腹腔鏡脾切除術(shù)治療巨脾癥的臨床療效及其對病人應(yīng)激反應(yīng)的影響

曾國祥 黃修仿 鄔善敏

·論 著·(臨床實踐)

腹腔鏡脾切除術(shù)治療巨脾癥的臨床療效及其對病人應(yīng)激反應(yīng)的影響

曾國祥 黃修仿 鄔善敏

目的 探討腹腔鏡脾切除術(shù)治療巨脾癥的臨床療效及其對病人應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 將漢川市人民醫(yī)院2013年1月至2016年6月收治的38例巨脾癥病人作為臨床研究對象，根據(jù)其治療方式，將19例行腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)病人納入LS組，19例行開腹脾切除術(shù)(open splenectomy，OS)病人納入OS組，記錄兩組病人手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并檢測兩組病人術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及7 d C反應(yīng)蛋白(C-reactive protem，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)并觀察其變化，給予統(tǒng)計學(xué)分析后得出結(jié)論。結(jié)果 除手術(shù)時間外，在手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、住院時間、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等比較中，LS組均優(yōu)于OS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)方面，兩組病人術(shù)后1 d CRP、PCT、IL-6、TNF-α均明顯升高，術(shù)后7d均明顯降低，但兩組病人之間比較，LS組術(shù)前1d與OS組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1 d、7 d均明顯低于OS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在巨脾癥的臨床治療中，LS對病人術(shù)中侵襲度小，術(shù)后恢復(fù)快，對病人應(yīng)激反應(yīng)影響小，術(shù)后并發(fā)癥少。

腹腔鏡脾切除術(shù); 開腹脾切除術(shù); 臨床療效; 應(yīng)激反應(yīng)

自1991年Delaitre等[1]首次報道腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)以來，其在國內(nèi)外得到了快速發(fā)展，迅速成為巨脾癥臨床治療中的一種常見術(shù)式。為研究LS與開腹脾切除術(shù)(open splenectomy，OS)之間的差異，以便更好地選擇手術(shù)方法，我院特將2013年1月至2016年6月收治的巨脾癥病人中選取38例為研究對象，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 選取我院巨脾病人38例，所有病人術(shù)前經(jīng)B超、CT確診為肝硬化、脾大，并明確肝硬化病原學(xué)診斷；血常規(guī)確定三系減少，確診脾功能亢進(jìn)。根據(jù)手術(shù)方法不同分成兩組各19例，分別為LS組和OS組。LS組病人男性11例，女性8例；年齡32～63歲，平均年齡為(45.2±3.2)歲；其中病毒性肝炎所致肝硬化者12例，血吸蟲肝硬化者7例；術(shù)前診斷合并有食管下段及胃底靜脈曲張者4例，無消化道出血病史。OS組病人男性10例，女性9例；年齡36～69歲，平均年齡為(48.9±2.9)歲；其中病毒性肝炎所致肝硬化者13例，血吸蟲肝硬化者6例；術(shù)前診斷合并有食管下段及胃底靜脈曲張者5例，1例有消化道出血病史。兩組年齡、性別、病因等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人或其家屬均自愿參與并選擇不同手術(shù)方式，同時簽署知情同意書；②無腹部手術(shù)病史；③無嚴(yán)重心、肺、肝腎功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行LS術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血而中轉(zhuǎn)開腹的病例；②有腹部手術(shù)病史；③有嚴(yán)重心、肺、肝腎功能障礙或其他嚴(yán)重手術(shù)禁忌證。

二、手術(shù)方法

1.LS 術(shù)前根據(jù)病人實際情況給予針對性的干預(yù)措施，如消除腹水、補(bǔ)液(糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿度平衡)、控制血糖和血壓等，待病人肝功能Child-Pugh分級達(dá)到5～7分，各項指標(biāo)如血小板計數(shù)達(dá)50×109/L以上、凝血酶原時間(PT)延長不超過2 s后即可實施手術(shù)治療，術(shù)前2 h至30 min常規(guī)預(yù)防性使用抗生素；術(shù)中氣管插管全身麻醉，左側(cè)墊高30°，建立CO2氣腹，控制腹內(nèi)壓12～14 mmHg，于臍下3 cm處(A孔)、臍上2 cm與右鎖骨中線交匯處(B孔)、左鎖骨中線平臍處(C孔)、左腋前線和肋弓下緣交點(D孔)分別穿刺10、5、12、5 mm Trocar，由A孔置入30°腹腔鏡，B孔為輔操作孔，C孔為主操作孔，D孔為助手操作孔。由主操作孔置入超聲刀、腔鏡用直線切割閉合器(Endo-GIA)，Hem-o-lok等裝置即可將脾周圍韌帶在腹腔鏡下游離，并切斷、夾閉或縫閉脾動靜脈(食管下段及胃底靜脈曲張明顯者，腹腔鏡下行賁門周圍血管離斷術(shù))，將脾臟剪碎后由稍擴(kuò)大的C孔處取出。再次置入腔鏡探查腹腔創(chuàng)面無異常，沖洗腹腔并吸盡滲液后左膈下置引流管一根由D孔處引出。

2.OS 術(shù)前處理與LS相同；術(shù)中全麻后取左肋緣下斜切口長16～25 cm切口入腹，有脾周粘連者予分離，逐步離斷并結(jié)扎脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶，鈍性分離脾腎、脾膈韌帶，游離脾蒂后離斷并雙重結(jié)扎脾蒂，取出標(biāo)本，食管下段及胃底靜脈曲張明顯者同樣行賁門周圍血管離斷術(shù)，放置引流，關(guān)腹。

三、檢測指標(biāo)及方法

在術(shù)前1 d以及術(shù)后1 d和7 d分別抽取病人空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血20 ml，加入適量肝素抗凝。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，采用德國西門子ADVIA2400全自動生化分析儀配合北京九強(qiáng)生物科技股份有限公司CRP檢測試劑盒以免疫比濁法檢測；降鈣素原(procalcitonin，PCT)，采用德國西門子Centaur XP全自動免疫化學(xué)發(fā)光儀配合西門子原裝試劑盒以化學(xué)發(fā)光法檢測；白細(xì)胞介素6(interleukin-6, IL-6)，采用手工配合西門子酶聯(lián)免疫試劑盒以ELISA法檢測；腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用美國BD公司的FACSAriaⅢ流式細(xì)胞儀配合Cytokine CBAⅡ試劑盒以放射免疫法進(jìn)行檢測。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組病人臨床療效比較

觀察兩組病人臨床療效指標(biāo)并經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，LS組手術(shù)時間顯著長于OS組，手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均顯著少于OS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

二、兩組病人并發(fā)癥比較

OS組病人有1例出現(xiàn)切口液化后感染，撐開引流后好轉(zhuǎn)；3例出現(xiàn)門靜脈血栓，口服阿司匹林3個月后復(fù)查B超血栓消散；2例出現(xiàn)早期腸粘連及不全性梗阻癥狀，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)胰漏，予通暢引流后自行愈合；2例出現(xiàn)左膈下積液，1例自行吸收，1例B超定點穿刺置管引流后好轉(zhuǎn)；總并發(fā)癥發(fā)生率為47.37%。LS組2例出現(xiàn)門靜脈血栓，1例口服阿司匹林3個月后復(fù)查B超血栓消散，1例血栓無擴(kuò)大，再次口服阿司匹林，半年后復(fù)查B超血栓消散；1例出現(xiàn)左膈下積液，未特殊處理后自行吸收；術(shù)后回訪3個月或半年亦未見遠(yuǎn)期腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生；總并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%，顯著低于OS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組病人臨床療效比較±s)

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

三、兩組病人應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

經(jīng)實驗室檢測，兩組病人術(shù)后1 d CRP、PCT、IL-6、TNF-α均明顯升高，術(shù)后7 d均明顯回落，但兩組病人之間比較，LS組術(shù)前1 d與OS組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1 d、7 d均明顯低于OS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

討 論

OS是以往臨床實施脾切除的常用術(shù)式，但由于開腹手術(shù)對病人機(jī)體侵襲度較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于病人盡快恢復(fù)健康[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷提高，LS已廣泛應(yīng)用于脾臟外科疾病的手術(shù)治療，并取得顯著效果[3-5]。特別是在巨脾治療中，LS已經(jīng)被公認(rèn)為首選手術(shù)方式[6-7]。本次研究中，LS與OS相比，具有術(shù)中侵襲度小、術(shù)后疼痛輕、下床時間早、切口瘢痕小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢[8-9]，LS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[10]，如Trocar孔感染率低，可以降低術(shù)后近期及遠(yuǎn)期腸梗阻的發(fā)生率等[11]。近期腸梗阻發(fā)生率降低，可能與病人下床活動時間早，腹腔沖洗干凈，胃腸功能恢復(fù)較快有關(guān)；而遠(yuǎn)期腸梗阻發(fā)生率較低可能由于腹腔鏡手術(shù)腸管不會暴露在空氣中，從而避免了腸管與空氣過多接觸，或者紗布、滑石粉與腸管過多接觸，腹腔殘余感染導(dǎo)致腸管纖維化等，這些都是開腹手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻的獨(dú)立危險因素[12]。腹腔鏡手術(shù)有著寬廣的視野，能夠充分沖洗引流，可以積極避免殘余感染的發(fā)生[13-14]。也有學(xué)者認(rèn)為[15]：腹腔鏡脾切除術(shù)并發(fā)門靜脈血栓的概率明顯高于開腹脾切除術(shù)，本次研究中兩組病人門靜脈血栓的發(fā)生率相當(dāng)，可能與本研究樣本數(shù)少有關(guān)系。

手術(shù)對機(jī)體會產(chǎn)生創(chuàng)傷，使機(jī)體應(yīng)激功能產(chǎn)生影響，影響的程度和持續(xù)時間與手術(shù)或創(chuàng)傷的大小密切相關(guān)[16]。CRP能參與機(jī)體的抗炎反應(yīng)以減少組織損傷，其水平與感染或創(chuàng)傷程度成正比，可以早期敏感地反映組織的損傷程度；PCT對全身性感染或創(chuàng)傷具有高度的特異性，是監(jiān)測和控制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)；IL-6亦是反映機(jī)體創(chuàng)傷程度的一個早期指標(biāo)；TNF-α是機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子。因此分析病人術(shù)前術(shù)后CRP、PCT、IL-6、TNF-α等變化可以反映出手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷反應(yīng)大小[17]。本次研究中，兩組病人術(shù)后1 d CRP、PCT、IL-6、TNF-α均明顯升高，術(shù)后7 d均明顯回落，但兩組病人之間比較，LS組術(shù)前1 d與OS組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1 d、7 d均明顯低于OS組，證明與OS相比，LS對病人創(chuàng)傷反應(yīng)低，引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，與高遠(yuǎn)等[18]研究結(jié)果一致。

表3 兩組病人應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較±s)

注：與同組術(shù)前1 d相比，*P<0.05

本次研究中LS也存在一些不足，如與OS相比手術(shù)時間較長，而手術(shù)時間長會相應(yīng)增加病人整體損傷[19-20]；且LS需用一些腔內(nèi)器械，導(dǎo)致住院費(fèi)用高等。但這些不足可以通過加強(qiáng)培訓(xùn)，提高手術(shù)醫(yī)生操作的熟練度等方法解決。

總之，LS具有更好的臨床效果，對病人創(chuàng)傷輕，引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，值得在臨床推廣。

1 Delaitre B,Blezel E,Samama G,et al.Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002,12:412-419.

2 高遠(yuǎn),林雨冬,張紹庚,等.手助腹腔鏡與開腹巨脾切除術(shù)的臨床對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12:30-32. DOI:10.3969/j.issn.1009-6604.2012.01.011.

3 王文靜,唐勇,張宇,等.腹腔鏡脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效評價.腹部外科,2014,27:373-376.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2014.05.016.

4 何前進(jìn),毛偉明,易茂林,等.腹腔鏡脾切除術(shù)八例.腹部外科,2012,25:254-255.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2012.04. 028.

5 賀新新,羅漢傳,陸文奇,等.腹腔鏡與開腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的對比研究.中華肝膽外科雜志,2013,19:864-866.

6 張安澎,向俊西,劉鵬,等.肝硬化門脈高壓癥腹腔鏡與開腹治療的臨床對照研究.腹部外科,2016,29:174-178. DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.006.

7 向俊西,劉學(xué)民,劉鵬,等.腹腔鏡脾切除術(shù)門靜脈系統(tǒng)血栓形成和中轉(zhuǎn)開腹的危險因素分析.腹部外科,2015,28:389-393.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2015. 06.004.

8 郭輝,陳杰,宋勁松.腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)18例體會.腹部外科,2016,29:197-200. DOI:10.3969/j.issn. 1003-5591.2016.03.011.

10李國林,周泉波,陳汝福.腹腔鏡選擇性斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床體會.腹部外科,2015,28:399-402. DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.008.

11鄭直,段鑫,王勇,等.腹腔鏡脾切除術(shù)的并發(fā)癥及其防治.腹部外科,2014,27:176-178.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2014.03.006.

12黃潔,龍奎,孫敏.腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床療效.中華消化外科雜志,2016,15:684-688.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2016.07.009.

13王立軍.腹腔鏡輔助脾切除聯(lián)合門奇斷流術(shù)40例的臨床分析.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版,2015,9:137-139.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2015.02.047.

14王卓,劉德軍,劉巍,等.腹腔鏡巨脾切除術(shù)與開腹巨脾切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥比較.腹部外科,2015,28:403-407.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.007.

15楊鎮(zhèn).門靜脈高壓癥外科治療的原則：精準(zhǔn)、微創(chuàng)和個體化.腹部外科,2016,29:153-155.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.001.

16顧葉春,朱仁武,姜陽貴,等.結(jié)合腹腔鏡的快速康復(fù)外科技術(shù)在脾破裂圍手術(shù)期中的應(yīng)用.浙江臨床醫(yī)學(xué),2015,17:1377-1378.

17Kakinoki K, Okano K, Suto H, et al.Hand-assisted laparoscopic splenectomy for thrombocytopenia in patients with cirrhosis.Surg Today,2013,43:883-888.DOI: 10.1007/s00595-012-0413-4.

18高遠(yuǎn),林雨冬,張紹庚,等.手助腹腔鏡與開腹巨脾切除術(shù)對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響.腹腔鏡外科雜志，2012,17:564-566.DOI:10.3969/j.issn.1009-6612.2012.08.003.

19黃明魁,喬海泉.巨脾切除126例的治療經(jīng)驗.腹部外科,2016,29:112-115.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.010.

20盛衛(wèi)忠,劉寒,吳海福.腹腔鏡脾切除術(shù)55例臨床分析.中華肝膽外科雜志,2012,18:85-87.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2012.02.002.

Clinical therapeutic effectiveness of laparoscopic splenectomy in treatment of megalosplenia and its effect on the stress response in patients

ZengGuoxiang,HuangXiufang,WuShanmin.

DepartmentofGeneralSurgery,thePeople'sHospitalofHanchuan,Hanchuan431600,China

WuShanmin,Email:15327278328@163.com

Objective To explore the clinical curative effectiveness of laparoscopic splenectomy in the treatment of megalosplenia and its effect on the stress response in patients. Methods Thirty-eight patients with megalosplenia in our hospital from January 2013 to June 2016 served as the clinical research subjects. Nineteen patients underwent laparoscopic splenectomy (LS), and the rest underwent open splenectomy (OS). Intraoperative blood loss, incision length, operative time, intestinal function recovery time, hospital stay and postoperative complications were recorded. The stress-related indexes (CRP, PCT, IL-6, TNF- alpha) were determined one day before and 1 day and 7 days after operation, and analyzed statistically. Results Except the operative time, there was significant difference in incision length, intraoperative bleeding, hospital stay, intestinal function recovery time, and postoperative complication rate between LS group and OS group (P<0.05). CRP, PTC, IL-6 and TNF-α levels were significantly increased on the postoperative day (POD) 1 in both two groups, and those were significantly decreased on the POD 7. CRP, PTC, IL-6 and TNF-α levels in LS group were significantly reduced as compared with those in OS group on the POD 1 and 7 (P<0.05). Conclusions In the clinical treatment of patients with megalosplenia, LS has less invasive, quicker postoperative recovery, less impact on the stress response of patients, and lower complication rate.

Laparoscopic splenectomy; Open splenectomy; Clinical curative effectiveness; Stress response

431600 湖北漢川，漢川市人民醫(yī)院普外科(曾國祥、黃修仿)；武漢大學(xué)人民醫(yī)院普外科(鄔善敏)

鄔善敏，Email:15327278328@163.com

R657.6+3

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.012

段瑞華.腹腔鏡脾切除125例臨床分析.腹部外科,2013,26:432-434.

10.3969/j.issn.1003-5591.2013.06.022.

2016-10-20)