腹腔鏡肝切除手術技巧

唐勇 胡青鋼 曹國軍 儲鴻鵬 萬赤丹

·論 著·(肝癌的綜合治療專題)

腹腔鏡肝切除手術技巧

唐勇 胡青鋼 曹國軍 儲鴻鵬 萬赤丹

目的 探討腹腔鏡復雜肝切除手術技巧并評價其臨床療效。方法 本研究利用腹腔鏡下易于建立隧道的特點，通過在肝實質內重要管道附近建立隧道，快速安全地離斷肝實質，從而提高手術安全性，回顧性分析自2014年9月至2016年6月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科實施52例腹腔鏡規(guī)則性肝切除病人的臨床資料，分析平均手術時間、術中出血量、術后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率等指標。結果 所有病人均順利完成手術，無中轉開腹及圍手術期死亡，右半肝切除平均手術時間為(220±45) min,術中出血量為(210±92) ml；肝段切除手術時間為(100±35) min,術中出血量為(300±130) ml；術后平均住院時間為(11±2) d，1例病人術后發(fā)生膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%。結論 通過在肝實質內重要管道附近建立隧道可以安全快速地完成腹腔鏡下復雜肝切除術，降低術中出血風險，是一種簡便易行且安全可行的手術方式，值得臨床推廣。

肝切除術； 腹腔鏡； 肝癌； 術中超聲

腹腔鏡肝切除經過20余年的發(fā)展，腹腔鏡下肝局部切除、左外葉切除、左半肝切除已廣泛開展，手術方式趨于標準化、流程化[1]。而全腹腔鏡右半肝、右后葉、Ⅷ段、尾狀葉、聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術(associated liver partiton and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)等復雜肝切除[2-3]的開展仍是存在許多困難，術中如何安全有效處理肝內大的管道、減少出血、縮短手術時間是亟待解決的難題。近年來我們借鑒腹腔鏡脾切斷流手術中建立隧道、整體離斷的概念，將隧道法用于腹腔鏡肝切除中，通過在肝實質內肝斷面上重要管道附近建立隧道，精確快速離斷肝實質，從而實現(xiàn)安全、快速斷肝，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2014年9月至2016年6月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院施行腹腔鏡規(guī)則性肝切除的病人共52例，其中男性30例，女性22例，年齡24～75歲，平均年齡(49±3)歲；術前均經過上腹部彩超、CT、MRI及甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA)19-9等檢查明確診斷，所有病人均行吲哚菁綠15 min滯留率(ICG R15)評估肝臟儲備功能，且根據螺旋CT數(shù)據行三維重建評估病變所在位置及與周邊重要管道之間的關系。其中病變累及右半肝27例，Ⅴ段7例，Ⅵ段8例，Ⅶ段3例，Ⅷ段3例，Ⅶ、Ⅷ段交界處1例，Ⅴ、Ⅵ交界處3例；肝功能Child-Pugh分級：A級50例，B級2例(經護肝治療后調整為A級)；所采用的術式根據腫瘤所累及的肝段行相應肝段切除，其中累及右半肝者根據剩余肝體積(future liver volume，F(xiàn)LR)與標準肝體積(standard liver volume，SLV)之比，若FLR/SLV≥40%則采用右半肝切除，若FLR/SLV<40%，則行ALPPS。

二、方法

1.本方法肝切除的適用范圍 ①解剖性肝切除；②肝臟質地脆，斷面滲血嚴重；③無嚴重肝硬化；④粗大血管顯露困難，有損傷可能。

2.Trocar位置及體位 病人取仰臥位，呈30°頭高腳低的位置，術中根據需要隨時調整體位。氣腹壓維持在12～14 mmHg，采用五孔法，本組所有病例病灶均位于右肝，操作孔呈反“L”分布，其中觀察孔位于肚臍上緣，主操作孔選取劍突下，其余穿刺孔圍繞病變位置分布(圖1)，術者及扶鏡手位于病人右側，助手位于病人左側，監(jiān)視器位于病人左前方。

3.手術方式 氣管插管全身麻醉，直視下采用超聲探頭確定病變位置、大小、有無轉移灶及與周圍重要血管結構的關系；入肝血流阻斷采用半肝血流阻斷方法：“金手指”在肝門板與肝實質之間鈍性分離，顯露肝右動脈及門靜脈右支并帶線結扎，根據缺血線及超聲探查情況在肝臟表面標注肝段、肝葉的界限、肝蒂及肝靜脈位置、各管道與肝表面的距離；右半肝、肝右后葉及肝臟Ⅷ段切除常規(guī)建立肝后隧道進行肝臟懸吊。

肝實質斷面內隧道建立方法：淺表(<1 cm)的肝實質使用超聲刀或者微波止血分離器切開，利用腹腔鏡的尾向視野特點，在腹腔鏡超聲的引導下確定肝臟斷面大小，了解斷面上粗大管道的數(shù)量和位置，使用“金手指”或者CUSA(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)手術刀在肝實質內較大管道附近建立多條自上而下的平行隧道(圖2、3)，隧道間厚度約1～2 cm，然后經隧道使用內鏡切割閉合器將隧道之間的肝實質連同管道一并離斷(圖4)。

離斷肝實質過程中的滲血采用滴水加雙極電凝止血，術中避免擠壓腫瘤，嚴格遵循腫瘤根治原則；病灶切除后放入取物袋內，經下腹部橫切口取出標本，皮內縫合；關腹前雙蒸水沖洗肝臟斷面，觀察有無膽漏或出血，根據情況采用電凝止血或者縫扎止血，常規(guī)放置引流管。

結 果

本組所有病人均順利完成手術，無中轉開腹及圍手術期死亡病例，手術方式均采用規(guī)則性肝切除，其中右半肝切除23例、ALPPS 4例、肝段切除25例(Ⅴ段切除7例，Ⅵ段切除8例,第Ⅶ段切除3例,Ⅷ段切除3例，Ⅶ、Ⅷ段切除1例，Ⅴ、Ⅵ段切除3例)，術后病檢提示原發(fā)性肝細胞癌45例，膽管細胞癌5例，直腸癌肝轉移2例，手術切緣均為陰性。右半肝切除平均手術時間為(220±45) min,術中出血量為(210±92) ml；ALPPS時間為(220±45) min,術中出血量為(210±92) ml；肝段切除平均手術時間為(100±35) min,術中出血量為(300±130) ml；1例病人術后發(fā)生膽漏，經充分引流2周后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%；所有病人均康復出院，術后平均住院時間為(11±2) d。

討 論

微創(chuàng)手術是外科發(fā)展的趨勢，腹腔鏡肝切除的優(yōu)勢不言而喻，近年來腹腔鏡肝切除術已在全球范圍內廣泛開展，許多醫(yī)療中心報道實施了全腹腔鏡肝切除手術并總結了相關手術經驗和技巧[4-6]，適應證從治療良性疾病發(fā)展到治療惡性腫瘤，切除范圍從部分肝切除術發(fā)展到半肝切除或多段切除[7-9]。但肝臟血運豐富，手術過程中出血量多，不易控制，手術時間長，并發(fā)癥發(fā)生風險高，諸多因素使得腹腔鏡復雜肝切除術的發(fā)展相對較為緩慢，如何安全簡便地完成腹腔鏡右半肝切除、右后葉切除及ALPPS等復雜手術，是目前肝膽外科亟待解決的難題。

圖1 腹壁穿刺孔分布 圖2 肝實質內隧道 圖3 肝實質內隧道 圖4 閉合器一并離斷肝實質及血管

腹腔鏡下肝切除技術中至關重要的兩大部分可以概括為出入肝血流的控制和肝實質離斷。在出入肝血流控制方面，本中心通過在腔鏡下使用“陳氏阻斷、懸吊技術”[10-11]取得了滿意的效果，相關手術技巧詳見已發(fā)表文獻[12]。

另一方面，針對肝實質的離斷，目前普遍采用的方法是淺表組織能量器械直接離斷，深部肝實質離斷前實施選擇性或者全肝血流阻斷，逐支尋找、分離、結扎肝實質內斷肝面上的管道及其分支[13-14]，類似腔鏡脾切除中的二級脾蒂離斷，在此過程中碰到的中等粗細的血管(3～5 mm)容易損傷引起出血，需要花時間止血。而且大的血管或膽管損傷概率高，這種損傷一旦發(fā)生必須進行縫合修補或者暫時壓迫止血，斷肝過程往往緩慢而漫長，出血積少成多，甚至出現(xiàn)難以控制的情況而中轉開腹。我們思考如何安全簡便的實施肝實質離斷，是否可以采用腹腔鏡脾切除斷流使用的隧道法[15-16]整體離斷方式進行肝臟切除呢？

根據解剖學基礎和既往手術經驗，門靜脈右支自第一肝門發(fā)出后分為右前支和右后支，繼而又分出右前下、右前上、右后下、右后上分別供應Ⅴ段、Ⅷ段、Ⅵ段、Ⅶ段；術前借助CT血管成像和三維可視化技術可精確評估病灶所在位置、大小及與周圍重要管道之間的關系，了解肝動脈、門靜脈、膽管的走向及有無變異[17-18],并且在術中通過腹腔鏡超聲可以進一步明確病灶的大小、位置、邊界情況及周邊重要管道的走向，有利于病灶的完整切除及減少術中出血[19-20]；通過以上方法在對肝內重要管道有了充分掌控的基礎上，結合腹腔鏡的放大作用及尾向視野特點，使用“金手指”或者CUSA手術刀在主要的粗大直徑(>1 cm)的管道之間建立隧道，然后經隧道使用內鏡切割閉合器將隧道之間的肝實質連同管道一并離斷，此方法簡化了手術步驟，為避免緩慢離斷肝實質，逐支尋找管道，縮短了手術時間；且避開了直接接觸分離大的管道，在肝實質中的安全區(qū)域操作，減少術中的出血量，避免危及生命的大出血，同時還可有效避免對膽管的損傷，較少膽漏的發(fā)生。但是對于重度肝硬化的肝臟，因肝實質質地硬，很難采用“金手指”或者CUSA手術刀建立隧道，不適合采用隧道法斷肝。本組52例手術均采用隧道法行肝實質離斷，進行手術錄像回顧，15例病人合并輕度肝硬化，右半肝切除平均手術時間為(220±45) min,術中出血量為(210±92) ml；肝段切除平均手術時間為(100±35) min，術中出血量為(300±130) ml。進行手術錄像回顧記錄斷肝時間，平均為(90±30) min，耗時較短，簡便快捷。

腹腔鏡行右半肝、右后葉肝段等規(guī)則性切除還屬于難度大、風險高、用時長的手術，如何進行高效安全的肝實質離斷，肝斷面處理是目前的難題。本中心采用的隧道斷肝法不僅適用于正常及輕度肝硬化病人，而且對肝臟質地脆，斷面滲血嚴重，肝實質內粗大血管分離困難等情況效果顯著。肝實質內隧道的建立在超聲引導下進行，操作簡便安全，將管道與肝實質一并離斷，方便快捷，可顯著提高斷肝效率，縮短手術時間，減少肝實質離斷過程中的出血量，提高手術安全性，有臨床推廣價值。

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The surgical technique of laparoscopic hepatectomy

TangYong,HuQinggang,CaoGuojun,ChuHongpeng,WanChidan.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

WanChidan，Email：chidanwan@163.com

Objective To evaluate the surgical technique and clinical effect of laparoscopic hepatectomy. Methods The liver parenchyma dissection can be performed easily and safely by building tunnels aside vital ducts with the advantage of laparoscopy in building tunnels. The clinical data of 52 patients who underwent laparoscopic hepatectomy from Sep. 2014 to June 2016 were retrospectively. The mean operative time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay and complication rate were analyzed. Results All the operations were completed successfully, and there was no perioperative death or conversion to laparotomy. The mean operative time for right hemihepatectomy was 220±45 min, and intraoperative blood loss was 210±92 mL. The mean operative time for hepatic segmentectomy was 100±35 min, and intraoperative blood loss was 300±130 mL. The postoperative hospital stay was 11±2 days. One patient experienced biliary leakage and the complication rate was 1.9%. Conclusions Laparoscopic hepatectomy by building tunnels aside vital ducts can reduce the risk of intraoperative bleeding, and it is feasible and safe, which is worth to be spread

Hepatectomy； Laparoscopic; Liver cancer; Intraoperative ultrasound

430022 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科

萬赤丹，Email：chidanwan@163.com

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.006

2017-02-28)