對(duì)老百姓看病難看病貴問題的思考

陳雅君

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的持續(xù)加大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步完善，廣大群眾就醫(yī)問藥、病有所醫(yī)的“幸福感”極大提升。但是，由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不徹底、國家公共衛(wèi)生投入的有限性，人民群眾“看病難”“看病貴”問題還普遍存在，已經(jīng)成為全社會(huì)關(guān)心的熱點(diǎn)焦點(diǎn)和重大民生問題。如何深化改革、積極應(yīng)對(duì)，妥善處置、有所作為，解決“看病難”“看病貴”問題，切實(shí)維護(hù)好、實(shí)現(xiàn)好廣大群眾的根本利益，關(guān)系到社會(huì)的公平正義，關(guān)系到能否與全國一道全面建成小康社會(huì)的進(jìn)程。

一、成因分析

人民群眾看病難看病貴的問題，既有政府監(jiān)管不力的問題，也有醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的問題，具體主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.藥品收入成為醫(yī)院生存的重要保障

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購、使用中的腐敗現(xiàn)象是造成老百姓“看病貴”的成因之一。一方面，現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)與加價(jià)規(guī)定在一定程度上加劇了老百姓的“看病貴”。目前，全省所有非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是通過全省集中招標(biāo)以后掛網(wǎng)采購，只有中標(biāo)的藥品企業(yè)的藥才可以進(jìn)入醫(yī)院銷售，同時(shí)，醫(yī)院銷售的藥品占到了藥品流通市場的80%左右市場份額?；诖?，醫(yī)藥企業(yè)會(huì)使用各種辦法暢通藥品進(jìn)入醫(yī)院的渠道。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身利益最大化角度出發(fā)，必定會(huì)采購價(jià)格較高的藥品；醫(yī)生從自身利益出發(fā)，也會(huì)給患者開價(jià)格高的藥品，藥品價(jià)格高，醫(yī)院收入高，同樣，自己的收入也會(huì)增加；另一方面，藥品進(jìn)入醫(yī)院的潛規(guī)則成本推高了藥價(jià)。一種藥品要進(jìn)入醫(yī)院，必須打通很多關(guān)節(jié)，“好處費(fèi)”大概占到藥品價(jià)格的15%～20%。這些最后都由患者埋單。

（2）采取多開或多計(jì)藥品數(shù)量方式多收費(fèi)。藥價(jià)一降再降，百姓的藥費(fèi)支出卻總居高不下，這除了與藥價(jià)整體水平仍然偏高有關(guān)外，也和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生多開藥、濫用藥、開貴藥有關(guān)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱蔽性亂收費(fèi)成為保證收入穩(wěn)定的重要手段

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取自身利益，利用藥品銷售的壟斷地位，利用與患者信息嚴(yán)重不對(duì)稱的專業(yè)優(yōu)勢，采取更加隱蔽的價(jià)格違法手段亂加價(jià)、亂收費(fèi)，增加患者不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)：

（1）重復(fù)檢查：一些醫(yī)院為增加收入，要求轉(zhuǎn)院病人入院后在首診醫(yī)院的檢查項(xiàng)目重新做一遍，增加了病人的看病費(fèi)用。（2）自立項(xiàng)目、自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府定價(jià)目錄之外，自定項(xiàng)目收費(fèi)。（3）多計(jì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：一些醫(yī)院為了增加收入，多計(jì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。比如床位費(fèi)、空調(diào)降溫費(fèi)、病房取暖費(fèi)、持續(xù)吸氧費(fèi)等一些醫(yī)療服務(wù)費(fèi)都是根據(jù)病人住院天數(shù)計(jì)收的，如果收費(fèi)數(shù)量超過其住院天數(shù)，即為多計(jì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。（4）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：超標(biāo)準(zhǔn)收取床位費(fèi)，將加床床位費(fèi)按普通床位費(fèi)收取，超標(biāo)準(zhǔn)收取其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。（5）重復(fù)收費(fèi)：一些醫(yī)院為了增加收入，將一些不應(yīng)該同時(shí)收費(fèi)的、互斥的項(xiàng)目同時(shí)收費(fèi)。（6）擴(kuò)大范圍收費(fèi)：有的醫(yī)院向住院病人收取屬于門診病人的收費(fèi)項(xiàng)目，比如門診拆線等。（7）分解項(xiàng)目收費(fèi)：將一項(xiàng)完整的檢查或診療分解為多個(gè)系統(tǒng)或多個(gè)項(xiàng)目分別收費(fèi)，或?qū)⒉糠轴t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中已包含的一次性低值衛(wèi)生材料分解后單獨(dú)收費(fèi)。部分醫(yī)院把項(xiàng)目包含內(nèi)容分解收費(fèi)。（8）不合理收費(fèi)：一些醫(yī)院亂收費(fèi)，完全違背常識(shí)與人的智商。如一些醫(yī)院向女性患者收取男性特有的收費(fèi)項(xiàng)目，比如彩色多普勒超聲常規(guī)檢查（男性生殖系統(tǒng)）、前列腺按摩等費(fèi)用；向男性患者收取女性特有的收費(fèi)項(xiàng)目，比如彩色多普勒超聲常規(guī)檢查（婦科）、抗精子抗體測定、陰道灌洗上藥等收費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用。（9）捆綁收費(fèi)：一些醫(yī)院將一些收費(fèi)項(xiàng)目捆綁在一起，強(qiáng)制病人做一些不需要的檢查。比如肝纖維化四項(xiàng)、甲功三項(xiàng)、快速乙肝三系統(tǒng)五項(xiàng)、乙肝六項(xiàng)等。（10）過度醫(yī)療：醫(yī)院為了創(chuàng)收，在患者住院期間過度給予檢查和化驗(yàn)，在給患者增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)，對(duì)患者身體造成了極大的傷害，從治病者成為了致病者。

3.違規(guī)使用高值材料

高值醫(yī)用材料，如特殊醫(yī)用縫線、支架、起搏器、骨科用材料，晶體、眼內(nèi)填充物等，由于質(zhì)量差異大，市場價(jià)格水平懸殊，患者不具備專業(yè)甄別能力，造成了醫(yī)務(wù)人員使用上的隨意性，有的醫(yī)務(wù)人員為了個(gè)人利益，誘導(dǎo)或強(qiáng)制病人使用新型高值材料，和醫(yī)療器械機(jī)構(gòu)共同合作收取高額回扣，向患者加價(jià)推銷高值材料，有的還以次充好、以賤充貴，達(dá)到多收費(fèi)的目的，導(dǎo)致價(jià)格虛高，患者負(fù)擔(dān)加重。

4.醫(yī)保制度不完善

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍存在不少問題，有些問題還非常嚴(yán)重，甚至到了制約經(jīng)濟(jì)體制改革順利推進(jìn)的程度。有的人利用醫(yī)保制度的漏洞，從中謀取暴利；有些由于受到傳言誤導(dǎo)，給醫(yī)保管理造成了混亂。如2013年10月，甘肅省秦安縣農(nóng)民“無病扎堆取藥”問題。新農(nóng)合參合群眾利用門診統(tǒng)籌政策“無病抓藥”現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，使大量新農(nóng)合資金隨之蒸發(fā)。不僅違背了新農(nóng)合“互助共濟(jì)”的理念，還降低了群眾對(duì)這項(xiàng)制度的滿意度。

5.醫(yī)院考核機(jī)制畸形，成為看病貴、看病難的重要推手

醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存發(fā)展，為了留住優(yōu)秀人才，保證人才工資和待遇處在一個(gè)較高水平，給醫(yī)務(wù)工作注入經(jīng)營理念，注重經(jīng)濟(jì)效益，制定績效考核辦法，客觀上刺激一些醫(yī)務(wù)人員為增加個(gè)人收人，保證醫(yī)院收入，過度服務(wù)、大處方、濫檢查，加劇了群眾“看病貴”問題。（1）目前醫(yī)院績效考核的形式。醫(yī)院績效管理與企業(yè)績效管理有質(zhì)的區(qū)別?？冃У母拍顏碜云髽I(yè)，但醫(yī)院與生產(chǎn)型企業(yè)是不同的，本質(zhì)就在于企業(yè)追求的是利潤最大化，而醫(yī)院的服務(wù)是救死扶傷，要體現(xiàn)人性化、醫(yī)德、慈善、公益性質(zhì)，不能以利潤最大化為其活動(dòng)的目標(biāo)。據(jù)此，醫(yī)院主管部門對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部的績效考核不能以普通黨政干部的考核指標(biāo)來衡量，必須注重患者績效和社會(huì)績效。（2）不合理績效考核帶來的后果。如果患者消費(fèi)越多，醫(yī)生拿的獎(jiǎng)勵(lì)越多的話，一定會(huì)出現(xiàn)泛檢查、多開藥、多用耗材等問題，如果醫(yī)院績效考評(píng)只考慮技術(shù)因素，醫(yī)務(wù)人員就會(huì)忽略自己的倫理責(zé)任以及與患者的心理溝通；當(dāng)醫(yī)院分配制度與科室或醫(yī)生的業(yè)務(wù)收入掛鉤時(shí)，就會(huì)引致醫(yī)生的過度醫(yī)療，造成醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部收入差距過大，造成人才流失，醫(yī)療資源分布失衡，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)喪失，醫(yī)療事故不斷，醫(yī)患矛盾越來越嚴(yán)重，加劇老百姓看病難的問題。

二、解決看病貴看病難的幾點(diǎn)思考

1.實(shí)施“醫(yī)藥分離”斬?cái)喔鳝h(huán)節(jié)利益鏈條。由于藥品的特殊性和藥品市場存在 “市場失靈”的情況，因此，對(duì)于藥品的研究、生產(chǎn)、流通、使用全過程要有嚴(yán)格的監(jiān)管措施以確保藥品公平可及性、合理使用以及控制藥費(fèi)不合理增長。政府管制由于對(duì)市場變化靈敏度低和滯后性反過來又可帶來資源配置不合理，管理成本高和廠商的“尋租”行為等一系列問題。因此要實(shí)施醫(yī)藥分離，實(shí)行藥物統(tǒng)一招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送制度，理清藥品供應(yīng)渠道，最大限度滿足人們的用藥習(xí)慣，減少醫(yī)療市場無序競爭。醫(yī)藥分離要求建立有效的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)施“收支分離”，切斷機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與業(yè)務(wù)收入之間的直接聯(lián)系，促使機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人從以注重經(jīng)濟(jì)效益為主轉(zhuǎn)變以社會(huì)效益為主，使醫(yī)務(wù)人員自覺做到合理檢查、合理治療、合理用藥。由此出發(fā)，就能有效的解決看病難看病貴的問題。

2.加大公立醫(yī)院體制改革，凸顯公益性。解決醫(yī)患矛盾的最根本途徑，就是將公益性醫(yī)院從差額拔款事業(yè)單位改由財(cái)政全額撥款，實(shí)行收支兩條線，在給醫(yī)院定額劃撥經(jīng)費(fèi)和保障醫(yī)院發(fā)展需要的經(jīng)費(fèi)同時(shí)，對(duì)醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任和醫(yī)療研究成果進(jìn)行績效考核，還公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本來面目。

3.增加患者的知情權(quán)，提高醫(yī)患信息透明度。藥品集中采購中標(biāo)結(jié)果、醫(yī)院藥品銷售、醫(yī)療收費(fèi)的調(diào)整及價(jià)格高低患者并不知情，特別是醫(yī)院藥品的進(jìn)價(jià)患者根本不了解；省衛(wèi)生廳和物價(jià)部門雖然要求各醫(yī)院將醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)印制并公示。但多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目太過專業(yè)，大多數(shù)人看不懂，且醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容非常多，患者不可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行了解，建議將藥品集中采購中標(biāo)結(jié)果，醫(yī)院藥品價(jià)格情況、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格情況等信息通過多媒體平臺(tái)進(jìn)行公布，增加患者的知情權(quán)，使患者隨時(shí)對(duì)醫(yī)院收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督。

4.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。在切實(shí)切斷醫(yī)院“營利性”的前提下，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題關(guān)系到人民群眾的切身利益，關(guān)系到醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系，要使廣大醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)到自己所從事的職業(yè)是光榮的、重要的，自己的一言一行都與病人的安危有關(guān)，對(duì)病人承擔(dān)著道德上的責(zé)任和義務(wù)。

5.下重拳治理醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)。以目前反腐敗的力度，對(duì)醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)進(jìn)行整治，對(duì)醫(yī)生收紅包和開單提成等現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)查實(shí)后，吊銷其行醫(yī)資質(zhì)，還老百姓一片潔凈的就醫(yī)空間。