利多卡因乳膏減輕椎管內(nèi)麻醉穿刺疼痛的療效觀察

陳芳 葉西就

椎管內(nèi)麻醉是臨床上常用的麻醉方式之一，廣泛應(yīng)用于泌尿外科、骨科和肛腸外科手術(shù)。由于對(duì)有創(chuàng)穿刺過程的恐懼和入手術(shù)室后對(duì)陌生環(huán)境的緊張，患者普遍感覺穿刺時(shí)疼痛較劇烈，并因疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn)生躲避回縮、緊張、焦慮和循環(huán)功能改變［1］，影響椎管內(nèi)麻醉操作的實(shí)施，嚴(yán)重者可導(dǎo)致穿刺失敗。隨著無痛醫(yī)院和舒適化麻醉的廣泛普及，麻醉醫(yī)師應(yīng)最大程度減輕有創(chuàng)操作過程中的疼痛和不適。孫磊等人研究表明復(fù)方利多卡因乳膏在腫瘤患兒腰椎穿刺時(shí)能顯著減輕患兒的疼痛［2］，本研究嘗試?yán)脧?fù)方利多卡因乳膏在穿刺部位表面麻醉30 分鐘后再行常規(guī)椎管內(nèi)麻醉穿刺，觀察效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2018 年8 月至2019 年12 月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院行椎管內(nèi)麻醉的患者80 例?；颊呔押炇鹇樽碇橥鈺已芯客ㄟ^醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（201851）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；ASAI?Ⅲ級(jí)；無椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥；意識(shí)清醒，知情后能配合治療；能獨(dú)立判斷且表達(dá)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)局麻藥有過敏史者；穿刺部位感染；嚴(yán)重心、腦系統(tǒng)疾病；精神疾患；出、凝血性疾??；對(duì)疼痛感覺障礙；近期使用免疫抑制劑和激素。

1.2 方法（1）分組用SPSS 23.0 軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80 例患者隨機(jī)分為乳膏組（L 組）和對(duì)照組（C 組），每組各40 例。所有患者均在術(shù)前一天進(jìn)行訪視，以了解患者基本信息，簽署知情同意書，安撫患者，盡量解除患者的緊張和焦慮，并對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分方法的解釋，使其能進(jìn)行自我評(píng)分。（2）麻醉及干預(yù)方法由一名知曉分組的研究人員在患者入手術(shù)室前30 分鐘對(duì)兩組患者實(shí)施干預(yù)，在穿刺點(diǎn)L3-L4 周圍先用75%酒精擦拭后，乳膏組患者在穿刺部位及周圍涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，涂藥用量為0.15-0.2 g/cm2［3］，涂藥面積為6 cm×5 cm，涂藥厚度2-3 mm，應(yīng)用無菌透明貼膜覆蓋30 min，待自然吸收［4］；對(duì)照組患者則在相應(yīng)部位涂抹護(hù)手霜。并告知兩組患者所涂抹的藥物為局部止痛劑，以保證試驗(yàn)的可比性。所有患者入手術(shù)室后常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)，包括心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓，備齊物品，并再次向患者解釋操作的目的和過程，耐心聽取患者的傾訴，消除患者的緊張和恐懼情緒，使他們能積極配合操作過程。擺好體位后，先撕去醫(yī)用敷貼，再用棉簽沾75%酒精擦除未完全水化的乳膏和護(hù)手霜［4］，操作者常規(guī)洗手消毒后行椎管內(nèi)麻醉穿刺。所有患者椎管內(nèi)麻醉穿刺操作均由一名操作熟練的麻醉醫(yī)師進(jìn)行，以保證組間均衡。若穿刺失敗，則改全身麻醉。

1.3 評(píng)估指標(biāo)記錄患者姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、BMI、ASA 分級(jí)、文化程度、椎管內(nèi)麻醉史等基本資料；詢問患者穿刺時(shí)的疼痛評(píng)分并記錄；記錄入手術(shù)后的基礎(chǔ)心率（T1）和穿刺成功平臥后3 min 的心率（T2）；記錄穿刺時(shí)因疼痛發(fā)生體動(dòng)的人數(shù)；記錄穿刺成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，若滿足正態(tài)分布且具有方差齊性，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，若不滿足上述條件，組間比較則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用病例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較見表1。

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分（VAS 評(píng)分）和在T1 和T2時(shí)刻的心率比較見表2。

表2 兩組患者VAS 評(píng)分及穿刺前后心率比較

2.3 兩組患者穿刺時(shí)因疼痛發(fā)生體動(dòng)的人數(shù)比較乳膏組和對(duì)照組穿刺時(shí)發(fā)生體動(dòng)的人數(shù)分別為4（10%）vs 14（35%），P＞0.05。

3 討論

椎管內(nèi)麻醉是臨床上常用的麻醉方式之一，其穿刺操作過程大多是在患者清醒狀態(tài)下實(shí)施，常規(guī)安撫及解釋常常難以緩解患者的焦慮，局麻注射利多卡因時(shí)的疼痛進(jìn)一步加劇了患者穿刺前的緊張情緒，提高患者穿刺時(shí)的舒適度越來越引起麻醉醫(yī)師的關(guān)注。復(fù)方利多卡因乳膏的主要成分是由利多卡因和丙胺卡因1∶1 混合而成，綜合了利多卡因起效快和丙胺卡因維持時(shí)間長的優(yōu)勢(shì)，可用于皮膚、生殖器粘膜表面麻醉，是能夠滲透到真皮的麻醉劑［5，6］。本研究表明應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉30 分鐘后行椎管內(nèi)麻醉穿刺能顯著提高患者穿刺過程的舒適度，止痛效果良好。

利多卡因乳膏涂抹于無損皮膚表面并用密封的薄膜敷貼覆蓋，通過釋放局麻藥到皮下層和真皮層，利多卡因和丙胺卡因在皮層痛覺感受器和神經(jīng)末梢處聚集，阻止神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流，穩(wěn)定細(xì)胞膜，從而實(shí)現(xiàn)微痛甚至無痛的局部麻醉作用［4，7］。復(fù)方利多卡因乳膏作為表面麻醉劑在國內(nèi)有廣泛的應(yīng)用［8，9］，有多個(gè)研究均表明應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉后行兒童腰椎穿刺，止痛效果良好，且操作簡單方便［2，10］。此外，利多卡因乳膏用于動(dòng)脈穿刺和靜脈留置針穿刺的研究也證明乳膏能顯著減輕穿刺時(shí)的疼痛，提高了患者的舒適度，增加患者滿意度［3，4，6］。在患者椎管內(nèi)麻醉穿刺前使用利多卡因乳膏，降低患者進(jìn)行局麻注射時(shí)的疼痛反應(yīng)，減少穿刺過程的因疼痛發(fā)生的體動(dòng)，減輕患者恐懼和緊張心理。在本研究中，乳膏組患者穿刺時(shí)的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，穿刺時(shí)體動(dòng)的人數(shù)明顯少于對(duì)照組，肯定了利多卡因乳膏用于椎管內(nèi)麻醉穿刺時(shí)的止痛效果。

為更好地發(fā)揮復(fù)方利多卡因乳膏在椎管內(nèi)麻醉穿刺時(shí)的止痛作用，需在涂抹前使用75%的酒精消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，因?yàn)槲酃负陀椭璧K乳膏的滲透，減低麻醉效能。此外，乳膏必須達(dá)到一定的用量和厚度才能有利于藥物的滲透，通常為0.15-0.2 g/cm2，從而達(dá)到止痛效果。將涂抹的乳膏用薄膜敷貼密封覆蓋，避免水分的蒸發(fā)，從而更好地發(fā)揮麻醉作用［4］。最后，涂抹利多卡因乳膏后透皮吸收后起效的時(shí)間至少需要30 分鐘，因此因準(zhǔn)確記錄時(shí)間以保證藥物的充分吸收。

綜上所述，復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉后行椎管內(nèi)麻醉穿刺止痛效果明顯，具有操作簡便，經(jīng)濟(jì)安全，起效快等優(yōu)點(diǎn)，且無明顯不良反應(yīng)，顯著提高患者的舒適度和滿意度，具有臨床意義，值得推廣。