熱敏灸配合穴位透刺治療卒中后足內(nèi)翻療效觀察

彭天忠,劉華,胡穗發(fā),龔惠華,周成,謝桂,廖小香,熊佳,張寧

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熱敏灸配合穴位透刺治療卒中后足內(nèi)翻療效觀察

彭天忠,劉華,胡穗發(fā),龔惠華,周成,謝桂,廖小香,熊佳,張寧

(南昌市洪都中醫(yī)院,南昌 330008)

目的 觀察熱敏灸配合穴位透刺治療卒中后足內(nèi)翻的臨床療效。方法 將80例卒中后足內(nèi)翻患者,隨機分為熱敏灸配合穴位透刺治療組和康復治療對照組,每組40例。在常規(guī)治療的基礎上,治療組予以熱敏灸配合透刺治療,對照組予以康復治療。兩組均采用Holden步行能力分級、Fugl-Meyer下肢運動功能評分、Tinetti步態(tài)分析量表評分進行評價,并比較療效差異。結果 治療組總有效率為90.0%,對照組總有效率為77.5%,兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05);兩組治療后Holden步行能力分級比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05);兩組治療前后Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),兩組治療后Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05);兩組治療前后Tinetti步態(tài)分析量表評分比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),兩組治療后Tinetti步態(tài)分析量表評分比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。結論 熱敏灸配合透刺治療卒中后足內(nèi)翻療效明顯,能提高治療有效率,改善患者下肢運動功能。

針灸療法;艾條灸;熱敏灸;針刺;康復訓練;卒中;足內(nèi)翻;中風后遺癥

在我國腦卒中的幸存患者中近75%患者遺留以偏癱為主的功能障礙[1],其中足內(nèi)翻是腦卒中后偏癱患者最常見的并發(fā)癥之一,嚴重影響著患者的生活質(zhì)量和功能恢復[2-3],容易造成康復訓練過程中的關節(jié)損傷[4-5]。因此,如何有效糾正足內(nèi)翻,改善患者步態(tài),是腦卒中后偏癱患者康復治療過程中亟待解決的問題。近年來,我院采取熱敏灸配合穴位透刺治療腦卒中后足內(nèi)翻,并與單純康復訓練相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年6月至2016年7月就診于南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)科被確診為腦卒中后足內(nèi)翻住院患者80例。按照診療先后順序,采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組40例,其中男23例,女17例;年齡43～85歲,平均年齡(67±9)歲;病程最短9 d,最長6個月,平均病程(12.24±3.01)星期;缺血性腦卒中26例,出血腦卒中14例。對照組40例,其中男25例,女15例;年齡42～84歲,平均年齡(67±8)歲;病程最短10 d,最長6個月,平均病程(12.84±2.93)星期;缺血性腦卒中29例,出血性腦卒中11例。兩組性別、年齡和病程比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定。主癥為神志昏蒙,偏癱,偏身感覺障礙,口舌歪斜,言語謇澀或不語;次癥為頭痛,眩暈,瞳神變化,飲水嗆咳,目偏不瞬,共濟運動失調(diào);一般發(fā)病急,發(fā)病前有各種誘發(fā)因素,常伴有先兆癥狀;發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個以上主癥,或1個主癥2個次癥,結合起病方式、誘因、先兆癥狀、年齡、影像學檢查等即可確診中風。

半身不遂患肢有足內(nèi)翻。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準

參照中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管病診斷要點》[7](試行)。患者患側(cè)足趾向下屈曲,足內(nèi)翻,查體時患足背伸、外旋、外展、聯(lián)屈活動受限。

1.3 納入標準

①符合上述中醫(yī)中風病及西醫(yī)腦卒中診斷標準;②年齡40～85歲;③病程在6個月內(nèi)(即急性期或恢復期);④患側(cè)下肢肌力達2級以上(含2級),下肢Brunnstrom分期Ⅱ期以上(含Ⅱ期),Holden步行能力分級1級以上(含1級);⑤接受治療前1星期未接受其他肌松劑等治療項目者;⑥知情同意,意識清楚,自愿加入本試驗者。

1.4 排除標準

①短暫性腦缺血發(fā)作,可逆性神經(jīng)功能缺損而出現(xiàn)的足內(nèi)翻患者;②腦部腫瘤、腦部外傷、顱內(nèi)寄生蟲病、顱腦術后的患者及腦血管病合并房顫者;③腦卒中合并先天性馬蹄內(nèi)翻足,或曾患脊髓灰質(zhì)炎,周圍神經(jīng)麻痹,腓骨肌型肌營養(yǎng)不良及足外傷等其他原因造成的足內(nèi)翻者;④已經(jīng)接受矯形手術,佩戴矯形器具或使用肉毒素等對足內(nèi)翻有積極治療作用的治療方案,影響療效判定者;⑤合并有肝、腎、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病或精神病患者;⑥再次腦卒中患者,血壓過高者(180/120 mmHg)暫不宜,待服用降壓藥后降至170/110 mmHg以下者可納入。

2 治療方法

2.1 基礎治療

兩組患者均根據(jù)2007年版《中國腦血管疾病防治指南》[8]給予腦血管疾病的常規(guī)處理,根據(jù)患者個體病情分別進行抗血小板聚集、抗凝、防治腦水腫、清除自由基、拮抗離子、管理血壓、調(diào)整血脂、控制血糖及并發(fā)癥的防治。在此基礎上,兩組患者分別按研究方案給予不同的治療措施。

2.2 治療組

2.2.1 穴位透刺治療

陰陵泉透刺陽陵泉、丘墟透刺照海、三陰交透刺懸鐘。

患者取仰臥位,75%乙醇棉球常規(guī)消毒皮膚后采用0.30 mm×40 mm一次性不銹鋼針灸針進針。由陽陵泉直刺進針,透向陰陵泉方向,進針0.8～1.0寸,以局部酸脹感和有觸電感向足部放射為度;三陰交直刺進針,透刺懸鐘,進針0.5～0.8寸,以輕度小幅度提插捻轉(zhuǎn)為主,小腿酸脹為度;丘墟以45°角沿外踝間隙向照海穴透刺,針透過關節(jié)間隙至針尖在照海穴皮下蠕動為度。留針30 min,每10 min行手法一次(陰陵泉透刺陽陵泉、三陰交透刺懸鐘行提插捻轉(zhuǎn)手法,丘墟透刺照海行提插手法),以患者局部酸麻脹重為度。

2.2.2 熱敏灸治療

在患者透刺治療得氣后,進行熱敏灸治療。選擇純艾條作為治療的灸材。保持診室安靜,可適當運用輕柔的音樂,適溫,消除患者恐懼、緊張心態(tài),放松肌肉,均勻呼吸,思想集中,選擇舒適體位,充分暴露患肢,用點燃的艾條在患肢陰陽蹺脈區(qū)域,距離皮膚3 cm左右施行溫和灸,當患者感受到艾灸發(fā)生透熱(艾熱從施灸部位皮膚表面直接向深部組織穿透)、擴熱(以施灸點為中心向周圍擴散)、傳熱(灸熱從施灸點開始循某一方向傳導)和非熱覺中的一種或一種以上感覺時,即為發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象,該探察穴點為熱敏化腧穴。重復上述步驟,直至所有的熱敏化腧穴被探查出。在上述熱敏化強度最強的穴位實施艾條溫和懸灸,每次艾灸時間以熱敏灸感消失為度(上限60 min,下限30 min)。

2.3 對照組

在足內(nèi)翻早期,均要注意良肢位的擺放和關節(jié)的被動活動?？刹捎米阒杭磅钻P節(jié)背屈外翻法?；颊呷⊙雠P位,雙下肢自然伸直,在運動開始前,要抑制拮抗肌的高張力,治療師需握住患足向下用力(壓在床上),然后通過它從內(nèi)收到外展活動放松小腿后側(cè)肌群。然后治療師用虎口下壓踝關節(jié),另一只手將患側(cè)足趾充分背屈,到位后可停頓5～8 s。治療師雙手分別握住患肢足跟部和足底前部,緩慢足背屈外翻,到位后停頓5～8 s,后緩緩復原。重復操作15～20次。

在足內(nèi)翻中后期,膝屈曲運動,背屈誘發(fā)訓練?；颊呷⊙雠P位或坐位,治療師在患側(cè)膝關節(jié)上方施加壓力,使髖關節(jié)屈肌與脛骨前肌等長收縮,隨著肌力的增加,阻力亦增大。其目的是誘發(fā)踝關節(jié)的背屈運動。當踝關節(jié)背屈動作出現(xiàn)后可逐漸減小髖關節(jié)屈曲角度,漸達髖膝伸展位時,踝背屈的分離運動,防止誘發(fā)或強化聯(lián)合反應及痙攣。還可采用牽拉足跟踝關節(jié)背屈外翻法?；颊呷⊙雠P位,醫(yī)者一手握其患肢足跟向下緩慢牽拉,另一手握住足底前部做緩慢足背屈外翻,到位后停頓5～8 s,然后緩緩復原。重復操作15～20次。若屈內(nèi)翻肌群痙攣明顯,可先采用按摩手法緩解其痙攣,然后再行被動康復手法。

兩組均每日治療1次,每星期連續(xù)治療6 d后休息1 d,連續(xù)治療2星期為1個療程。熱敏灸、針刺及康復治療操作人員均經(jīng)統(tǒng)一嚴格培訓。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Holden步行能力分級[9]

參照相關文獻于治療前后進行Holden步行能力分級,共分6個級別。

3.1.2 Fugl-Meyer下肢運動功能評分[10]

參照相關文獻于治療前后進行Fugl-Meyer下肢運動功能評分,將所有項目分數(shù)相加即為該評分。

3.1.3 Tinetti步態(tài)分析量表評分[11]

參照相關文獻于治療前后進行Tinetti步態(tài)分析量表評分,將所有項目分數(shù)相加即為該評分,最高分為12分。

3.2 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]制定。

痊愈:足內(nèi)翻體征完全消失。

顯效:足內(nèi)翻基本消失,不影響正常工作活動,但與正常人有別。

有效:足內(nèi)翻程度減輕(足底與下肢夾角增加15°以上),行走較前平穩(wěn),但活動時有影響。

無效:足內(nèi)翻情況無明顯變化者。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料組內(nèi)比較,差值滿足正態(tài)性時,用配對檢驗;不滿足正態(tài)性時,用配對秩和檢驗。組間比較,滿足正態(tài)性、方差齊性用檢驗,方差不齊用'檢驗;不滿足正態(tài)性,用成組比較的秩和檢驗。計數(shù)資料用卡方檢驗,等級資料用分析。以＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可知,治療組總有效率為90.0%,對照組總有效率為77.5%。兩組總體療效比較,治療組優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組Holden步行能力分級情況比較

由表2可知,兩組患者治療前Holden步行能力分級基本接近,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。兩組治療后患者的Holden步行能力分級均明顯提高,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。治療后兩組間進行比較,Holden步行能力分級改善情況基本接近,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。說明熱敏灸配合穴位透刺、康復訓練均可改善Holden步行能力分級。

表2 兩組治療前后Holden步行能力分級情況比較 (例)

3.4.3 兩組Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較

由表3可知,兩組患者治療前Fugl-Meyer下肢運動功能評分基本接近,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。治療后兩組患者Fugl-Meyer下肢運動功能評分均明顯提高,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。治療后兩組間進行比較,治療組Fugl-Meyer下肢運動功能改善情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。說明熱敏灸配合穴位透刺、康復訓練均可改善Fugl-Meyer下肢運動功能,但熱敏灸配合穴位透刺優(yōu)于康復訓練。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 治療組4018.64±4.5329.68±5.411)2) 對照組4018.59±4.6223.59±5.761)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組Tinetti步態(tài)分析量表評分比較

由表4可知,兩組患者治療前Tinetti步態(tài)分析量表評分基本接近,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。治療后兩組患者的Tinetti步態(tài)分析量表評分均明顯提高,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。治療后兩組間進行比較,治療組Tinetti步態(tài)改善情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。說明熱敏灸配合穴位透刺、康復訓練均可改善Tinetti步態(tài),但熱敏灸配合穴位透刺優(yōu)于康復訓練。

表4 兩組治療前后Tinetti步態(tài)分析量表評分比較(±s,分)

表4 兩組治療前后Tinetti步態(tài)分析量表評分比較(±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 治療組402.31±1.589.64±1.351)2) 對照組402.28±1.636.65±1.461)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

腦卒中后足內(nèi)翻是由于踝關節(jié)周圍肌肉牽張反射控制紊亂所致,表現(xiàn)為足內(nèi)翻并下垂,足背屈、外翻不能或減弱,足趾屈曲并內(nèi)收,隨意運動能力很差,是影響患者步行功能及生活質(zhì)量的主要原因之一[13-15]?？祻椭委熓悄壳爸委熌X卒中后足內(nèi)翻最常見的治療方法[16-17],主要包括抗痙攣模式訓練、四肢關節(jié)尤其是踝關節(jié)活動度的保持以及痙攣肌肉的靜態(tài)牽伸,離床期的輪椅乘坐訓練、坐位訓練及步行期的足背屈訓練[18],而康復訓練療程長,療效具有不確定性。

中醫(yī)學沒有腦卒中后足內(nèi)翻病名,歸屬于“中風病”范疇。中醫(yī)學認為,足內(nèi)翻系中風之后,天真散亂,精氣神失其命,竅閉神匿,神不導氣,蹺脈失司,陽筋緩陰筋急而致足內(nèi)翻[19-22]。《難經(jīng)·二十九難》:“陰蹺為病,陽緩而陰急;陽蹺為病,陰緩而陽急。”《脈經(jīng)·卷十》:“陰蹺脈急,當以內(nèi)踝以上急,外踝以上緩。”陰蹺為病,足踝外側(cè)陽蹺脈縱緩,而足踝內(nèi)側(cè)陰蹺脈拘急造成了足內(nèi)翻的形成。《素問·生氣通天論》:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。”吳崑注:“故而陽氣開合失宜,為寒所襲,則不能柔養(yǎng)乎筋,而筋拘急,形容僂俯矣。此陽氣所傷,不能柔筋之驗?！敝酗L后足內(nèi)翻,乃陽氣開合失宜,經(jīng)氣閉而不達,筋失濡養(yǎng),陽緩而陰急,而出現(xiàn)筋急痙攣,故溫通蹺脈,可緩解下肢痙攣狀態(tài)[23]。透刺治療,一針兩穴相透[24-26],陰陽蹺脈經(jīng)氣相通,氣血流暢,陰陽并治[27-29]。針刺穴位時宜強刺激陽經(jīng)穴位,輕刺激陰經(jīng)穴位,即補陰瀉陽,通過從陽經(jīng)透向陰經(jīng),更好緩解下肢痙攣。熱敏灸配合透刺治療,針灸相配,相得益彰,具有雙重治療作用,調(diào)理氣血,疏通經(jīng)絡,溝通表里兩經(jīng)之經(jīng)氣,達陰陽平衡。

本研究顯示,通過Holden步行能力、Fugl-Meyer下肢運動功能和Tinetti步態(tài)分析評分比較,熱敏灸 配合透刺治療能有效改善腦卒中后足內(nèi)翻患者的癥狀,抑制下肢痙攣,改善患者運動功能;同時在臨床治療過程中及治療后,患者經(jīng)濟負擔減輕,易于接受,療程短,療效較好,具有很好的社會效益和經(jīng)濟效益。

[1] 楊期東.神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002: 118.

[2] 艾坤,常小榮,張泓,等.透刺配合康復訓練治療中風后足內(nèi)翻[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2011,9(2): 60-61.

[3] 郭亦鵬,茍娟平.對刺電針療法對中風恢復期足內(nèi)翻的療效觀察[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2014,(3):61-63.

[4] Urban PP, Wolf T, Uebele M,. Occurence and clinical predictors of spasticity after ischemic stroke[J]., 2010,41(9):2016-2020.

[5] 劉學文,陳書江,楊麗,等.關節(jié)活動度維持及步行訓練對腦卒中偏癱患者肌力的影響[J].中國臨床康復,2003,7(5):802.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:99.

[7] 中華神經(jīng)科學會全國第四屆血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志, 1996,29(6):379-383.

[8] 饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1-12.

[9] Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR,. Clinical gait assessment in the neurologically impaired. Reliability and meaningfulness[J]., 1984,64 (1):35-40.

[10] Fugl-Meyer AR, J??sk? L, Leyman I,. The post- stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance[J]., 1975,7 (1):13-31.

[11] Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients[J], 1986,34(2):119-126.

[12] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994:102.

[13] 門會娟,潘永清.針刺足少陽結合陰蹺脈穴治療中風后足內(nèi)翻療效觀察[J].上海針灸雜志,2016,35(12): 1426-1428.

[14] 李天偉.中風后足內(nèi)翻的原因分析和康復策略[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,(22):129-130.

[15] 楊丹,姜美玉,楊孝芳,等.針刺蹺脈穴配合康復治療中風后足內(nèi)翻療效觀察[J].上海針灸雜志,2014,33(4):299-302.

[16] 乇茂斌.腦卒中的康復醫(yī)療[M].北京:中國科學技術出版社,2006:213.

[17] 張通.腦卒中的功能障礙與康復[M].北京:科學技術文獻出版社,2007:563.

[18] 師元明,崔愛國,楊小平.偏癱病人足內(nèi)翻及足下垂的預防[J].現(xiàn)代康復,2000,4(4):590.

[19] 張紅林,周宏,李洪娟,等.陰蹺脈病候的醫(yī)案討論[J].北京中醫(yī)藥大學學報(中醫(yī)臨床版),2003,10(2):46- 47.

[20] 姜美玉,楊丹.針刺蹺脈穴配合康復治療中風后足內(nèi)翻的療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011,30(6):34-35.

[21] 孫存海,于濤.從“陰蹺為病,陽緩而陰急”闡述足內(nèi)翻的病因病機及治療[J].光明中醫(yī),2012,27(5): 989,1011.

[22] 胡曉英,周國平,張昕.“治未病”思想對防治中風后足內(nèi)翻的指導意義[J].湖南中醫(yī)雜志,2015, (3):139-141.

[23] 杜琳,劉娜,廖賀,等.溫通陰蹺法治療中風足內(nèi)翻療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(4):1189-1191.

[24] 周雅然.透刺配合運動療法治療腦卒中后足內(nèi)翻療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(5):324-326.

[25] 馮寶領,鄭健剛.透刺配合運動療法治療中風后足內(nèi)翻42例療效觀察[J].山西中醫(yī),2012,28(1):32-33.

[26] 王文熠,倪麗偉,李景軒.不同透刺法治療中風后足內(nèi)翻臨床觀察[J].上海針灸雜志,2015,34(6):521-523.

[27] 許建軍.針刺丘墟透照海治療中風后足內(nèi)翻48例體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009,28(12):27-28.

[28] 江雪,葉玉琴,許平.透刺配合康復療法治療腦卒中后足內(nèi)翻臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結合雜志,2015,10(10):1391-1393.

[29] 陳偉,王井妹,肖燕平.運動療法結合“丘墟透照?！贝谭ㄖ委熎c后足內(nèi)翻的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2013,(7):39-40.

Therapeutic Observation of Heat-sensitive Moxibustion plus Point-toward-point Needling for Poststroke Strephenopodia

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,330008,

Objective To observe the clinical efficacy of heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling in treating poststroke strephenopodia. Method Eighty patients with poststroke strephenopodia were randomized into a treatment group intervened by heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling and a control group intervened by rehabilitation, 40 cases in each group. In addition to the basic treatment, the treatment group was given heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling, and the control group was given rehabilitation treatment. Holden’s Functional Ambulation Classification (FAC), Fugl-Meyer Assessment (FMA) of the lower-limb motor function, and Tinetti Gait Assessment (TGA) were adopted for evaluation of the two groups, and the clinical efficacies were compared. Result The effective rate was 90.0% in the treatment group versus 77.5% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05); after the treatment, there was a significant difference in comparing the Holden’s FAC between the two groups (＜0.05); the FMA score changed significantly after the treatment in both groups (＜0.05), and there was a significant difference in comparing the FMA score between the two groups after the treatment (＜0.05); the TGA score changed significantly after the intervention in both groups (＜0.05), and there was a significant difference in comparing the TGA score between the two groups after the intervention (＜0.05). Conclusion Heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling can produce a significant efficacy in treating poststroke strephenopodia, as it can enhance the effective rate and improve the lower-limb motor function.

Acupuncture-moxibustion; Moxa stick moxibustion; Heat-sensitive moxibustion; Acupuncture; Rehabilitation; Stroke; Strephenopodia; Poststroke syndrome

1005-0957(2017)04-0383-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0383

2016-11-20

江西省衛(wèi)計委中醫(yī)藥科研計劃項目(2015A236)

彭天忠(1983—),男,主治醫(yī)師,Email:Pengtianzhong@126.com