腹腔鏡輔助手術(shù)治療高齡梗阻性結(jié)腸癌病人的臨床分析

張蔚桐 陳亮 何青青

·論 著·(臨床實(shí)踐)

腹腔鏡輔助手術(shù)治療高齡梗阻性結(jié)腸癌病人的臨床分析

張蔚桐 陳亮 何青青

目的 探討腹腔鏡輔助下手術(shù)治療高齡梗阻性結(jié)腸癌病人的臨床效果以及相關(guān)機(jī)制。方法 采用前瞻性研究方法，選擇2012年2月至2015年8月診治的高齡梗阻性結(jié)腸癌病人120例，根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為觀察組與對(duì)照組各60例，觀察組采用腹腔鏡輔助下手術(shù)治療，對(duì)照組采用開腹手術(shù)治療，記錄兩組預(yù)后情況。結(jié)果 所有病人均順利完成手術(shù)，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹情況，不過觀察組的術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1個(gè)月的肺部感染、吻合口瘺、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，對(duì)照組為23.3%，觀察組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組術(shù)前CD133陽性表達(dá)率分別為85.0%和81.7%，術(shù)后1個(gè)月的陽性表達(dá)率分別為6.7%和20.0%，觀察組術(shù)后1個(gè)月的CD133陽性表達(dá)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后1個(gè)月的血清白細(xì)胞介素(IL)-6和IL-10含量均明顯少于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)術(shù)后1個(gè)月觀察組的血清IL-6和IL-10含量也均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡輔助下手術(shù)治療高齡梗阻性結(jié)腸癌能減輕炎癥反應(yīng)，抑制CD133分子的表達(dá)，具有更好的微創(chuàng)性，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)病人康復(fù)。

腹腔鏡； 梗阻性結(jié)腸癌； 并發(fā)癥

結(jié)腸癌是當(dāng)前常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌，多發(fā)病于老年人，嚴(yán)重威脅著高齡老年人的健康[1-2]。由于腸道獨(dú)特的管腔樣解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，梗阻性結(jié)腸癌比較多見，導(dǎo)致腸管壞死、腸管穿孔發(fā)生的概率較高；另外高齡病人一般合并多種疾病、免疫力較低下，導(dǎo)致病死率也比較高，對(duì)于治療的要求比較高[3-4]。高齡梗阻性結(jié)腸癌病人手術(shù)治療的目的是在解除梗阻的基礎(chǔ)上行根治性手術(shù)，其中將腫瘤切除可達(dá)到解除梗阻的目的，而一期腸端端吻合是目前公認(rèn)的吻合方式。腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已逐漸為人們所接受，隨著報(bào)告例數(shù)的增多，腹腔鏡手術(shù)后的并發(fā)癥也比較常見[5-6]。也有研究表明腹腔鏡手術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)較輕，對(duì)免疫功能具有保護(hù)作用，有利于病人術(shù)后功能的迅速恢復(fù)，因此認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)更有利于在高齡病人中進(jìn)行應(yīng)用[7]。研究表明CD133在多種腫瘤干細(xì)胞中表達(dá)，如膠質(zhì)瘤細(xì)胞、結(jié)腸癌細(xì)胞、肺癌細(xì)胞等，是腫瘤細(xì)胞的重要標(biāo)志物[8]；結(jié)腸癌病人術(shù)前經(jīng)非甾體類抗炎藥治療,能降低腫瘤組織中CD133分子的表達(dá),從而影響病人術(shù)后生存期[9]。本文具體探討了腹腔鏡輔助下手術(shù)治療高齡梗阻性結(jié)腸癌病人的臨床效果與相關(guān)機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

采用前瞻性研究方法，選擇2012年2月至2015年8月在我院進(jìn)行診治的高齡梗阻性結(jié)腸癌病人120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲；病理診斷為梗阻性結(jié)腸癌；臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)或者消失等；具有手術(shù)治療的指征；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液病及其他重要臟器器質(zhì)性病變；有精神疾病障礙者；既往有腹部手術(shù)史者；妊娠與哺乳期婦女。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為觀察組與對(duì)照組，各60例，兩組病人的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性，見表1。

二、治療方法

1.觀察組 采用腹腔鏡輔助下手術(shù)治療，先通過支架或者置管解除梗阻；在手術(shù)中選擇靜吸復(fù)合全身麻醉，取膀胱截石位，CO2氣腹壓控制在12～14 mmHg。術(shù)中嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，術(shù)中充分腸道減壓、灌洗；手術(shù)均由腹腔鏡外科同一手術(shù)組完成，手術(shù)人員相對(duì)固定。手術(shù)內(nèi)容包括右半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)等。

2.對(duì)照組 采用開腹手術(shù)治療，手術(shù)內(nèi)容同觀察組。

三、觀察指標(biāo)

1.圍手術(shù)期指標(biāo) 觀察與記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。

2.并發(fā)癥情況 觀察與記錄兩組的術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、吻合口瘺、切口感染、腸梗阻等。

3.CD133分子表達(dá)檢測(cè) 所有病人在術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月用流式細(xì)胞儀檢測(cè)空腹靜脈血中的細(xì)胞CD133分子表達(dá)情況。

4.應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè) 所有病人在術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月空腹抽取外周靜脈血3 ml，低溫離心10 min，分離上清。用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定血清白細(xì)胞介素(IL)-10含量，用放射免疫分析技術(shù)檢測(cè)血清IL-6含量。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 兩組病人的一般資料比較

結(jié) 果

一、圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

所有病人都順利完成手術(shù)，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹情況，不過觀察組的術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

二、并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

經(jīng)過觀察，觀察組術(shù)后1個(gè)月的肺部感染、吻合口瘺、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，對(duì)照組為23.3%，觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

三、CD133陽性表達(dá)率對(duì)比

經(jīng)過判定，觀察組與對(duì)照組術(shù)前CD133陽性表達(dá)率分別為85.0%和81.7%，術(shù)后1個(gè)月的陽性表達(dá)率分別為6.7%和20.0%，觀察組術(shù)后1個(gè)月的CD133陽性表達(dá)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

四、應(yīng)激指標(biāo)變化對(duì)比

經(jīng)過檢測(cè)，兩組術(shù)后1個(gè)月的血清IL-6和IL-10含量均明顯少于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)術(shù)后1個(gè)月觀察組的血清IL-6和IL-10含量也均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組手術(shù)前后的CD133陽性表達(dá)率對(duì)比[例(%)]

討 論

隨著我國(guó)人口基數(shù)的增長(zhǎng)以及老齡化的逐漸顯現(xiàn)，我國(guó)惡性腫瘤負(fù)擔(dān)逐年增加。高齡梗阻性結(jié)腸癌是常見的外科急腹癥，不過其發(fā)病是一個(gè)逐漸發(fā)展的過程，早期一般無明顯不適，容易延誤診治[10]。同時(shí)老年人的合并癥多，常見的有高血壓、冠心病、心律失常等，病死率比較高，也需要加強(qiáng)治療[11]。

如何解除腸道梗阻、實(shí)現(xiàn)腫瘤的一期根治性切除吻合和避免術(shù)后并發(fā)癥是治療梗阻性結(jié)腸癌的關(guān)鍵[12]。相關(guān)研究表明腹腔鏡下惡性腫瘤手術(shù)的根治性水平已經(jīng)與開腹相同，并且具有腹壁切口小、壁層腹膜損傷小等優(yōu)勢(shì)[13]。本研究顯示所有病人均順利完成手術(shù)，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹情況，不過觀察組的術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1個(gè)月的肺部感染、吻合口瘺、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，對(duì)照組為23.3%，觀察組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明腹腔鏡輔助下手術(shù)治療高齡梗阻性結(jié)腸癌具有很好的可行性與安全性，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較±s)

表5 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)IL-6和IL-10變化對(duì)比±s)

近年來高齡梗阻性結(jié)腸癌的發(fā)病率和病死率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢(shì)，手術(shù)治療原則是解除梗阻和對(duì)病變進(jìn)行根治性切除。在腹腔鏡手術(shù)中，微小的病灶得以更好地發(fā)現(xiàn)，手術(shù)過程出血較少，手術(shù)視野更加清晰，保證了切除直腸系膜更加完整，腫瘤清掃的更徹底[14-15]。而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腫瘤標(biāo)志物在檢測(cè)中得到了廣泛應(yīng)用，其變化能有效反映出腫瘤發(fā)生、腫瘤的性質(zhì)等，為腫瘤的預(yù)后判斷提供指導(dǎo)[16-17]。CD133至少含有27個(gè)外顯子，cDNA全長(zhǎng)為3 794 bp，結(jié)腸癌病人術(shù)前經(jīng)非甾體類抗炎藥治療，能降低腫瘤組織中CD133分子的表達(dá)，從而影響病人術(shù)后生存期[18]。本研究顯示觀察組與對(duì)照組術(shù)前CD133陽性表達(dá)率分別為85.0%和81.7%，術(shù)后1個(gè)月的陽性表達(dá)率分別為6.7%和20.0%，觀察組術(shù)后1個(gè)月的CD133陽性表達(dá)率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用能降低CD133分子的表達(dá)。

眾所周知，腹腔內(nèi)任何異物都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，造成無菌性炎癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。而腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔的干擾小，漿膜、腹膜炎癥反應(yīng)輕[19-20]。本研究顯示兩組術(shù)后1個(gè)月的血清IL-6和IL-10含量均明顯少于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)術(shù)后1個(gè)月觀察組的血清IL-6和IL-10含量也均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也說明腹腔鏡下手術(shù)治療能減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病人的康復(fù)。

總之，腹腔鏡輔助下手術(shù)治療高齡梗阻性結(jié)腸癌能減輕炎癥反應(yīng)，抑制CD133分子的表達(dá)，具有更好的微創(chuàng)性，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)病人康復(fù)。

1 Kawai K,Iida Y,Ishihara S,et al.Intraoperative colonoscopy in patients with colorectal cancer: A review of recent developments.Dig Endosc,2016,4:622-625.DOI: 10.1111/ den.12663.

2 王晰程,韋青,沈琳.不可根治性切除的晚期結(jié)腸癌原發(fā)灶是否切除的是與非.中華胃腸外科雜志,2016,19:105-108.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2016.01.029.

3 Shimizu Y,Tominaga H,Yamashita S,et al.Usefulness of metallic stent for Left-Sided obstructive colon cancer.Gan To Kagaku Ryoho,2015,42:2236-2238.

4 鄒瞭南,吳畑華,刁德昌,等.三聯(lián)療法在結(jié)腸癌合并梗阻治療中的應(yīng)用.中華胃腸外科雜志,2015,22:77-79.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.01.021.

5 Li Z,Li D,Jie Z,et al.Comparative study on therapeutic efficacy between Hand-Assisted laparoscopic surgery and conventional laparotomy for acute obstructive Right-Sided colon cancer.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2015,25:548-554.DOI:10.1089/lap.2014.0645.

6 李德福,徐國(guó)宏,朱靜,等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床療效觀察.腹部外科,2013,26:265-267. DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2013.04.017.

7 Koizumi N, Nakase Y, Takagi T, et al.Combination of self-expandable metallic stent insertion and laparoscopic surgery as a less invasive treatment of obstructive left-sided colon cancer.Gan To Kagaku Ryoho,2014,41: 1185-1583.

8 王思遠(yuǎn),胡小云.結(jié)腸癌伴腸梗阻治療策略的研究進(jìn)展.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19:1994-1997.1998.DOI:10. 3969/j.issn.1007-9572.2016.17.002.

9 鄧修民.損傷控制手術(shù)在老年癌性結(jié)直腸梗阻患者手術(shù)治療中的應(yīng)用.中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36:712-714. DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.090.

10Arai T,Sakon M,Fujii T,et al.Efficacy of self-expanding metallic stent for right-sided colonic obstruction due to carcinoma before 1-stage laparoscopic surgery.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2014,24:537-541.DOI:10.1097/SLE.0b013e3182937c17.

11Abe I,Kawamura YJ,Konishi F.Laparoscopic colectomy for obstructive colorectal carcinoma.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23:518-523.DOI:10.1097/SLE.0b013e31828e3b9d.

12許朝龍,鄔善敏.梗阻性黃疸對(duì)多器官系統(tǒng)損害及其機(jī)制的研究進(jìn)展.腹部外科,2015,28:367-370.DOI:10.39 69/j.issn.1003-5591.2015.05.019.

13van de Velde CJ,Boelens PG,Tanis PJ,et al.Experts reviews of the multidisciplinary consensus conference colon and rectal cancer 2012:science,opinions and experiences from the experts of surgery.Eur J Surg Oncol,2014,20:454-468.DOI:10.1016/j.ejso.2013.10.013.

15古少東,詹瑋瑋,李平,等.腹腔鏡在結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用.腹部外科,2011,24:248-250.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2011.04.025.

16Drosdeck J,Harzman A,Suzo A,et al.Multivariate analysis of risk factors for surgical site infection after laparoscopic colorectal surgery.Surg Endosc,2013,27:4574-4578.DOI:10.1007/s00464-013-3126-x.

17陳俊杰,賴亞棟,李東升,等.腸道支架及腸梗阻導(dǎo)管治療急性左半結(jié)腸癌性梗阻的研究.中華消化內(nèi)鏡雜志,2016,33:252-254.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2016.04.015.

18Shingu Y,Hasegawa H,Sakamoto E,et al.Clinical and oncologic safety of laparoscopic surgery for obstructive left colorectal cancer following transanal endoscopic tube decompression.Surg Endosc,2013,27:3359-3363.DOI:10. 1007/s00464-013-2917-4.

19姜冰.腹腔鏡聯(lián)合腸鏡治療結(jié)腸癌合并腸梗阻的臨床療效與安全性分析.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2016,19:47-49.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2016.01.016.

20Yamada T,Shimura T,Sakamoto E,et al.Preoperative drainage using a transanal tube enables elective laparoscopic colectomy for obstructive distal colorectal cancer.Endoscopy,2013,45:265-271.DOI:10.1055/s-0032-1326030.

Clinical analysis on laparoscopic assisted surgery in the treatment of elderly patients with obstructive colorectal cancer

ZhangWeitong,ChenLiang,HeQingqing.

DepartmentofEmergency,HainanProvincialPeople'sHospital,Haikou570311,China

ChenLiang,Email:whchenliang@163.com

Objective To investigate the clinical effects and related mechanisms of laparoscopic assisted surgery in the treatment of elderly patients with obstructive colorectal cancer. Methods Using a prospective study method, from February 2012 to August 2015, 120 elderly patients with obstructive colorectal cancer in our hospital were selected and equally divided into observation group and control group randomly. The observation group was subjected to laparoscopic assisted surgery, and the control group received open surgery. The outcome was recorded in the two groups. Results The surgical operations were successfully performed in all patients, and there were no conversions to open surgery in observation group. The intraoperative bleeding was less, and intestinal peristalsis recovery time and postoperative hospital stay were shorter in the observation group than in the control group (P<0.05). The operation time between the two groups showed no significant difference (P>0.05). The postoperative 1-month incidence of pulmonary infection, anastomotic leakage, wound infection, and intestinal obstruction in the observation group was 6.7%, significantly lower than the control group (23.3%,P<0.05). The preoperative CD133 positive expression rate in the observation group and the control group was 85.0% and 81.7% respectively, and the postoperative 1-month positive expression rate of CD133 was 6.7% and 20.0% respectively, (P<0.05). The serum IL-6 and IL-10 levels after operation in the two groups were significantly lower than those before operation (P<0.05), and those in the observation group were significantly reduced as compared with those in the control group (P<0.05). Conclusions Laparoscopic assisted surgery in the treatment of elderly patients with obstructive colorectal cancer can reduce inflammatory response, inhibit the expression of the CD133 molecule and decrease the incidence of postoperative complications, so as to promote the rehabilitation of patients.

Laparoscopy; Obstructive colorectal cancer; Complications

湖北省教育廳科研項(xiàng)目(B20112120)

570311 ?？?，海南省人民醫(yī)院急診外科(張蔚桐)；湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院胃腸外科(陳亮)，新生兒科(何青青)

陳亮，Email：whchenliang@163.com

R735.3+7

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.017

凱雄,蔡明.腹腔鏡技術(shù)在結(jié)腸癌外科治療中的應(yīng)用.腹部外科,2010,23:8-9.

10.3969/j.issn.1003-5591. 2010.01.003.

2016-08-18)