外科和介入復(fù)合治療難治性心房顫動初步經(jīng)驗

鄭哲，姚焰，李浩杰，吳靈敏，高歌，陳剛 ，鄭黎暉，王小啟，侯劍鋒，暢怡

外科和介入復(fù)合治療難治性心房顫動初步經(jīng)驗

鄭哲，姚焰，李浩杰，吳靈敏，高歌，陳剛 ，鄭黎暉，王小啟，侯劍鋒，暢怡

目的：評估胸腔鏡外科射頻消融聯(lián)合介入導(dǎo)管消融治療長程持續(xù)性心房顫動（房顫）的安全性、可行性，總結(jié)初步的治療經(jīng)驗。

方法：2014-04至2016-03，連續(xù)在我院接受胸腔鏡外科射頻消融聯(lián)合介入導(dǎo)管消融治療長程持續(xù)性房顫患者15例，男性13例，平均房顫持續(xù)時間（4.0±3.9）年。所有患者先在胸腔鏡下應(yīng)用雙極射頻消融鉗行肺靜脈隔離、左心房后壁隔離、Waterston’s溝神經(jīng)節(jié)消融、左心耳切除和Marshall韌帶離斷；然后左心房三維建模，結(jié)合左心房電壓標(biāo)測，應(yīng)用導(dǎo)管消融對胸腔鏡外科消融線進行強化或修飾消融，確保雙向阻滯，同時消融左心房嵴部、二尖瓣峽部，部分患者消融左心房前壁和三尖瓣峽部。術(shù)后3個月、6個月、12個月進行定期隨訪。

結(jié)果：13例患者術(shù)畢即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，無手術(shù)并發(fā)癥。15例患者平均隨訪（12.1±11.5）個月。2例轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律患者在術(shù)后3個月因心房撲動再次介入導(dǎo)管消融恢復(fù)竇性心律?？傮w治療成功率86.7%（13/15），均未再服用抗心律失常藥物。

結(jié)論：胸腔鏡外科射頻消融聯(lián)合介入導(dǎo)管消融治療長程持續(xù)性房顫是一種創(chuàng)傷小、安全而有效的方法。

心房顫動；導(dǎo)管消融術(shù)；胸腔鏡

心房顫動（房顫）是一種常見的快速型心律失常，增加卒中和心力衰竭的風(fēng)險。目前治療房顫的非藥物治療方法主要包括介入導(dǎo)管消融、外科迷宮手術(shù)、胸腔鏡外科射頻消融。2014年美國心臟協(xié)會頒布的房顫指南將導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫定為Ⅰ類推薦（證據(jù)級別：A）[1]，但導(dǎo)管消融治療持續(xù)性房顫成功率低于60%[2-4]。外科迷宮Ⅲ手術(shù)由于良好的遠期結(jié)果[5-7]，被認(rèn)為是治療房顫的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但因需要建立體外循環(huán)，操作復(fù)雜，并未得到廣泛應(yīng)用。胸腔鏡外科射頻消融作為一種微創(chuàng)技術(shù)治療房顫，不需建立體外循環(huán)，治療陣發(fā)性房顫成功率達66%～82%，但治療長程持續(xù)性房顫1年成功率為21%～68%[8]。目前持續(xù)性房顫的治療受到極大的挑戰(zhàn)。與迷宮Ⅲ手術(shù)的“切縫”技術(shù)相比，單純介入導(dǎo)管消融、胸腔鏡外科消融在組織損傷的透壁性和連續(xù)性方面可能存在不足，胸腔鏡外科消融同時聯(lián)合導(dǎo)管消融可最大程度彌補這種不足，達到“切縫”技術(shù)的效果。阜外醫(yī)院較早在國內(nèi)探索性開展胸腔鏡外科射頻消融聯(lián)合導(dǎo)管消融治療長程持續(xù)性房顫，現(xiàn)總結(jié)初步的治療經(jīng)驗。

1 資料與方法

資料：2014-04至2016-03，連續(xù)選擇在我院接受胸腔鏡外科射頻消融聯(lián)合介入導(dǎo)管消融治療的長程持續(xù)性房顫的患者15例，男性13例，平均年齡（57.7±8.0）歲，平均房顫持續(xù)時間（4.0±3.9）年。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）房顫持續(xù)時間＞1年；（2）至少服用一種抗心律失常藥物后仍有心悸、氣短癥狀，左心房增大；（3）術(shù)前均行左心房增強計算機斷層攝影術(shù)、經(jīng)食管超聲心動圖、呼吸功能、計算機斷層攝影血管造影術(shù)或冠狀動脈造影檢查。

方法： （1） 胸腔鏡外科消融：在全身麻醉、心臟非停跳下行雙側(cè)胸腔鏡外科射頻消融。主要包括肺靜脈隔離，左心房后壁隔離，神經(jīng)節(jié)消融，切除左心耳和離斷Marshall韌帶。具體操作如下。手術(shù)在全身麻醉狀態(tài)下進行。先行左側(cè)消融，主操作孔位于第4肋間左腋前線，副操作孔位于第2肋間鎖骨中線，觀察口位于第3肋間腋中線（圖1A）。右側(cè)單肺通氣，于左膈神經(jīng)后方2 cm縱形切開心包并懸吊，顯露左心耳、左心房及左側(cè)肺靜脈。應(yīng)用切割吻合器（EZ 60，Ethicon Endosurgery，美國）盡量貼近左心耳根部切除左心耳（圖1B）。超聲刀離斷Marshall韌帶。應(yīng)用可以調(diào)節(jié)角度的軟組織剝離器（Dissector，Atricure，美國）套上引導(dǎo)帶（Glidepath，Atricure，美國）經(jīng)斜竇從左上、下肺靜脈后方繞過，引導(dǎo)帶尾端與雙極射頻消融鉗（Isolator，Atricure，美國）相連，引導(dǎo)雙極鉗使其上下兩支分別環(huán)繞左肺靜脈的前后方。鉗夾靠近左肺靜脈開口附近的左心房壁（圖1C），消融3～4次。然后應(yīng)用雙極射頻消融鉗上下支分別經(jīng)橫竇、斜竇向內(nèi)鉗夾消融左心房后壁（鉗夾時注意監(jiān)測血壓），尾部與左側(cè)肺靜脈隔離環(huán)相連，消融3～4次后退出消融鉗，恢復(fù)雙肺通氣。右側(cè)與左側(cè)一樣游離和消融肺靜脈竇部，消融環(huán)盡量與左心房后壁消融線相連，完成“盒狀”消融環(huán)（圖1D），并消融Waterston’s溝脂肪墊。

（2）介入導(dǎo)管消融： 采用遞進式消融策略。①穿刺右股靜脈，放置冠狀靜脈竇（Bard, Dynamic或IBI, St. Jude Medical，美國）及右心室起搏電極（IBI, St. Jude Medical，美國）。經(jīng)右股靜脈穿刺房間隔并將施瓦茲鞘（8F, SR0, St. Jude Medical， 美國）置入左心房，靜脈推注普通肝素（70～100 IU/kg），術(shù)中監(jiān)測活化凝血時間并維持在200～300 s。 ②穿刺房間隔后，應(yīng)用環(huán)狀電極（PV 12, APT）進行竇律下左心房電壓標(biāo)測，由于房顫心律下心房激動雜亂無章，常規(guī)采用雙極電壓標(biāo)測無法反應(yīng)基質(zhì)重構(gòu)的真實情況，因此在標(biāo)測過程中無法維持竇律的患者被排除。此外，為了防止導(dǎo)管貼靠不良而導(dǎo)致的“偽低電壓區(qū)”，在標(biāo)測結(jié)束后，我們采用4 mm頭端的鹽水灌注消融導(dǎo)管（Therapy Cool Path Duo或Cool Flex, St. Jude Medical，美國）針對所有出現(xiàn)低電壓區(qū)的部位進行二次驗證。我們采用半定量的方式對左心房基質(zhì)重構(gòu)的程度進行描述，對左心房采用6分區(qū)法，每個有低電壓區(qū)分布的區(qū)域積1分，最終的積分為低電壓指數(shù)（low voltage index, LVI），最高為6分。低電壓區(qū)定義為雙極電壓＜0.5 mV分布的區(qū)域，瘢痕區(qū)定義為雙極電壓＜0.1 mV的區(qū)域。 ③完成電壓標(biāo)測后，采用4 mm頭端的鹽水灌注消融導(dǎo)管進行消融，后壁消融的功率上限為40 W、前壁為50 W，溫度上限為43 ℃，鹽水灌注流速為17 ml/min，消融終點為肺靜脈和左心房后壁內(nèi)傳入傳出雙向阻滯，此外，為了強化驗證肺靜脈隔離和左心房后壁消融線的雙向阻滯，我們采用在消融線上進行高強度起搏（10 mA, 5 ms）的方式進行驗證（圖1E，圖1F），在尚能夠奪獲的部位進行加強消融直至喪失奪獲。同時消融其它低電壓區(qū)域。若胸腔鏡外科射頻消融后為非竇性心律，則對肺靜脈、左心房后壁消融線強化消融，同時進行其它部位加強線性消融（二尖瓣峽部、左心房嵴部、三尖瓣峽部，圖1G）。

圖1 胸腔鏡外科射頻消融圖及介入標(biāo)測和導(dǎo)管消融圖

定義：房顫消融成功定義為未服用抗心律失常藥物情況下，未出現(xiàn)持續(xù)時間≥30 s的房顫、心房撲動或房性心動過速。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予胺碘酮靜脈泵入，次日改為口服胺碘酮，服用胺碘酮期間注意監(jiān)測肝功能、甲狀腺功能、心電圖。不能口服胺碘酮者，口服索他洛爾，重點監(jiān)測QT間期。術(shù)后早期心率過慢，則抗心律失常藥物酌情減量。術(shù)后6 h開始使用低分子肝素抗凝，次日同時開始口服華法林，直到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達到1.8～2.5，停止使用低分子肝素。抗心律失常藥物和華法林常規(guī)服用至術(shù)后3個月。

術(shù)后隨訪：隨訪時間點為術(shù)后3個月、6個月、12個月。隨訪期間行24小時動態(tài)心電圖（Holter）檢測，包括術(shù)后任何時間出現(xiàn)癥狀或自覺心律不齊時在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖檢查。

統(tǒng)計學(xué)方法：采集數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進行描述，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。

2 結(jié)果

15例患者的臨床基線資料（表1）：15例患者房顫最長時間為6年，房顫病史時間最長12年，平均房顫持續(xù)時間（4.0±3.9）年，平均體重指數(shù)（27.3±3.5）kg/m2，左心房前后徑（45.8±4.6）mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（61.3±7.3）%。4例患者口服心律平和胺碘酮，11例患者服用心律平或胺碘酮，12例患者口服倍他樂克。4例患者有介入導(dǎo)管消融史。

治療結(jié)果：（1）消融部位：15例患者均切除左心耳和離斷Marshall韌帶，隔離雙側(cè)肺靜脈、左心房后壁，消融Waterston’s溝脂肪墊；14例消融左心房嵴部，13例消融二尖瓣峽部，11例消融三尖瓣峽部，10例消融左心房前壁，4例右心房明顯擴大者上下腔靜脈間線性消融。（2）心律恢復(fù)情況：4例患者行胸腔鏡外科消融后直接恢復(fù)竇性心律；2例電復(fù)律后維持竇性心律，然后行介入電壓標(biāo)測和激動順序標(biāo)測，對傳導(dǎo)縫隙進行介入導(dǎo)管修飾消融，并鞏固消融隔離肺靜脈、左心房后壁，同時消融三尖瓣峽部，二尖瓣峽部存在高電壓區(qū)者進行線性消融；9例胸腔鏡外科消融后電復(fù)律仍未恢復(fù)竇性心律者，在進行介入導(dǎo)管消融時2例恢復(fù)竇性心律，3例在介入導(dǎo)管消融后藥物復(fù)律時恢復(fù)竇性心律，2例電復(fù)律恢復(fù)竇性心律，2例術(shù)畢無法恢復(fù)竇性心律。13例（86.7%）患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。15例患者平均手術(shù)時間約3小時，且無手術(shù)并發(fā)癥。

表1 15例患者的臨床基線資料

表1 15例患者的臨床基線資料

注： NYHA：紐約心臟病協(xié)會

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隨訪結(jié)果：15例患者平均隨訪（12.1±11.5）個月。2例恢復(fù)竇性心律患者術(shù)后3個月因心房撲動心律再次行介入導(dǎo)管消融，隨訪恢復(fù)竇性心律?？傮w治療成功率86.7%（13/15）。所有恢復(fù)竇性心律患者均未服用抗心律失常藥物。

3 討論

無論是導(dǎo)管消融還是胸腔鏡外科消融，目前治療持續(xù)性房顫的成功率偏低。我們在國內(nèi)較早應(yīng)用胸腔鏡外科消融聯(lián)合介入導(dǎo)管消融治療長程持續(xù)性房顫，手術(shù)創(chuàng)傷小，不用建立體外循環(huán)。初步的臨床結(jié)果顯示手術(shù)安全可行，消融成功率優(yōu)于單純導(dǎo)管消融和胸腔鏡外科消融的療效。

相比迷宮Ⅲ手術(shù)“切縫”技術(shù)，不足以造成連續(xù)和透壁的組織損傷，可能是射頻消融治療長程持續(xù)性房顫效果欠佳的原因，胸腔鏡外科消融聯(lián)合介入導(dǎo)管消融技術(shù)能最大限度的解決上述問題。外科消融所使用的雙極射頻消融鉗能造成連續(xù)性的線性損傷，并可反饋組織透壁損傷的信息，相比單極射頻導(dǎo)管消融在損傷透壁性方面有明顯的優(yōu)勢。應(yīng)用雙極射頻消融鉗能完全隔離雙側(cè)肺靜脈，但對于左心房明顯增大的患者，受限于消融鉗的長度，橫向鉗夾左心房頂部和底部隔離左心房后壁時可能不完全。在外科消融結(jié)束后，通過介入方法進行電壓標(biāo)測，沿著外科消融線在心內(nèi)膜下再次導(dǎo)管強化修飾消融，可更徹底隔離左心房后壁。同時，在竇性心律的情況下可進行左心房全方位電生理標(biāo)測，對消融線的殘留傳導(dǎo)縫隙進行修飾消融，確保消融線雙向阻滯。

國外已有少數(shù)中心陸續(xù)報道該項技術(shù)治療持續(xù)性房顫的結(jié)果。Mahapatra 等[9]應(yīng)用“Dallas”消融策略治療15例持續(xù)性房顫患者，隨訪20個月，成功率為87%。Pison等[10]應(yīng)用雙極射頻消融鉗和雙極消融筆分別隔離肺靜脈和左心房后壁，消融二尖瓣峽部，部分行上下腔靜脈間線性消融，治療11例持續(xù)性房顫患者，1年成功率90%。本研究成功率（86.7%）較之略低，可能由于所有入選患者均為長程持續(xù)性房顫。我們在心外膜消融時，所有的消融操作均應(yīng)用雙極射頻消融鉗，特別是在左心房后壁消融時，有別于其它中心應(yīng)用雙極射頻消融筆，而是應(yīng)用雙極射頻消融鉗進行消融，盡管操作相對困難，但消融效果可能更確切。

目前，胸腔鏡外科消融聯(lián)合導(dǎo)管消融策略雖然未完全一致，但左心房消融線路基本與迷宮Ⅲ手術(shù)的左心房“切縫”線路類似，只是在右心房消融時存在差異。我們認(rèn)為右心房可根據(jù)是否增大、電生理標(biāo)測是否存在經(jīng)典心房撲動進行選擇性消融。我們常規(guī)行介入導(dǎo)管消融三尖瓣峽部消除或預(yù)防右心房的心房撲動。損傷的連續(xù)性和透壁性是消融成功的關(guān)鍵，盡管胸腔鏡外科消融后電生理標(biāo)測雙向阻滯，但不排除消融相關(guān)性炎癥引起的假陽性[11,12]，所以盡管本研究中有4例患者外科胸腔鏡消融后恢復(fù)為竇性心律，我們?nèi)栽趯?dǎo)管消融時再次隔離肺靜脈和左心房后壁。二尖瓣峽部是消融的難點，由于解剖特點易導(dǎo)致新發(fā)左心心房撲動[13]，有賴于介入導(dǎo)管經(jīng)冠狀靜脈竇口進行消融協(xié)助完成二尖瓣峽部消融。

本研究樣本量有限，胸腔鏡外科消融聯(lián)合導(dǎo)管消融治療長程持續(xù)性房顫的療效需要更大樣本量的數(shù)據(jù)證實，但以我們的初步結(jié)果結(jié)合國外報道的臨床結(jié)果，可認(rèn)為該方法是一項創(chuàng)傷小、安全有效、有前景的治療長程持續(xù)性房顫技術(shù)。

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Preliminary Experience of Hybrid Thoracoscopic Surgery and Catheter Ablation in Treating the Patients of Refractory Atrial Fibrillation

ZHENG Zhe, YAO Yan, LI Hao-jie, WU Ling-min, GAO Ge, CHEN Gang, ZHENG Li-hui, WANG Xiao-qi, HOU Jian-feng, CHANG Yi.
Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Co-corresponding Authors: ZHENG Zhe, Email: zhengzhe@fuwai.com and YAO Yan, Email: ianyao@263.net.cn

Objective: To evaluate the safety and feasibility of hybrid thoracoscopic surgery and catheter ablation in treating the patients of long-standing persistent atrial fibrillation (AF) with preliminary experience.

Methods: A total of 15 consecutive relevant patients treated in our hospital by hybrid thoracoscopic surgery and catheter ablation from 2014-04 to 2016-03 were studied. The average AF time was (4.0±3.9) years including 13 male. All patients received thoracoscopic surgical ablation including pulmonary vein isolation, left atrial (LA) posterior wall isolation, Waterston’s groove Ganglionated plexi ablation by bipolar radiofrequency ablation clamp and LA appendage removal, Marshall ligament dividing. Then establishing LA 3D-modeling, based on LA 3D voltage mapping, catheter ablation was conducted to reinforce surgical ablation or modification in order to confirm bidirectional blocking. Meanwhile, LA ridge and mitral isthmus ablation was performed, some patients received LA anterior wall and tricuspid isthmus ablation. The patients were followed-up at 3, 6 and 12 months after the procedure.

Results: 13 patients were restored to sinus rhythm after the procedure and no operative complications occurred. The average follow-up time was (12.1±11.5) months. 2 patients with recovered sinus rhythm had re-catheter ablation since atrial flutter at 3 months post-procedure and sinus rhythm was restored. The overall success rate was 86.7% (13/15), no patient had anti-arrhgthmia medication.

Conclusion: Hybrid thoracoscopic ablation and catheter ablation have been a minimally invasive, safe and effectivemethod in treating the patients of long-standing persistent AF.

Atrial fibrillation; Ablation, catheter; Thoracoscope

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:362.)

2016-07-06）

（編輯: 曹洪紅）

100037 北京市, 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 成人心臟外科（鄭哲、李浩杰、高歌、王小啟、侯劍峰、暢怡），心律失常診治中心（姚焰、吳靈敏、陳剛、鄭黎暉）

鄭哲 主任醫(yī)師 博士 主要從事心房顫動外科治療、冠心病外科治療、心臟微創(chuàng)外科治療、心臟移植以及他汀類降脂藥研究Email：zhengzhe@fuwai.com 共同通訊作者：鄭哲 姚焰 Email：ianyao@263.net.cn

R541

A

1000-3614（2017）04-0362-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 04.013