD評分、ICG R15及肝臟三維重建下的殘肝體積測定等都成為了術(shù)前評估及治療方案制定的重要依據(jù)；另一面也從側(cè)面反映出了在肝癌合并門靜脈高壓癥治療上手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理的漸進(jìn)性發(fā)展，在早前的隊(duì)列研究中，圍手術(shù)期病死率甚至高達(dá)10%以上[7,27-29]，而在我們研究回顧的2012～2016年的病例中，圍手術(shù)期死亡率為0。隨著介入及重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在更為充分的多學(xué)科支持下，圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥及病死率較早期研究均呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢。相關(guān)研究也認(rèn)為，肝癌合并門靜脈高壓癥的病人術(shù)后并發(fā)癥主要因門靜脈高壓癥繼發(fā)的上消化道出血或繼發(fā)于嚴(yán)重肝硬化的肝功能失代償，而術(shù)后遠(yuǎn)期病死率主要與腫瘤進(jìn)展相關(guān)[6]，因而在謹(jǐn)慎的肝臟切除同時(shí)，緩解門靜脈壓力，改善肝功能，擴(kuò)大了手術(shù)切除的適應(yīng)證，可達(dá)到改善早期肝癌的遠(yuǎn)期預(yù)后之目的[30-31]。

需要強(qiáng)調(diào)的是，肯定早期肝癌的手術(shù)切除治療，并不意味著否定消融治療。就如本組資料所提示的，對于肝硬化較為嚴(yán)重、肝臟儲(chǔ)備功能較差、且腫瘤直徑較小(≤3 cm)，尤其是腫瘤位于某些特殊部位(如S8、S4a肝段)，或手術(shù)難度大、評估難以耐受手術(shù)切除的病人，可選擇微波消融治療，至于選擇超聲引導(dǎo)下，還是腹腔鏡下或開腹下消融則需與影像科醫(yī)生共同會(huì)診決定。從本組資料也可以看出小肝癌消融治療效果在總體生存率與肝切除組相似，甚至在術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和術(shù)后住院日上具有一定的優(yōu)勢。消融治療可列為小肝癌合并門靜脈高壓癥、肝臟儲(chǔ)備功能較差病人的治療首選。

我們的研究也存在相應(yīng)的局限性：①實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為回顧性研究，較隨機(jī)對照研究證據(jù)級別較低；②研究的樣本量相對較小，隨訪時(shí)間相對不足，仍需后續(xù)數(shù)據(jù)對結(jié)論的進(jìn)一步支持和驗(yàn)證；③實(shí)驗(yàn)結(jié)果為單中心研究結(jié)果，可能與其他中心結(jié)果不符，后續(xù)仍需要多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，我們的研究結(jié)果表明，對于病毒性肝炎相關(guān)的早期肝癌合并門靜脈高壓癥病人，肝切除與消融治療具有相似的術(shù)后總生存期，且有更好的腫瘤無復(fù)發(fā)生存期。肝切除對肝臟儲(chǔ)備功能良好的巴塞羅那早期肝癌合并門靜脈高壓癥病人是一種安全有效的治療選擇，微波消融治療則適用于肝臟儲(chǔ)備功能不良或位置特殊的小肝癌。

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Comparison of liver resection vs. microwave ablation for patients with hepatocellular carcinoma and portal hypertension in early stage

WangHelin,DaiChaoliu,ZhaoYang,JiaChangjun,SuYang,BuXianmin,XuFeng,PengSonglin,ZhaoChuang,ZhaoLiang.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China

DaiChaoliu,Email:daicl@sj-hospial.org

Objective This article aims to compare the outcomes between hepatic resection and microwave ablation for patients with hepatitis virus-related hepatocellular carcinoma (HCC) and portal hypertension in early stage, in order to evaluate the safety and efficacy of hepatic resection. Methods A series of 89 hepatitis virus-related HCC and portal hypertension in BCLC early stage from 2012 to 2016 were retrospectively analyzed. Patients were divided into 2 groups: hepatic resection group (n=41) and microwave ablation group (n=48). Then the predictive factors of prognosis were analyzed and the outcomes of survival rate were compared. Results As compared with the microwave ablation group, Patients in the liver resection group had bigger tumor sizes (3.6±1.7 cmvs. 2.4±0.95 cm,P=0.01) and better liver reserve function (ICG R15>10%: 19%vs. 66.7%,P=0.01) than in the microvave ablation group. Univariate and multivariate analysis revealed that the AFP level >400 μg/L (P=0.019) and perioperative blood transfusion (P=0.001) were predictive factors of overall survival in the entire study population of 89 patients with HCC and portal hypertension in BCLC early stage. Although the overall survival of hepatic resection group and microwave ablation group was comparable (P=0.908), the hepatic resection group had better outcomes of the recurrence-free survival (P=0.033). Conclusions Under the premise of good liver reserve function, the hepatic resection is a safe and effective option for patients with HCC and portal hypertension in BCLC early stage. And microwave ablation is applicable for the patients with small HCC and poor liver reserve function.

Hepatocellular carcinoma; Portal hypertension; Hepatic resection; Microwave ablation

遼寧省自然科學(xué)基金(2013021072)；沈陽市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃(F10-205-1-56)

110004 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院肝膽脾外科

戴朝六，Email：daicl@sj-hospial.org

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.008

2017-03-13)