低位直腸癌完全經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)10例

鄭云彭 許丁偉 孫敏 滕毅山 許寧

·論 著·(臨床實(shí)踐)

低位直腸癌完全經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)10例

鄭云彭 許丁偉 孫敏 滕毅山 許寧

目的 探討完全經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌的可行性與安全性以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)分享。方法 回顧收集2015年1月至2016年2月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行完全經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)10例病人術(shù)前術(shù)后臨床資料。結(jié)果 10例病人中女性7例，男性3例，年齡(54.8±7.4)歲，10例病人手術(shù)順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡輔助。手術(shù)時(shí)間為(224.00±34.46) min，術(shù)中出血為(101.00±34.43) ml，術(shù)后通氣時(shí)間為(1.60±0.70) d，術(shù)后拔除引流管時(shí)間為(3.40±0.52) d，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為(2.20±0.42) d，術(shù)后住院時(shí)間為(9.70±1.77) d，術(shù)后均無切口感染、腹腔出血、腸梗阻、肺部感染。結(jié)論 完全經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)具有療效好、創(chuàng)傷小、生活質(zhì)量高，對(duì)于合適的病人能取到良好的效果。但目前病例數(shù)較少，缺乏相關(guān)對(duì)比分析，仍在探索中。

直腸癌；腫瘤；全直腸系膜切除術(shù)

直腸癌是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤之一，隨著新輔助化療觀念的提出，直腸癌的預(yù)后得到了很大的改善。但是手術(shù)仍然是目前治療的首選。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及自然腔道手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)理念的提出。完全經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，taTME),成為大家關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。自2015年1月以來，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腹部微創(chuàng)外科嘗試完成10例病人，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

10例病人中女性7例，男性3例，年齡(54.8±7.4)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(26.56±3.46) kg/m2。臨床TNM分期Ⅰ期2例、Ⅱ期7例、Ⅲ期1；術(shù)后病檢結(jié)果：均為腺癌。(表1)

表1 10例病人一般資料

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均做腸鏡并活檢確診為直腸癌。術(shù)前心肺等檢查均無手術(shù)禁忌，術(shù)前均行CT或MRI進(jìn)行腫瘤分期，術(shù)前3 d流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d無渣飲食，術(shù)前1 d口服聚乙二醇電解質(zhì)散、甲硝唑、鏈霉素，術(shù)前晚、術(shù)前當(dāng)日早晨清潔灌腸。

2.手術(shù)方法 全麻氣管插管，病人取截石位。常規(guī)消毒會(huì)陰區(qū)，鋪無菌巾。充分?jǐn)U肛，消毒直腸腔，用自制拉鉤將肛門口懸吊牽拉開，經(jīng)半圓肛窺，直視下距腫瘤1 cm和2 cm分別做兩個(gè)荷包，封閉直腸腸腔，用于腫瘤隔離，見圖1。超聲刀自荷包縫線遠(yuǎn)端0.5 cm環(huán)形切開直腸壁全層，認(rèn)真止血后置入單孔穿刺器，充入CO2壓力12 mmHg，見圖2。使用腔鏡器械，自直腸后壁進(jìn)入骶前筋膜淺面，切除直腸遠(yuǎn)端全部系膜，切開骶骨直腸韌帶，見圖3。在臟壁層筋膜之間向上游離，游離約2～3 cm后，經(jīng)肛門右側(cè)皮膚處做一穿刺孔至骶前間隙手術(shù)區(qū)，插入腹腔鏡吸引器輔助，繼續(xù)向兩側(cè)漸進(jìn)游離后切斷兩側(cè)直腸側(cè)韌帶，注意避免損傷髂血管及輸尿管。前壁沿Denonvilliers筋膜淺面向上分離，注意避免損傷陰道或前列腺。經(jīng)前方進(jìn)入腹腔，進(jìn)入腹腔后改變病人頭低腳高體位，繼續(xù)沿后方向前游離，直到看見腸系膜下動(dòng)脈，Hem-o-lok結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈。繼續(xù)向前充分游離部分乙狀結(jié)腸系膜。將游離的腸管經(jīng)肛門拖出，見圖4。在距離腫瘤5 cm處荷包鉗鉗夾并切斷腸管，穿入荷包線做荷包，置入吻合器頭打緊荷包，直腸遠(yuǎn)端斷端處荷包縫合。在手術(shù)中使用腹腔鏡吸引器的通道替換為引流管，放置在骶前間隙，見圖5。吻合器自肛門與釘座對(duì)接，收緊遠(yuǎn)端直腸荷包縫線，旋緊吻合器行乙狀結(jié)腸-直腸吻合器吻合，見圖6。吻合完畢后使用半圓肛窺直視下觀察吻合口是否出血，并且局部使用可吸收線加固、止血，術(shù)畢留置肛門減壓管。

結(jié) 果

10例病人手術(shù)順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡輔助。手術(shù)時(shí)間為(224.00±34.46) min，術(shù)中出血為(101±34.43) ml，全部病人術(shù)后通氣開始飲水，逐漸流質(zhì)飲食。術(shù)后通氣時(shí)間為(1.60±0.70) d，術(shù)后拔除引流管時(shí)間為(3.40±0.52) d，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為(2.20±0.42) d，術(shù)后住院時(shí)間為(9.70±1.77) d，術(shù)后病人病理報(bào)告均為腺癌，術(shù)后均無切口感染、腹腔出血、腸梗阻、肺部感染。其中1例病人腫瘤較大未能從肛門取出，自下腹開5 cm切口取出。3例病人于術(shù)后第6天出現(xiàn)腹瀉癥狀，便中偶帶鮮血，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)(表2)。

圖1 擴(kuò)肛后用圓形拉鉤將肛門拉開 圖2 置入單孔穿刺器 圖3 用超聲刀切開直腸后壁進(jìn)入直腸后方間隙,在無血管區(qū)域向近端和兩側(cè)游離 圖4 將游離腸管經(jīng)肛門拖出 圖5 引流管放置在骶前間隙 圖6 進(jìn)行腸管端端吻合后吻合口

表2 10例病人術(shù)中和術(shù)后情況

討 論

直腸癌現(xiàn)今主要為手術(shù)治療，從傳統(tǒng)的開腹手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)多中心研究結(jié)果表明，結(jié)直腸癌的腹腔鏡治療不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而且能達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的根治效果，近幾年已經(jīng)逐漸成為結(jié)直腸癌的主要治療方式[1]。

1739年，法國(guó)Faget首次報(bào)道了經(jīng)會(huì)陰切除直腸癌[2]。外科治療直腸癌至今不足300年，其中Miles、Dixon兩位先后提出經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))和經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)(Dixon手術(shù))兩大直腸癌治療的經(jīng)典手術(shù)[3]。但隨后大部分報(bào)道都是針對(duì)術(shù)后化療方案的研究，直到1982年Heald等[4]提出了全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision ,TEM)，此術(shù)式無論在手術(shù)根治還是復(fù)發(fā)方面都取得了良好的效果。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，于1991年Jacobs等[5]報(bào)道了首例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)在直腸癌中的運(yùn)用很快得到了開展。NOTES觀念[6]的提出更將微創(chuàng)技術(shù)提升到極致。2013年中國(guó)Zhang等[7]與法國(guó)Leroy等[8]完成完全經(jīng)肛門TME手術(shù)，將NOTES技術(shù)運(yùn)用到直腸癌手術(shù)中，前期國(guó)內(nèi)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院報(bào)道5例[9]，2015年我科也學(xué)習(xí)引進(jìn)了此新技術(shù)。

經(jīng)到中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)和我們?cè)谛g(shù)中的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，在學(xué)習(xí)中選擇病人尤為重要，筆者根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及查閱資料認(rèn)為完成taTME手術(shù)病人應(yīng)有下列條件，①病人既往無下腹部手術(shù)病史；②根據(jù)術(shù)前CT或MRI術(shù)前分期應(yīng)該在T3之下；③腫瘤直徑初步估計(jì)應(yīng)該在4 cm以下；因?yàn)槲覀冇?例病人因腫瘤較大，在術(shù)中剛開始分離時(shí)視野不好造成操作困難，而且還可能過度擠壓腸管而損傷長(zhǎng)臂，同時(shí)術(shù)后因腫瘤較大無法從肛門取出而再次取下腹部切口取出。

雖然此術(shù)式具有經(jīng)自然腔道、創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但是此術(shù)式為“由下往上”操作，與常規(guī)手術(shù)“由上往下”完全相反，在解剖及操作上給術(shù)者在觀念的改變及操作的手法上都有很大的困難[10]，本次報(bào)道中有1例病人未納入，因?yàn)樵摬∪溯斈蚬芙馄首儺?，在操作過程中不慎損傷輸尿管轉(zhuǎn)為腹腔鏡聯(lián)合完成直腸腫瘤切除和輸尿管修補(bǔ)術(shù)，因此筆者認(rèn)為在術(shù)前CT、MRI等檢查評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)了解輸尿管情況，必要時(shí)請(qǐng)泌尿科術(shù)前給予病人留置雙側(cè)輸尿管支架，以方便在術(shù)中判斷輸尿管的走行。

筆者總結(jié)taTME的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①能夠精確的確定遠(yuǎn)端的切緣；②標(biāo)本的取出經(jīng)自然腔道，達(dá)到美觀的效果，且避免了切口感染、切口腫瘤種植、切口疝；③能夠解決病人盆腔狹窄導(dǎo)致的經(jīng)腹手術(shù)的操作困難，在直腸的前方和后方游離有明顯的優(yōu)勢(shì)，特別是在切除直腸腫瘤遠(yuǎn)端時(shí)因盆腔狹窄至吻合器反復(fù)多次運(yùn)用導(dǎo)致的術(shù)后吻合口并發(fā)癥；④腸腸吻合時(shí)在直視下操作，同樣也達(dá)到了預(yù)防吻合口出血和漏的情況。然而此術(shù)式畢竟新開展有諸多問題需要克服，因?yàn)闆]有專門的手術(shù)器械，我們采用我們以前經(jīng)肛門直腸腫瘤切除術(shù)的單孔腹腔鏡及氣腹機(jī)，導(dǎo)致術(shù)中反復(fù)擦鏡頭，術(shù)中氣腹壓力不夠等情況延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。此術(shù)式不能進(jìn)行預(yù)防性造口，雖然本次報(bào)道的病例未出現(xiàn)吻合口瘺情況，但這樣也大大增加了術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。還有此術(shù)式解剖操作與傳統(tǒng)操作相反，大大增加了手術(shù)難度，需要的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。而且操作空間狹小一旦出現(xiàn)出血很難止血。

直腸癌的治療在不斷的改進(jìn)發(fā)展中，不管從手術(shù)治療到多學(xué)科綜合治療，還是從開腹手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)以及現(xiàn)在探索中的taTME。最終的目的都是把直腸癌的治療往療效好、創(chuàng)傷小、生活質(zhì)量高的方向推進(jìn)。目前taTME處于探索階段，因手術(shù)病例數(shù)較少、手術(shù)隨訪時(shí)間少，其手術(shù)適應(yīng)證、療效和安全性仍有待進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)的肯定。但是不管從理論上還是目前我們手術(shù)及相關(guān)報(bào)道來看，taTME有著較大的改善、探索空間。相信隨著器械操作平臺(tái)的改進(jìn)及術(shù)者技術(shù)的提高，taTME未來可能為結(jié)直腸癌的治療推向新的高度。

1 Kearney DE,Coffey JC.A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer.N Engl J Med,2015,372:1324-1332.DOI:10.1056/NEJMc1505367# SA1

2 Corman ML.Contributions of eighteenth and nineteenth century French medicine to colon and rectal surgery.Dis Colon Rectum,2000,43:S1-S29.

3 Miles WE.A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon (1908).CA Cancer J Clin,1971,21:361-364. DOI:10.3322/canjclin.21.6.361.

4 Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence?.Br J Surg, 1982,69:613-616. DOI:10.1002/bjs.1800691019.

5 Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy).Surg Laparosc Endosc, 1991,1:144-150.

6 Wilk PJ.Method for use in intra-abdominal surgery. US Patent,1994,5:297-536.

7 Zhang H,Zhang YS,Jin XW,et al.Transanal single-port laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer.Tech Coloproctol,2013,17:117-123.

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10鄭民華.高質(zhì)量的開展直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù).中華胃腸外科雜志,2015,18:417-418.

Transanal total mesorectal excision surgery: 10 cases reports

ZhengYunpeng,XuDingwei,SunMin,TengYishan,XuNing.

DepartmentofGeneralSurgery,MilePeople'sHospital,Honghe652399,China

XUNing,Email: 1949478@qq.com

Objective To explore the feasibility and safety of transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer and share surgical experience. Methods The clinical data of 10 patients with rectal cancer undergoing taTME at the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University between January 2015 to February 2016 were analyzed retrospectively. Results Among 10 patients with rectal cancer, there were 7 females and 3 males with average age of (54.8±7.4) years old. All 10 patients were successfully given surgical operation, and there was no conversion to open surgery or laparoscope-assisted surgery. The average operative time was (224.00±34.46) min, average blood loss was (101.00±34.43) mL, the first flatus was at (1.60±0.70) day, drainage tubes were removed after (3.40±0.52) days, postoperative ambulation was at (2.20±0.42) day, and postoperative hospital stay was (9.70±1.77) days. No postoperative wound infection, abdominal bleeding, intestinal blockage, and lung infection occurred. Conclusions The taTME can obtain better effectiveness, less trauma and higher quality of life for rectal cancer.

Rectal neoplasms； Transanal total mesorectal excision

652399 云南彌勒，彌勒縣人民醫(yī)院普外科(鄭云彭)；昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科三病區(qū)(許丁偉、孫敏、滕毅山、許寧)

許寧，Email：1949478@qq.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.016

2016-09-11)