甲型H1N1流感重癥和危重癥患者胸部HRCT表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)變化

張昊凌， 施裕新， 張志勇*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科,上海 200032 2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心影像科，上海 201508

·論 著·

甲型H1N1流感重癥和危重癥患者胸部HRCT表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)變化

張昊凌1， 施裕新2， 張志勇1*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科,上海 200032 2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心影像科，上海 201508

目的： 探討甲型H1N1流感重癥和危重癥患者的胸部高分辨率計(jì)算機(jī)體層X(jué)線攝影術(shù)(high-resolution computed tomography,HRCT)表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)變化，分析其與患者預(yù)后的關(guān)系。方法： 回顧性分析66例甲型H1N1流感重癥和危重癥患者的臨床和影像學(xué)資料。所有病例在入院時(shí)及入院后分別行HRCT掃描，檢查間隔 2～16 d，平均隨訪(2.67±1.05)次。結(jié)果： 66例患者中，男性50例，女性16例；平均年齡(40.42±15.54)歲。HRCT顯示病變以?xún)芍邢路稳~周邊胸膜下和支氣管旁分布為主。輕度者3例，表現(xiàn)為局灶分布的單純磨玻璃影；中度者24例，表現(xiàn)為局灶分布的單純實(shí)變影或散在分布的小片實(shí)變影合并磨玻璃影；重度者35例，以條片狀或大片狀實(shí)變?yōu)橹?，部分病灶?nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征。發(fā)病初期進(jìn)行HRCT檢查者病變程度輕，多為磨玻璃影；發(fā)病3 d以上檢查時(shí)，病變已有進(jìn)展；發(fā)病7 d后，患者肺部均出現(xiàn)多發(fā)斑片影，其中磨玻璃影合并實(shí)變影者19例、主要呈大片肺實(shí)變者10例、合并胸腔積液者16例。入院3 d后，病變明顯進(jìn)展者6例、病變范圍明顯縮小者15例、合并肺間質(zhì)增生者41例。本組病例多合并胸膜反應(yīng)，但淋巴結(jié)受累數(shù)量少、程度輕。結(jié)論： 甲型H1N1流感重癥和危重癥患者易合并肺部感染，胸部病變進(jìn)展迅速，部分患者可出現(xiàn)呼吸衰竭。胸部HRCT檢查有助于早期診斷和評(píng)估病變，了解病情動(dòng)態(tài)變化，為臨床治療提供幫助。

甲型H1N1流感；高分辨率計(jì)算機(jī)體層X(jué)線攝影術(shù)；胸部

甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒所引起的一種新型呼吸道傳染病，主要通過(guò)飛沫、氣溶膠、直接或間接接觸傳播[1]。部分患者病情可迅速發(fā)展，甚至合并嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭或多器官功能障礙，導(dǎo)致死亡[1-3]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地影像學(xué)檢查對(duì)病情進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸、治療效果的評(píng)估，治療策略的調(diào)整，以及危重并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)具有重要的指導(dǎo)意義[4-6]。因此，本研究通過(guò)對(duì)66例甲型H1N1重癥和危重癥患者的胸部HRCT表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分析, 以提高放射科醫(yī)師和臨床醫(yī)師對(duì)甲型H1N1流感患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月至2010年1月在上海市公共衛(wèi)生中心檢測(cè)的咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸陽(yáng)性的66例患者，均符合衛(wèi)生部制定的《甲型H1N1流感診療方案(2009年第3版)》中重癥和危重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男性50例，女性16例；年齡17～79歲，平均(40.42±15.54)歲。66例患者中，孕婦2例(孕12周、15周)，體型肥胖者4例，有明確甲型H1N1流感患者接觸史者5例，合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、慢性乙型肝炎、病毒性心肌炎、癲疒間等)29例，治療無(wú)效死亡1例。從發(fā)病到入院進(jìn)行首次行HRCT檢查間隔1～15 d，平均(7.10±2.83) d。所有患者均知情同意。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 臨床表現(xiàn) 66例患者均有發(fā)熱，入院前發(fā)熱1～12 d，平均6 d；入院時(shí)最高體溫40.4℃。其他癥狀主要有咳嗽、咳痰、咽痛、胸痛、畏寒、全身乏力、肌肉酸痛，以及嘔吐、腹瀉等。查體：咽部充血、扁桃體腫大1例，肺部聽(tīng)診聞及呼吸音粗及明顯細(xì)濕啰音11例。17例患者合并Ⅰ型呼吸衰竭，其中1例出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 血常規(guī) 白細(xì)胞數(shù)<4.0×109/L者14例(21.2 %)、>10.0×109/L者6例(9.0 %)、正常46例(69.7 %)。

1.3.2 血?dú)夥治?入院時(shí)PaO250～70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)15例(22.7%)、70～90 mmHg 35例(53%)、90 mmHg以上16例(24.2%)。

1.3.3 T細(xì)胞亞群 CD3、CD4、CD8 均不同程度下降，發(fā)病7～14 d下降達(dá)峰值，下降程度與病情嚴(yán)重程度呈正比。

1.4 影像檢查方法 所有患者在入院時(shí)均行胸部HRCT檢查，并進(jìn)行定期復(fù)查，復(fù)查間隔 2～16 d，平均隨訪(2.67±1.05)次。采用德國(guó)西門(mén)子16排螺旋CT進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：電壓120 kV，110 mAs，層厚1 mm，準(zhǔn)直0.75 mm，時(shí)間0.5 s，螺距1.1。掃描范圍自胸廓入口至肺底。分別采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗(窗位-430 ～-530 HU，窗寬1 100～1 300 HU)和縱隔窗(窗位35～40 HU，窗寬300～350 HU) 分析HRCT表現(xiàn)及其動(dòng)態(tài)變化，并由2名放射科胸組醫(yī)師共同閱片。

2 結(jié) 果

2.1 病變分布 病變分布于雙肺59例(89.4%)、單側(cè)肺1例(1.5%)。病變局限于單個(gè)肺葉者3例，分布于2個(gè)肺葉者5例、3個(gè)肺葉者6例、4個(gè)以上肺葉者48例。多肺葉分布均為兩側(cè)肺分布，以?xún)芍邢路稳~胸膜下分布為主。

2.2 肺部表現(xiàn) 輕度者3例，表現(xiàn)為局段分布的單純磨玻璃影，病變邊緣模糊，其內(nèi)可見(jiàn)血管影，見(jiàn)于兩肺上葉。中度者24例，表現(xiàn)為局段分布的單純實(shí)變影，或散在分布的小片實(shí)變影合并磨玻璃影，以肺葉周邊胸膜下區(qū)域多見(jiàn)。重度者35例，以條片或大片狀實(shí)變?yōu)橹?，部分病灶?nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征(圖1A)。

2.3 胸膜反應(yīng) 雙側(cè)胸腔積液9例、左側(cè)胸腔積液5例(圖1B)、右側(cè)胸腔積液2例(圖1C)，雙側(cè)胸膜局部增厚35例，縱隔淋巴結(jié)腫大4例，肺紋理增多1例，僅輕度胸膜反應(yīng)3例。

2.4 HRCT表現(xiàn)

2.4.1 發(fā)病初期 發(fā)病初期(3 d以?xún)?nèi))進(jìn)行HRCT檢查者8例(12.1%)，其中表現(xiàn)為磨玻璃影2例(3%)、小斑片影2例(3%)、胸部無(wú)明顯異常4例(6%)。

2.4.2 病變進(jìn)展期 在發(fā)病初期檢查的8例患者中，第2次復(fù)查時(shí)病變進(jìn)展或病變范圍增大者2例，其中1例肺內(nèi)病變吸收，雙側(cè)胸腔積液增多；另1例合并有肝功能損害。其余58例患者進(jìn)行HRCT檢查時(shí)已發(fā)病3 d以上，病變已進(jìn)展，呈雙肺多發(fā)，并以雙肺下葉、右肺中葉及左肺上葉舌段分布多見(jiàn)。發(fā)病7 d以上者肺部均出現(xiàn)多發(fā)斑片影，其中呈單一磨玻璃影者1例(1.5%)，但合并雙側(cè)胸腔積液；磨玻璃影合并實(shí)變影19例(28.8%)；主要呈大片肺實(shí)變10例(15.2%)；合并胸腔積液16例(24.2%)。

58例患者中，發(fā)病4～6 d進(jìn)行HRCT檢查者28例(42.4%)，表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃影2例(3.0%)、磨玻璃影合并斑片狀實(shí)變21例(31.8%)、大片狀實(shí)變3例(4.5%)、無(wú)明顯異常者2例(3.0%)；發(fā)病7～10 d進(jìn)行HRCT檢查者24例(36.4%)，表現(xiàn)為單發(fā)小片狀影1例(1.5%)、磨玻璃影合并斑片狀實(shí)變15例(22.7%)、大片狀實(shí)變8例(12.1%)；發(fā)病10 d以上進(jìn)行HRCT檢查者6例(9.1%)，表現(xiàn)為磨玻璃影合并斑片狀實(shí)變4例(6.1%)，大片實(shí)變2例(3.0%，圖1D)。

2.4.3 病變轉(zhuǎn)歸期 發(fā)病3 d后病變明顯進(jìn)展者6例(9.1%)，病變范圍明顯縮小者15例(22.7%)，合并肺間質(zhì)增生者41例(62.1%)。(1)病變進(jìn)展：發(fā)病7～10 d 內(nèi)24例(36.4%)患者病變進(jìn)展最為明顯，表現(xiàn)為病變范圍增大、病變部位進(jìn)行性增多，即由單側(cè)肺段(葉)發(fā)展為雙側(cè)，由少數(shù)肺段(葉)發(fā)展為多個(gè)肺段(葉)，最后多為雙肺彌漫性分布。(2)病變吸收：發(fā)病7 d內(nèi)病變明顯吸收者6例(9.1%)；發(fā)病7～14 d 內(nèi)病變明顯吸收者9例(13.6%)。病變吸收表現(xiàn)為病變范圍明顯縮小，由彌漫或多發(fā)病變轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷畈∽?。在病變進(jìn)展或吸收的變化過(guò)程中，可見(jiàn)某一部位病變縮小或密度減低，但在其他部位出現(xiàn)新發(fā)病變或其他部位病變明顯增大者3例(4.5 %)。發(fā)病14～21 d時(shí)，66例病變范圍均減小或消失(圖1E～1G)。(3)肺間質(zhì)增生：出現(xiàn)明顯的肺間質(zhì)增生多見(jiàn)于發(fā)病7～10 d以上者。病變?cè)诎l(fā)展過(guò)程中常具有彌漫分布的特征，其后病變范圍縮小、密度增高，并出現(xiàn)胸膜下弧線影和小葉間隔增厚。HRCT表現(xiàn)以肺內(nèi)多發(fā)纖維條索狀、網(wǎng)狀或蜂窩狀改變?yōu)橹?，隨后纖維條索影逐漸減少或消失。

3 討 論

3.1 甲型H1N1流感重癥和危重癥的病理及臨床表現(xiàn) 甲型H1N1流感的病理改變包括肺間質(zhì)和肺實(shí)質(zhì)的異常。肺間質(zhì)的改變有間質(zhì)增厚、水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)等。病毒感染初期，彌漫性炎癥造成喉、氣管及支氣管水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞為主，支氣管纖毛柱狀上皮脫落。之后發(fā)展為壞死性氣管支氣管炎，支氣管黏膜出現(xiàn)潰瘍和脫落，肺泡毛細(xì)血管充血，肺泡內(nèi)出血，肺泡腔隙被液體、纖維蛋白、滲出物充填，肺泡內(nèi)壁襯有肺細(xì)胞性透明膜，即肺實(shí)質(zhì)異常[4-6]。一般認(rèn)為本病早期以間質(zhì)浸潤(rùn)為主，病變進(jìn)展后肺內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)實(shí)變。

甲型流感病毒(H1N1)感染造成大面積實(shí)變導(dǎo)致的呼吸衰竭可能是感染者死亡的主要原因。危重癥甲型H1N1流感患者可發(fā)生ARDS，其基本病理改變是肺水腫，水腫液含有較多大分子質(zhì)量蛋白質(zhì)成分，此外還可見(jiàn)透明膜等。HRCT表現(xiàn)為雙肺彌漫的磨玻璃影，內(nèi)見(jiàn)充氣支氣管，且病理改變與影像學(xué)表現(xiàn)的嚴(yán)重程度一致[7]。

甲型H1N1流感發(fā)病以?xún)和颓鄩涯隇橹鳎?～59歲人群發(fā)病率最高[5,8-9]。本組66例甲型H1N1流感重癥或危重癥患者，平均年齡40歲，與季節(jié)性流感重癥不同，其好發(fā)于65歲以上老年人和2歲以下兒童[8]。甲型H1N1流感重癥或危重癥臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咽喉腫痛、全身酸痛、頭痛、乏力、流涕等流感樣癥狀。肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音和哮鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少。危重癥及死亡大多與并發(fā)癥相關(guān)，包括病毒性肺炎、繼發(fā)細(xì)菌性肺炎等[7]。發(fā)病前2～3 d是一個(gè)窗口期，在此期間甲型H1N1流感患者發(fā)熱不退，可能病情危重。因此，持續(xù)高熱要特別引起臨床的注意[10]。

3.2 重癥和危重癥甲型H1N1流感患者的胸部HRCT表現(xiàn) HRCT對(duì)于H1N1患者肺部病變具有很高的敏感性，對(duì)胸片不宜顯示的脊柱旁、心影后、肺門(mén)區(qū)的小灶性病變都能很好地顯示。HRCT可充分顯示微小病灶和早期病變，是甲型H1N1流感的首選檢查方法。在甲型H1N1流感的治療過(guò)程中，HRCT可以較準(zhǔn)確地顯示肺內(nèi)病變形態(tài)和范圍、治療效果及病情變化。

甲型H1N1流感的HRCT表現(xiàn)不具有典型性，主要為磨玻璃影及肺實(shí)變影像。本研究表明，無(wú)論是病變初期還是病變進(jìn)展，磨玻璃影都是甲型H1N1流感最常見(jiàn)的HRCT表現(xiàn)。在約22.86%病變進(jìn)展的患者中，磨玻璃影為其唯一表現(xiàn)，其中57.14%的患者合并肺實(shí)變。因此，單側(cè)或雙側(cè)磨玻璃影合并局限性或彌漫性實(shí)變影為甲型H1N1流感患者最常見(jiàn)的HRCT表現(xiàn)[6]。文獻(xiàn)[5]報(bào)道，重癥病例發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高。本組病例未發(fā)現(xiàn)肺栓塞，可能與均為HRCT平掃有關(guān)。

圖1 甲型H1N1流感重癥和危重癥患者的HRCT表現(xiàn)

A1～A3：兩肺大片實(shí)變，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征，縱隔少量氣腫；B1～B3：左肺大片實(shí)變，左側(cè)少量液氣胸；C1～C6：右肺下葉為主，條片狀實(shí)變伴節(jié)段性肺不張，雙側(cè)胸腔少量積液，治療后肺內(nèi)病變及胸膜反應(yīng)均吸收好轉(zhuǎn)；D1：發(fā)病初期(3 d以?xún)?nèi))HRCT表現(xiàn)為散在小斑片狀磨玻璃影；D2～D3：發(fā)病4～7 d，HRCT表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃影合并小片狀實(shí)變，部分融合成大片；D4： 發(fā)病7 d以上，HRCT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)片狀實(shí)變；E～G：入院時(shí)(E1、F1、G1)、治療后3 d(E2、F2、G2)、治療后7 d(E3、F3、G3)、治療后15 d(E4、F4、G4)HRCT表現(xiàn)，可見(jiàn)肺內(nèi)病變逐漸吸收，僅殘留少許纖維條索影

甲型H1N1流感的胸部病變形態(tài)有局灶性、多灶性、結(jié)節(jié)狀和斑片狀等。結(jié)合本組資料，本病的主要影像學(xué)表現(xiàn)為肺葉、肺段大片融合而成的斑片狀陰影，與其他病毒性肺炎的基本形態(tài)相同。病變分布均以雙肺下葉胸膜下和支氣管旁為主，右肺中葉和左肺上葉舌段也較為多見(jiàn)，亦可累及胸膜，表現(xiàn)為胸膜增厚和(或)胸腔積液。本研究與Jain等[11]的研究基本一致。

重癥和危重癥甲型H1N1流感患者的胸部HRCT表現(xiàn)如下：病變常累及多個(gè)肺段及肺葉，且以雙肺下葉肺野周邊為主。病變多表現(xiàn)為磨玻璃影和實(shí)變影，磨玻璃影多位于周邊，實(shí)變多靠近肺門(mén)，其內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管。可伴有胸膜反應(yīng)，表現(xiàn)為鄰近胸膜局限性增厚或少量胸腔積液。病變進(jìn)展快、吸收消散亦快，吸收期往往從肺實(shí)變開(kāi)始，表現(xiàn)為肺陰影變淡和密度不均，以及不同程度的纖維化改變。對(duì)于病程較長(zhǎng)的危重癥患者，恢復(fù)吸收相對(duì)較慢。3.3 甲型H1N1流感重癥和危重癥患者的胸部HRCT表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)變化 觀察疾病的動(dòng)態(tài)變化是本病HRCT檢查的一項(xiàng)重要內(nèi)容。甲型H1N1流感患者的胸部HRCT影像變化不僅受疾病發(fā)展規(guī)律的制約，還與治療方法、治療效果、有無(wú)合并其他細(xì)菌或真菌感染、有無(wú)合并基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、高血壓病、慢性支氣管炎、肺氣腫等)，以及年齡、體質(zhì)等有關(guān)。本組病例均在出現(xiàn)癥狀或入院后1～3 d內(nèi)出現(xiàn)肺炎。早期的小斑片影在短期內(nèi)可進(jìn)展為大片狀及彌漫病變，這與甲型H1N1流感重癥和危重癥患者的病情惡化一致。從局限性磨玻璃影進(jìn)展為廣泛磨玻璃影和肺實(shí)變影以及病變快速發(fā)展的表現(xiàn)，與呼吸衰竭及ARDS的臨床特點(diǎn)一致。本組病例肺內(nèi)病變吸收多在發(fā)病7～14 d以后，但HRCT表現(xiàn)變化快，與臨床癥狀緩解并不完全一致。有半數(shù)以上患者在發(fā)病后10～40 d合并肺間質(zhì)纖維化，HRCT表現(xiàn)為不同程度條索狀、網(wǎng)狀及蜂窩狀影。在抗病毒、抗菌、使用激素和丙種球蛋白治療及呼吸支持后3～7 d，HRCT表現(xiàn)為病灶密度降低、范圍縮小、邊緣模糊、間質(zhì)改變減少。結(jié)果提示早期診斷、采取積極的治療措施有助于預(yù)防肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生，進(jìn)而可減少重癥及死亡病例[12]。

綜上所述，在H1N1流感疫情流行時(shí)，要重視影像檢查的重要性，用影像學(xué)檢查來(lái)提高檢出率。其中，HRCT是發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感最重要的影像學(xué)檢查方法，其可顯示病變密度、形態(tài)、程度和范圍的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)明確病變的性質(zhì)，了解肺組織的換氣功能，指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。

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[本文編輯] 姬靜芳

Characteristics of chest HRCT and dynamic changes in severe and critical patients with novel H1N1 influenza A

ZHANG Hao-ling1, SHI Yu-xin2, ZHANG Zhi-yong1*

1.Department of Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2.Department of Radiology, Shanghai Public Health Clinical Center,Shanghai 201508, China

Objective： To evaluate chest HRCT ( high-resolution computed tomography ) characteristics and dynamic changes in patients with novel H1N1 influenza A infection, and briefly analyzes the relationship between the imaging characteristics and clinical prognosis.Methods： Clinical data and imaging findings of 66 cases with confirmed severe and critical H1N1 were analyzed retrospectively.All of the cases received chest HRCT scans in admission to hospital and discharge, scanning interval 2-16 d, average follow-up (2.67±1.05) times.Results： Among the 66 patients, 50 cases of male and 16 cases of female, with an average age of (40.42±15.54) years old.The characteristics of chest HRCT findings and dynamic changes were as follows: patchy exudation focus of lung parenchyma was the main finding, while ground glass opacities in 3 cases.The moderate manifestation was pure consolidation focal distribution, or scattered pieces of consolidation and ground glass opacity in 24 cases, which located in the sub-pleural regions.The severe 35 cases manifestated with a large patch of consolidation and there was air bronchogram in the consolidation.Examination in over 3 days showed the progress in pathological changes.Over 7 days after infection, all of lung appear multiple spot piece of shadow; consolidation and ground glass opacity in 19 cases.A large area of consolidation mainly in 10 cases, 16 cases of pleural effusion.Three days after admission, the lesions of 6 cases were obvious deterioration, 15 cases were significantly reduced, the lesions of lung can be appeared fibrosis between 41 cases.It was common that with pleural reaction, but lymph node involvement was infrequent.Conclusions： There are some radiographic characteristics in novel H1N1 influenza A infection.Severe and critical patients is easily attacked by pulmonary infection, chest disease progression, some people can lead to respiratory failure.Chest imaging examination can play an important role in the early diagnosis.Getting familiar with chest HRCT appearances and dynamic changes is helpful for its early diagnosis and the abnormal changes after medical treatment.

novel H1N1 influenza A infection; high-resolution computed tomography; chest

2016-08-11 [接受日期] 2016-10-08

張昊凌, 博士, 住院醫(yī)師.E-mail:haoling_zhang@163.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-61252272, E-mail:46694030@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160798

R 816.4

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