鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療慢性鼻?-?鼻竇炎伴鼻息肉的療效觀察

【摘要】目的 分析功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)（FESS）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）患者對其嗅覺功能、鼻腔通氣功能、鼻腔微生態(tài)的影響。方法 選取2022年4月至2023年10月沭陽縣中醫(yī)院收治的67例CRSwNP患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（33例，行FESS聯(lián)合生理鹽水噴鼻、清洗治療8周）、觀察組（34例，F(xiàn)ESS聯(lián)合布地奈德浸潤治療3個月），兩組患者均于術(shù)后觀察3個月。比較兩組患者臨床療效，治療前后嗅覺功能、鼻腔通氣功能、鼻腔微生態(tài)指標(biāo)，以及治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果 觀察組患者臨床總有效率高于對照組；與治療前比，治療后兩組患者鼻黏液纖毛傳輸速率（MTR）均加快，觀察組較對照組更快；兩組患者纖毛清除率均升高，觀察組較對照組更高；兩組患者糖精清除時間均縮短，觀察組較對照組更短；與治療前比，治療后兩組患者鼻腔最小橫截面積（NMCA）、鼻腔容積（NCV）均擴(kuò)大，觀察組較對照組均更大；兩組患者Chaol指數(shù)、Ace指數(shù)均降低，觀察組較對照組均更低（均P<0.05）；治療期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 FESS聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP患者療效顯著，可改善患者嗅覺功能，促進(jìn)鼻腔通氣功能恢復(fù)，改善鼻腔微生態(tài)，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉 ; 鼻內(nèi)鏡手術(shù) ; 糖皮質(zhì)激素 ; 嗅覺功能 ; 鼻通氣功能 ; 鼻腔微生態(tài)

【中圖分類號】R765 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.13.0034.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.011

慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉（chronic sinusitis with nasal polyps， CRSwNP）是耳鼻咽喉科常見疾病，主要表現(xiàn)為鼻塞、黏膿性鼻涕、嗅覺功能減退或喪失、頭面部脹痛等，若未及時得到治療，會加重其呼吸道感染程度。目前臨床上治療CRSwNP主要選擇功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)（FESS），可通過手術(shù)恢復(fù)鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷小、可操作度高及治愈率高的優(yōu)勢，但無法消除黏膜水腫和炎癥。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP患者可發(fā)揮抗炎、免疫抑制作用[1]，布地奈德噴霧劑為高效局部抗炎糖皮質(zhì)激素，其通過抑制過敏反應(yīng)介質(zhì)的釋放而產(chǎn)生抗過敏和抗炎效應(yīng)，主要用于預(yù)防和治療季節(jié)過敏性鼻炎或鼻息肉[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接慒ESS聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP患者對嗅覺功能的影響，現(xiàn)進(jìn)行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4月至2023年10月沭陽縣中醫(yī)院收治的67例CRSwNP患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（33例）、觀察組（34例）。對照組中男、女性患者分別為17、16例；年齡25～64歲，平均（37.92±5.20）歲；病程2～5年，平均（3.92±1.02）歲；病變程度[3]：輕度17例、中度11例、重度5例。觀察組中男、女性患者分別為16、18例；年齡26～65歲，平均（38.04±5.14）歲；病程2～6年，平均（3.88±1.20）歲；病變程度：輕度16例、中度12例、重度6例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用耳鼻喉疾病診治基礎(chǔ)與進(jìn)展》 [4]中CRSwNP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵鼻塞、頭痛、嗅覺障礙等癥狀持續(xù)≥12周；⑶符合本研究中相關(guān)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有鼻咽手術(shù)史；⑵有鼻部過敏史、哮喘史；⑶近1年應(yīng)用激素、H1受體拮抗劑或有藥物過敏史。研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與治療方法 所有患者術(shù)前靜脈使用抗生素抗感染及糖皮質(zhì)激素消腫處理，完善心、肺功能等全面檢查。對照組患者實(shí)施FESS，常規(guī)消毒、鋪巾，氣管插管全麻，患者取仰臥位，行Messerklinger術(shù)式（由前向后由下至上順序完成手術(shù)），在鼻內(nèi)鏡下切除息肉組織，鐮狀刀將鉤突黏膜打開，根據(jù)患者病情切除鉤突骨質(zhì)，隨后直鉗下通過篩泡到達(dá)篩竇，開放存在病變竇口，將鼻息肉進(jìn)行清除后，依據(jù)患者病情將全篩或前篩進(jìn)行開放，并將額竇、上頜竇擴(kuò)大，盡量保留正常鼻竇黏膜；術(shù)后雙側(cè)鼻腔以吸納棉和高分子膨脹海綿填塞術(shù)腔止血，使用大量生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，高分子膨脹海綿于2 d后取出。術(shù)后，使用生理鹽水進(jìn)行噴鼻和清洗，1噴/次，150 mL/次，2次/d，出院后患者自行沖洗，術(shù)后8周停止沖洗。觀察組患者手術(shù)步驟同A組，術(shù)后在對照組的基礎(chǔ)上加用布地奈德浸潤治療，于納吸棉和高分子膨脹海綿中加入布地奈德混懸液（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203063，規(guī)格： 2 mL∶1 mg）填塞；術(shù)后1～2 d清除填塞物后，給予鼻腔噴入布地奈德鼻噴霧劑[四川普銳特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20234511，規(guī)格：6 mL∶3.84 mg，120噴，每噴32 μg]鼻腔局部治療，每側(cè)鼻孔2噴，2次/d，用藥3個月。兩組患者術(shù)后均觀察3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效：治療3個月后，依據(jù)《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》 [5]評估臨床療效，包括顯效：術(shù)后竇口開放良好，鼻腔通暢，黏膜上皮化良好，下鼻甲減小，無膿性分泌物；有效：術(shù)后鼻腔通氣一般，下鼻甲減小，黏膜部分水腫，伴少量膿性分泌物；無效：術(shù)后鼻塞無改善，下鼻甲未減小，竇口狹窄，竇腔內(nèi)廣泛粘連，有大量膿性分泌物?？傆行?[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵嗅覺功能：分別于治療前后采用糖精試驗(yàn)檢測兩組鼻腔黏液纖毛傳輸速率（MTR）、纖毛清除率、糖精清除時間，患者取正坐位，取直徑0.5 mm糖精溶液或顆粒置于患者下鼻甲前端7 mm之后，自放置后開始計時，測量患者感覺甜味出現(xiàn)的時間，前后兩個時間間隔即為糖精受鼻黏膜纖毛擺動從前至后移動的總時間（測試時間T），即為糖精清除時間，時間的長短直接反映黏液的清除速率，時間越短黏液清除速率越快，黏液纖毛清除功能越好；同步記錄糖精移動距離（中鼻道測試距離S），公式為MTR=S/T；記錄糖精放置點(diǎn)到鼻咽部的距離，鼻黏液纖毛清除率=[（糖精放置點(diǎn)到鼻咽部的距離/糖精清除時間）]×100%。⑶鼻腔通氣功能和鼻腔微生態(tài)：分別于治療前后采用鼻聲反射儀（GM Instruments Ltd.，型號：A1）檢測鼻腔最小橫截面積（NMCA）、鼻腔容積（NCV）；采用無菌棉拭子于患者中鼻甲下外側(cè)即中鼻道內(nèi)旋轉(zhuǎn)2周半，留取鼻腔黏膜表面分泌物，提取樣本菌群的總DNA，采用Mothur軟件對菌落Chaol指數(shù)、Ace指數(shù)進(jìn)行分析。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察記錄兩組患者治療期間鼻出血、鼻腔粘連、眶周淤血、竇口堵塞的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者嗅覺功能比較 與治療前比，治療后兩組患者鼻黏液MTR均加快，纖毛清除率均升高，糖精清除時間均縮短，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)變化幅度均較對照組更大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者鼻腔通氣功能和鼻腔微生態(tài)比較 與治療前比，治療后兩組患者NMCA、NCV均擴(kuò)大，Chaol指數(shù)、Ace指數(shù)均降低，觀察組變化幅度較對照組均更大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

目前FESS治療CRSwNP患者在臨床廣泛使用，其可將病變組織清理，恢復(fù)鼻道解剖結(jié)構(gòu)，可有效解決解剖學(xué)上的病因，改善患者臨床癥狀，但存在易損傷鼻內(nèi)組織的缺點(diǎn)，且術(shù)后患者常因黏膜水腫、鼻腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[6]。

布地奈德鼻噴霧劑經(jīng)鼻吸入后可直達(dá)病變部位，并長時間附著于鼻竇黏膜表面，避免鼻黏膜纖維化和黏膜基底膜增厚，抑制炎癥細(xì)胞的活化，從而減少過敏活性介質(zhì)釋放，降低組胺物質(zhì)的活性，有效改善鼻黏膜水腫情況；且該藥物持續(xù)發(fā)揮藥效，有利于增加纖毛上皮細(xì)胞營養(yǎng)供給，從而促使纖毛上皮修復(fù)，恢復(fù)纖毛擺動功能，升高纖毛傳輸速度，對提升清除功能有積極作用[7]。此外，布地奈德噴霧劑通過清除積聚的分泌物，可以物理去除鼻分泌物中的細(xì)菌、過敏原及炎癥介質(zhì)，提升鼻腔自潔能力，恢復(fù)患者嗅覺功能[8]。本研究中，治療后，相較于對照組，觀察組患者治療總有效率更高，鼻黏液MTR更快，纖毛清除率更高，糖精清除時間更短，這表明FESS聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP患者療效顯著，可改善患者嗅覺功能。

CRSwNP患者由于出現(xiàn)嚴(yán)重息肉樣病變，會降低鼻腔結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，鼻黏膜在炎癥刺激下發(fā)生水腫，引發(fā)鼻道引流不暢，導(dǎo)致鼻塞、竇腔容積縮小，通氣功能不佳，NMCA、NCV縮小；檢測鼻腔分泌物菌群Chaol指數(shù)、Ace指數(shù)有助于判斷鼻腔黏膜菌群結(jié)構(gòu)，CRSwNP患者鼻腔出現(xiàn)菌群失調(diào)現(xiàn)象[9]。使用布地奈德后可降低血管通透性、釋放其他活性物質(zhì)水平，可局部抑制鼻腔、鼻竇炎癥反應(yīng)，緩解變態(tài)反應(yīng)程度及發(fā)揮非特異性抗炎效應(yīng)，降低炎癥反應(yīng)刺激，以減少膿性分泌物生成，減輕鼻黏膜長時間浸潤導(dǎo)致的腫脹，消除鼻黏膜水腫，促使組織變薄，加速恢復(fù)鼻黏膜，改善通氣功能；使用布地奈德噴霧劑后，可幫助沖洗鼻黏膜表面的滲液、細(xì)菌、變應(yīng)原，患者鼻黏液纖毛清除功能得到明顯改善，增加鼻腔黏膜纖毛擺動頻率，從而使部分黏附力較差的細(xì)菌脫落，使鼻腔菌群多樣性降低，維持干凈的鼻腔環(huán)境，調(diào)節(jié)鼻腔微生態(tài)[10]。本研究中，相較于對照組，觀察組患者NMCA、NCV均更大，Chaol指數(shù)、Ace指數(shù)均更低，這表明FESS聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP患者可促進(jìn)鼻腔通氣功能恢復(fù)，改善鼻腔微生態(tài)。治療期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明聯(lián)合治療安全性良好，這可能是因?yàn)椴嫉啬蔚陆o藥方式為短療程噴霧，對患者機(jī)體影響較小，安全性良好。

綜上，F(xiàn)ESS聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP患者療效顯著，可改善患者嗅覺功能及鼻腔微生態(tài)，促進(jìn)鼻腔通氣功能恢復(fù)，且安全性良好，值得進(jìn)一步推廣。

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作者簡介：司漢東，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：耳鼻喉科疾病臨床診療。