體重指數(shù)對行介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者長期預后的影響

王歡歡，趙雪燕，高展，喬樹賓，楊躍進，高潤霖，徐波，袁晉青

體重指數(shù)對行介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者長期預后的影響

王歡歡，趙雪燕，高展，喬樹賓，楊躍進，高潤霖，徐波，袁晉青

目的：探討體重指數(shù)（BMI）對于行介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者長期預后的影響。

方法：連續(xù)納入了自2013-01至2013-12于阜外醫(yī)院行介入治療的STEMI患者1 435例，根據(jù)BMI（kg/m2）將患者分為正常體重組(18.5≤BMI＜24.0，n=365）、超重組（24.0≤BMI＜28.0，n=718）和肥胖組（BMI≥28.0，n=352），隨訪觀察BMI對主要心腦血管不良事件的影響，并分析BMI對于全因死亡及心原性死亡是否有預測價值。

結果：肥胖組的全因死亡率明顯低于正常體重組(0.6% vs 3.0%，P=0.027)，而超重組則無統(tǒng)計學意義；而在出血、腦卒中、支架內血栓、血運重建、再次心肌梗死以及心原性死亡事件發(fā)生率3組間差異無統(tǒng)計學意義；多因素分析顯示肥胖為全因死亡的獨立預測因子（HR =0.201，95% CI ：0.043～0.943，P=0.042）；BMI并非為心原性死亡的獨立預測因子。

結論：對于STEMI行PCI的患者，肥胖患者的預后明顯好于體重正常和超重的患者且為全因死亡獨立預測因子，“肥胖悖論”在該人群中成立。

體重指數(shù)；心肌梗死；血管成形術，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈

超重、肥胖是一種復雜的多因素慢性疾病，大量研究表明肥胖與胰島素抵抗、糖耐量異常、血脂異常及高血壓等密切相關[1、2]，且增加心血管疾病的發(fā)病率[3]。相關研究顯示，超重和肥胖人群的血運重建比例分別高達43%和24%[4]。然而，有部分研究結果卻顯示：肥胖患者無論行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）還是冠狀動脈旁路移植術（CABG），其預后好于非肥胖患者，該現(xiàn)象被稱之為“肥胖悖論”[5-7]，最早由Gruberg等[8]在14年前報道。但是，近些年的研究結果并不支持“肥胖悖論”[9-11]。目前我國尚缺乏大規(guī)模研究關于體重指數(shù)（BMI）對行PCI的冠心病患者長期預后的影響。本研究擬對連續(xù)入選的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行PCI的患者，比較體重正常、超重、肥胖三組不同的BMI對于該人群長期預后的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象

本研究為前瞻性、觀察性隊列研究，連續(xù)納入了2013-01至2013-12于阜外醫(yī)院行介入治療的STEMI患者1 447例，STEMI的診斷標準依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義[12]。根據(jù)中國成人超重和肥胖癥預防控制指南[13]，評價指標采用BMI=體重/身高2（kg/m2），正常體重組（18.5≤BMI＜24.0，n=365）、超重組（24.0≤BMI＜28.0，n=718）和肥胖組（BMI≥28.0，n=352），將患者根據(jù)BMI分為三組，排除BMI＜18.5 kg/m2的STEMI患者11例。測量患者入院時身高和體重，次日晨空腹進行血清膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、糖化血紅蛋白（HBA1c）、血肌酐（Scr） 、氨基末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）等實驗室檢查，身高、體重的最小記錄單位分別為1.0 cm和0.5 kg?；颊呔押炇鹬橥鈺已芯恳淹ㄟ^醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2冠狀動脈造影及PCI

急診PCI手術適應證為發(fā)病時間在12 h以內的STEMI，以及發(fā)病超過12 h、但仍有無法緩解的胸痛癥狀或心電圖ST段持續(xù)性增高的急性心肌梗死，禁忌證包括造影劑過敏、嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙或血小板計數(shù)嚴重降低、感染、入路血管閉塞等。所有患者于術前盡早給予阿司匹林300 mg負荷量，同時氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg負荷量。進行冠狀動脈造影檢查之前，予負荷普通肝素鈉3 000 U經(jīng)動脈鞘管或靜脈注射，進行PCI之前，追加普通肝素鈉用量至100 U/kg，70歲以上老年患者予50～70 U/kg劑量普通肝素鈉，以降低出血風險；術中經(jīng)動脈鞘管給予肝素100 U/kg，如果手術時間超過1 h再追加1 000 U，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑的應用由術者根據(jù)臨床和病變情況決定。冠狀動脈造影檢查多采用多體位投照頭位。冠狀動脈造影檢查結果由具有豐富經(jīng)驗的術者進行判讀，狹窄程度超過50%定義為冠狀動脈狹窄病變，狹窄程度超過70%為置入冠狀動脈支架適應證。被置入支架的類型和數(shù)目由術者進行判定。術后阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg bid的雙聯(lián)抗血小板治療推薦至少1年。

1.3隨訪過程及事件定義

在介入治療術后1個月、6個月、1年和2年時間，對所有患者進行了隨訪調查；隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪和書信隨訪。在患者出院時，建議其9～12個月復查冠狀動脈造影，同時建議患者如果出現(xiàn)心絞痛癥狀復發(fā)、甚至心肌梗死時至我院復診。隨訪的事件包括：死亡、心肌梗死、腦卒中、血運重建、支架內血栓和出血。隨訪調查的終點包括全因死亡及心原性死亡。出血按照歐美出血學術研究會（BARC）關于出血的統(tǒng)一定義，其中Ⅲ型及以上的出血定義為嚴重出血[14]。再次心肌梗死定義為新發(fā)心肌梗死，心肌酶升高同時伴有胸部不適癥狀伴和（或）心電圖的動態(tài)變化。血運重建為對任一病變進行的血運重建治療，包括PCI和CABG。根據(jù)美國學術研究聯(lián)合會的定義判定了支架內血栓事件[15]，本研究所報告的支架內血栓為確定的和可能的支架內血栓。心原性死亡為明確由心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常等原因導致的死亡，或不能用其它明確原因解釋的死亡。

1.4統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0軟件進行了統(tǒng)計學分析。所有連續(xù)型變量分布均非正態(tài)分布，故采用中位數(shù)（P25、P75）形式記錄，采用例數(shù)（百分比）形式記錄分類型變量。應用Kruskal-Willis H法比較了連續(xù)型變量的差異，應用卡方檢查或Fisher確切概率法比較了分類型變量的差異。通過Kaplan-Meier法估測并繪制了各組的生存曲線，并通過Log-rank法比較了各組曲線之間的差異。采用Cox比例風險回歸模型檢測了終點事件的預測因子。本研究中所有P值均為雙尾檢驗P值。對于三組之間的比較結果差異，定義P＜0.05為具備統(tǒng)計學顯著性；對于每兩組之間的差異比較，采用Holm-Bonferroni法和Dunn-Bonferroni法進行了P值校正，前者應用于卡方檢驗事后分析，后者應用于Kruskal-Willis H檢驗事后分析。

2 結果

2.1三組患者基線資料比較（表1）

最終納入1 435例患者， 其中失訪5例（失訪率0.35%）。肥胖組患者年齡較正常體重組及超重組更輕，肥胖組和超重組患者高血壓的比例明顯高于正常體重組，肥胖組患腦血管疾病的比例較正常體重組高，超重組和肥胖組HDL-C水平低于正常體重組，差異均有統(tǒng)計學意義。其余基線資料差異無統(tǒng)計學意義。

表1 三組患者臨床基線資料比較（

表1 三組患者臨床基線資料比較（

注：BMI：體重指數(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：CABG：冠狀動脈旁路移植術；LVEF：左心室射血分數(shù)；WBC：白細胞；Hb：血紅蛋白；PLT：血小板；TC：膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；HBA1c：糖化血紅蛋白；NT-proBNP：氨基末端B型利鈉肽原； Scr：血清肌酐。與正常體重組相比*P＜0.05**P＜0.001；與超重組相比△P＜0.05△△P＜0.001

肥胖組(n=352)年齡 (歲) 58±11 56±11 53±11**△△女性[例 (%)] 61 (16.7) 101 (14.1) 45 (12.8) BMI (kg/m2) 22.3±1.3 26.0±1.1** 30.0±1.9**△△基礎疾病高血壓[例 (%)] 175 (47.9) 408 (56.8)* 211 (59.9)*血脂異常[例 (%)] 213 (58.4) 430 (59.9) 218 (61.9)糖尿病[例 (%)] 84 (23.0) 193 (26.9) 94 (26.7)慢性阻塞性肺病[例 (%)] 5 (1.4) 15 (2.1) 4 (1.1)吸煙史[例 (%)] 250 (68.5) 486 (67.7) 245 (69.6)冠心病家族史[例 (%)] 92 (25.2) 162 (22.6) 100 (28.3)陳舊性心肌梗死[例 (%)] 20 (5.5) 52 (7.2) 20 (5.7)既往PCI[例 (%)] 82 (22.5) 164 (22.8) 94 (23.7)既往CABG[例 (%)] 2 (0.5) 8 (1.1) 10 (2.8)腦血管疾病[例 (%)] 24 (6.6) 61 (8.5) 43 (12.2)*外周血管疾病[例 (%)] 4 (1.1) 6 (0.8) 4 (1.1) LVEF＜40%[例 (%)] 10 (2.7) 25 (3.5) 9 (2.6) Syntax積分(分) 13±7 13±9 13±8實驗室檢查WBC計數(shù) (109/L) 7.6±2.5 7.5±2.2 7.7±2.3 Hb (g/L) 143±16 144±16 145±16 PLT計數(shù) (109/L) 238±72 233±66 235±71 TC (mg/dl) 129±71 126±70 125±77 LDL-C (mg/dl) 79±47 75±46 76±51 HDL-C (mg/dl) 31±17 30±16** 26±17**HBA1c (%) 6.5±1.3 6.7±1.4 6.6±1.2 NT-proBNP (pg/ml) 1238±941 1128±721 1068±786 Scr (mg/dL) 0.88±0.18 0.90±0.20 0.91±0.20項目 正常體重組(n=365)超重組(n=718)

2.2三組冠狀動脈造影及介入治療資料比較（表2）

結果顯示超重組血栓抽吸比例明顯低于正常體重組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余穿刺部位、病變血管數(shù)目、置入支架部位、術前及術后心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流、病變類型、主動脈內球囊反搏（IABP）的應用、支架數(shù)量、支架直徑、Syntax積分和門球時間等數(shù)據(jù)三 組間差異無統(tǒng)計學意義。為了避免混雜因素影響，在后續(xù)Cox風險比例模型建立過程中，將表1和表2中的數(shù)據(jù)作為協(xié)變量納入了模型。

表2 三組冠狀動脈造影及介入治療資料比較[例（%）]

2.3隨訪結果（表3）

本研究中位隨訪時間為760天，經(jīng)過2年隨訪發(fā)現(xiàn)，正常體重、超重和肥胖3組患者在出血、嚴重出血、腦卒中、支架內血栓、血運重建、再次心肌梗死和心不原性猝死方面差異均無統(tǒng)計學意義。但肥胖組全因死亡率較體重正常組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Kaplan-Meire生存曲線顯示肥胖組與正常體重組的生存率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.014），而無心原性死亡的生存率三組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.238）。

2.4全因死亡及心原性死亡的多變量Cox比例風險回歸分析（表4）

多因素Cox比例風險回歸模型納入的協(xié)變量包括年齡、性別、BMI（按照分組）、陳舊性心肌梗死、既往PCI、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、LVEF＜40%、肌酐清除率＜60 ml/（min·1.73m2）、病變類型B2/C型和置入支架數(shù)目，結果顯示，肥胖是全因死亡的獨立預測因子，同時，女性和置入支架數(shù)目亦為預測因子；而BMI對于心原性死亡則無獨立預測價值，心原性死亡的獨立預測因子為女性和陳舊性心肌梗死。

表3 臨床事件兩年隨訪結果[例（%）]

表4 全因死亡及心原性死亡的Cox比例風險回歸分析

3 討論

目前，肥胖在全世界呈流行趨勢，肥胖既是一個獨立的疾病，又是2型糖尿病、心血管病、高血壓、腦卒中和多種癌癥的危險因素，被世界衛(wèi)生組織列為導致疾病負擔的十大危險因素之一，我國目前體重超重者已達22.4%，肥胖者為3.01%[13]。肥胖作為心血管疾病的危險因素之一，不僅增加心血管疾病的發(fā)病率，還增加全因死亡率[16]。肥胖導致多種疾病發(fā)生的可能機制：（1）由于多余脂肪的重量導致一些器官工作負荷增加；（2）肥大的脂肪細胞分泌自由脂肪酸和肽類物質增多[17]；（3）脂肪組織的脂肪分解提供了大部分脂肪代謝所需要的脂肪酸，而多余的自由脂肪酸可增加2型糖尿病的易感性，且與心血管疾病的許多危險因素相關[18]。

國外相關研究發(fā)現(xiàn)對于PCI或CABG后的患者，無論是短期還是長期預后，肥胖患者的死亡率反而更低[5-7]，這種現(xiàn)象被稱為“肥胖悖論”。一項薈萃分析包括了250 152例患者進行3.8年的隨訪，結果顯示正常體重組的患者全因死亡及心原性性死亡率更高[19]。日本一項10 142例行PCI患者的觀察性研究結果顯示：低體重的患者PCI術中并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，尤其是出血并發(fā)癥，BMI是PCI中出血的獨立預測因子[20]。在調整了年齡、高血壓、2型糖尿病、LVEF等混雜因素后，上述結果依然成立，這可能與肥胖患者更年輕、更容易接受積極的藥物治療有關[21]。然而并非所有的研究結果均支持“肥胖悖論”。德國的一項連續(xù)納入了890例行PCI的STEMI患者的研究，并未觀察到“肥胖悖論”的現(xiàn)象。

國內一項研究共納入住院疑診為冠心病的患者9 847例，探討B(tài)MI與冠心病易患因素之間的相關性，結果顯示BMI與血壓、血糖、TC、LDL-C、HDL-C有明顯的相關性，但不能作為冠心病的獨立危險因素[22]。但近些年國內并沒有BMI與行介入治療的冠心病患者預后相關的較大規(guī)模研究。

本研究對罹患STEMI并接受直接PCI的患者隨訪2年的結果顯示與國外大部分文獻報道結果相一致。其可能原因如下：（1）肥胖患者更年輕，吸煙率更低；有更大的代謝儲備；惡病質狀態(tài)更少；（2）心房利鈉肽水平更低，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的反應減弱；（3）血壓較高，可以使用更多的心臟藥物；（4）肌肉的質量更多，力量更強；（5）其他不可預測的混雜因素等[23]，但其確切機制目前仍不明確。

本研究的特點為連續(xù)入組的前瞻性觀察隊列研究，樣本較大，隨訪時間長達2年?？陀^反映了在真實世界中BMI對行PCI的STEMI患者長期預后的影響。隨著中國冠心病發(fā)病率增高，行介入治療的數(shù)量逐年增加，而中國患者平均BMI較西方人低，對于體重正常、肥胖和超重的劃分界限和西方國家存在差異，因此，研究中國人BMI對行介入治療的冠心病患者預后的影響有重要的意義。

本研究尚存在一定局限性。首先，本研究為觀察性研究，數(shù)據(jù)沒有記錄到腹圍、臀圍、隨訪過程中體重的變化、平日活動量等因素，上述因素可能會對結果造成影響。第二，本研究為單中心研究，樣本容量相對較小，雖然這在一定程度上保證了介入治療技術這一影響因素的穩(wěn)定性，但是在未來的研究過程中，還需要進一步納入更多患者、擴大樣本量以提高統(tǒng)計學效能。第三，本研究未能對所有患者進行常規(guī)冠狀動脈造影隨訪復查，這可能導致某些信息或終點事件的遺漏，或隨訪信息判定欠準確。此外，數(shù)據(jù)庫所記錄的信息內容有限，尚有可能存在其它影響結局事件的因素未能被充分挖掘。

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Impact of Body Mass Index on Long-term Prognosis in Patients of Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction After Percutaneous Coronary Intervention

WANG Huan-huan, ZHAO Xue-yan, GAO Zhan, QIAO Shu-bin, YANG Yue-jin, GAO Run-lin, XU Bo, YUAN Jin-qing. Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author：Yuan Jin-qing, Email: jqyuan29007@sina.com

Objective: To explore the impact of body mass index (BMI) on long-term prognosis in patients of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: A total of 1435 consecutive STEMI patients received PCI in our hospital from 2013-01 to 2013-12 were enrolled. Based BMI (kg/m2), the patients were divided into 3 groups: Normal weight group, the patients with18.5≤BMI＜24.0, n=365, Overweight group, 24.0≤BMI＜28.0, n=718 and Obese group, BMI≥28.0, n=352. The impact of BMI on major adverse cardiovascular and cerebral events (MACCE) was observed; weather BMI had predictive value for all-cause mortality and cardiac death was analyzed.

Results: All-cause mortality in Obese group was lower than Normal weight group (0.6% vs 3.0%), P=0.027; while the incidences of bleeding, stroke, in-stent thrombosis, blood revascularization, re-myocardial infarction and cardiac death were similar among 3 groups. Multivariate analysis revealed that obesity was an independent predictor for allcause death (HR=0.201, 95% CI 0.043-0.943, P=0.042), BMI was not the independent predictor for cardiac death.

Conclusion: For STEMI patients after PCI treatment, the individuals with obesity had the better prognosis than those with normal weight and overweight. Obesity was an independent predictor for all-cause death and “obesity paradox” was applicable in such population.

Body mass index; Myocardial infarction; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:348.)

2016-11-08）

（編輯：常文靜）

“十三五”國家科技支撐計劃項目（2016YFC1301300）；國家自然科學基金 （81470486）

100037 北京市 ，北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內科

王歡歡 博士研究生 主要從事冠心病內科治療研究 Email：duanwangshi@sina.cn 通訊作者：袁晉青 Email: jqyuan29007@sina.com

R54

A

1000-3614（2017）04-0348-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.010