淺談醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)

摘 要：醫(yī)院是行政單位和經(jīng)濟(jì)實(shí)體性質(zhì)的統(tǒng)一體，所以醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制顯得尤為重要。雖然衛(wèi)生部給出了相關(guān)規(guī)定要求，但在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中存在諸多問(wèn)題，導(dǎo)致內(nèi)部控制的開(kāi)展和推行舉步維艱或形同虛設(shè)。因此，本文從《規(guī)定》要求的預(yù)算控制、收入控制、支出控制、貨幣資金控制、藥品及庫(kù)存物資控制、固定資產(chǎn)控制、工程項(xiàng)目控制、債券和債務(wù)控制、財(cái)務(wù)電子信息化控制等九個(gè)方面提出可能出現(xiàn)的實(shí)施問(wèn)題，并給出對(duì)應(yīng)建議，希望對(duì)醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)能有所幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 財(cái)務(wù) 內(nèi)部控制

一、內(nèi)部控制的含義

1972年美國(guó)審計(jì)準(zhǔn)則委員會(huì)（ASB）所做的《審計(jì)準(zhǔn)則公告》中給出了廣為接受的內(nèi)部控制定義：“內(nèi)部控制是在一定的環(huán)境下，單位為了提高經(jīng)營(yíng)效率、充分有效地獲得和使用各種資源，達(dá)到既定管理目標(biāo)，而在單位內(nèi)部實(shí)施的各種制約和調(diào)節(jié)的組織、計(jì)劃、程序和方法。”所以，內(nèi)部控制包含了制約、組織、計(jì)劃、程序和方法等。

內(nèi)部控制，顧名思義，“內(nèi)部”即從企業(yè)內(nèi)部出發(fā)，“控制”則是控制相關(guān)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)效率的提高等等，壓縮企業(yè)的經(jīng)營(yíng)成本。同樣是成本，原材料、人工、機(jī)械等等的成本是實(shí)際發(fā)生的成本，可貨幣計(jì)量和直觀感受。內(nèi)部控制降低的成本則更多是時(shí)間成本、犯錯(cuò)成本等等，通常不可貨幣計(jì)量并只能間接感受。舉個(gè)例子，一份付款申請(qǐng)可能需要5位審批人員的簽字蓋章，耗時(shí)2-3天才能完成，但運(yùn)行良好的內(nèi)部控制會(huì)簡(jiǎn)化其中不必要的審批流程以及權(quán)限重疊的地方，大大提高運(yùn)行效率。再比如說(shuō)，由于未執(zhí)行不相容崗位相分離的控制，導(dǎo)致出現(xiàn)藥品監(jiān)守自盜等等行為，將耗費(fèi)醫(yī)院較大的人力財(cái)力物力去查明情況補(bǔ)給藥品等。但運(yùn)行良好的內(nèi)部控制會(huì)最大程度減少這種行為，為醫(yī)院大大削減這方面的顧慮和開(kāi)支。因此，內(nèi)部控制可以理解是降低企業(yè)成本的管理手段。

黃頌珊（2014）指出醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制主要是醫(yī)院的管理者為了保證各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)管理政策的落實(shí)，維護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)的安全完整，保證財(cái)務(wù)信息的可靠、準(zhǔn)確和有效，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的工作質(zhì)量和工作效率，達(dá)到財(cái)務(wù)活動(dòng)的預(yù)定目標(biāo)。

二、構(gòu)建財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的重要性

財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的實(shí)施能幫助維持醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)醫(yī)院規(guī)模較小時(shí)，內(nèi)部控制存在的作用并不顯著，依靠簡(jiǎn)單的“人治”就能防范經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的大部分風(fēng)險(xiǎn)。但隨著醫(yī)院的規(guī)模逐步擴(kuò)大，人員越來(lái)越多，管理越來(lái)越復(fù)雜，“人治”已經(jīng)無(wú)法顧及方方面面。此時(shí)內(nèi)部控制的實(shí)施就顯得非常重要，尤其在財(cái)務(wù)方面，資產(chǎn)管理、資金流動(dòng)、費(fèi)用報(bào)銷等亟需規(guī)范可行的制度流程來(lái)保證正常流轉(zhuǎn)，使得醫(yī)務(wù)人員能聚焦醫(yī)療，而不被流程性事務(wù)所拖累。

進(jìn)一步地，運(yùn)行良好的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制也有利于提高醫(yī)院的整體管理水平。醫(yī)院在發(fā)展，內(nèi)控也隨之成長(zhǎng)。一個(gè)運(yùn)行良好的內(nèi)控體系會(huì)隨著醫(yī)院的規(guī)模、業(yè)務(wù)變動(dòng)、部門(mén)調(diào)整等發(fā)生相應(yīng)的變化，稱之為成長(zhǎng)。財(cái)務(wù)內(nèi)控管理能協(xié)助資金的劃撥分配、資產(chǎn)的管理調(diào)配等，統(tǒng)籌貫通全局，整體提高醫(yī)院的管理水平。

綜合來(lái)看，財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理在一定程度能提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的時(shí)代，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間出現(xiàn)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，而優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源是最大的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。醫(yī)院內(nèi)部良好的運(yùn)行管理將是留住優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才的重要因素。另一方面，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作控制良好，則醫(yī)院管理層能全面掌握醫(yī)院的資金流動(dòng)情況，結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，及時(shí)引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)院的整體治療水平，產(chǎn)生更大的經(jīng)濟(jì)效益。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制規(guī)定分析

2006年中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)生部）印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）。該《規(guī)定》共十三章八十六條，主要涉及預(yù)算控制、收入控制、支出控制、資金控制、藥品及庫(kù)存物資控制、固定資產(chǎn)控制、工程項(xiàng)目控制、對(duì)外投資控制、債權(quán)和債務(wù)控制、財(cái)務(wù)電子信息化控制、監(jiān)督檢查等方面。各省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和該規(guī)定，結(jié)合本地實(shí)際情況，制定實(shí)施意見(jiàn)。該《規(guī)定》對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制運(yùn)行給出了指導(dǎo)意見(jiàn)，引導(dǎo)醫(yī)院在相關(guān)方面建立科學(xué)合理、規(guī)范有效的內(nèi)部控制。但在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中，出現(xiàn)了較多問(wèn)題，或是人員，或是制度。因此，本文將從預(yù)算控制、收入控制、支出控制、貨幣資金控制、藥品及庫(kù)存物資控制、固定資產(chǎn)控制、工程項(xiàng)目控制、債券和債務(wù)控制、財(cái)務(wù)電子信息化控制等九個(gè)方面逐一分析醫(yī)院可能出現(xiàn)的問(wèn)題或注意事項(xiàng)，并給出相關(guān)建議，希望能對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)有所幫助。

四、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控可能存在的問(wèn)題及對(duì)應(yīng)建議

1.預(yù)算控制。預(yù)算是醫(yī)院落實(shí)發(fā)展戰(zhàn)略的關(guān)鍵，對(duì)醫(yī)院未來(lái)一年的經(jīng)營(yíng)發(fā)展起全局把控的作用。《規(guī)定》中要求建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等管理制度。但在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中，預(yù)算常常難以推行開(kāi)展。一方面，除醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)以外的其他部門(mén)人員，對(duì)編制預(yù)算的積極性和認(rèn)真度不高、敷衍了事，認(rèn)為編制預(yù)算只是財(cái)務(wù)人員的事情，或者無(wú)法理解預(yù)算的含義和重要性，導(dǎo)致收集到的各部門(mén)預(yù)算無(wú)法貼合醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行情況，需要頻繁調(diào)整和修改，失去了預(yù)算的約束作用。此外，有些醫(yī)院認(rèn)真編制并執(zhí)行預(yù)算，但未對(duì)預(yù)算進(jìn)行后續(xù)的分析和考核等，不能充分發(fā)揮預(yù)算的改進(jìn)作用。只有進(jìn)行預(yù)算分析并據(jù)此考核，才能指出本期經(jīng)營(yíng)的問(wèn)題并激勵(lì)下一期的改進(jìn)。因此，在預(yù)算控制方面，建議由財(cái)務(wù)中心牽頭引導(dǎo)預(yù)算工作，完善預(yù)算管理相關(guān)制度規(guī)范，向其他各部門(mén)宣貫預(yù)算的作用和編制方式，并與人力資源部門(mén)協(xié)同，將預(yù)算考評(píng)納入部門(mén)績(jī)效考核，構(gòu)建合理的預(yù)算控制體系，督促各部門(mén)編制并執(zhí)行預(yù)算。

2.收入控制。收入是醫(yī)院持續(xù)長(zhǎng)久運(yùn)營(yíng)的重要前提?！兑?guī)定》中要求建立健全收入、價(jià)格、醫(yī)療預(yù)收款、票據(jù)、退費(fèi)管理制度及崗位責(zé)任制?，F(xiàn)階段，醫(yī)院電子化信息化的程度都較高，病人就診基本依托于就診卡，記錄完整、收付明確。但可能存在部門(mén)、科室或個(gè)人私下收受“紅包”的現(xiàn)象，影響醫(yī)院的正常秩序。此外，票據(jù)管理可能較為隨意，領(lǐng)用、核銷票據(jù)只憑口頭授意，未進(jìn)行詳細(xì)登記等。對(duì)此，建議加強(qiáng)對(duì)各部門(mén)、科室、人員的監(jiān)督；同時(shí)，定期盤(pán)點(diǎn)核對(duì)票據(jù)數(shù)量和使用情況，對(duì)于賬實(shí)不符的情況進(jìn)行排查和追責(zé)。

3.支出控制。支出是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)的一大重要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)?！兑?guī)定》中要求健全支出的申請(qǐng)、審批、審核、支付等管理制度和崗位責(zé)任制。大部分醫(yī)院本身對(duì)支出的管理就較為嚴(yán)苛，但也因此設(shè)置了過(guò)于復(fù)雜煩瑣或重疊甚至不恰當(dāng)?shù)膶徍藢徟鷻?quán)限。這將導(dǎo)致實(shí)現(xiàn)一筆資金的支出需要很長(zhǎng)時(shí)間歷經(jīng)很多部門(mén)審核，降低了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率，甚至可能阻礙醫(yī)療業(yè)務(wù)的正常進(jìn)行。因此，建議在設(shè)置支出的審核審批權(quán)限時(shí)，充分考慮支出的性質(zhì)和金額大小，合理設(shè)置審核審批權(quán)限，在保證支付安全的前提下盡可能簡(jiǎn)化流程，提高支付效率。

4.貨幣資金控制。貨幣資金主要涉及庫(kù)存現(xiàn)金、銀行存款等，是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)的“血液”?！兑?guī)定》中要求出納不得兼任稽核、票據(jù)管理、會(huì)計(jì)檔案保管和收入、支出、債權(quán)、債務(wù)賬目的登記工作；且辦理貨幣資金業(yè)務(wù)的人員，要有計(jì)劃地進(jìn)行崗位輪換2。但實(shí)際工作中，很多財(cái)務(wù)人員都是其他部門(mén)人員兼任，并不能完全避免這個(gè)問(wèn)題。此外，《規(guī)定》要求加強(qiáng)銀行預(yù)留印簽的管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)專用章必須由專人保管；個(gè)人印章要由本人或其授權(quán)人員保管；因特殊原因需他人暫時(shí)保管的必須有登記記錄。但實(shí)務(wù)中，由于手續(xù)繁瑣、方便辦理等，可能會(huì)出現(xiàn)由一人將印章全部借出，未進(jìn)行登記，等完成相關(guān)事項(xiàng)后，再逐一返還的情況。由于未發(fā)生丟失或使用不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，便不重視印章的登記管理。這兩點(diǎn)容易存在較大風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議在設(shè)置財(cái)務(wù)部門(mén)崗位人員時(shí)，要明確區(qū)分各崗位的崗位職責(zé)，確保不相容職務(wù)相互分離，重視輪崗；并定期或不定期地進(jìn)行印章使用情況登記的核查，督促相關(guān)部門(mén)人員進(jìn)行印章使用的登記，提高管理效率。

5.藥品及庫(kù)存物資控制。藥品及庫(kù)存物資醫(yī)院日常采購(gòu)的重點(diǎn)，也是風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)之一?！兑?guī)定》中要求制定科學(xué)規(guī)范的藥品及庫(kù)存物資管理流程；明確計(jì)劃編制、審批、取得、驗(yàn)收入庫(kù)、付款、倉(cāng)儲(chǔ)保管、領(lǐng)用發(fā)出與處置等環(huán)節(jié)的控制要求，設(shè)置相應(yīng)憑證，完備請(qǐng)購(gòu)手續(xù)、采購(gòu)合同、驗(yàn)收證明、入庫(kù)憑證、發(fā)票等文件和憑證的核對(duì)工作，確保全過(guò)程得到有效控制。但在實(shí)際工作過(guò)程中，藥品供應(yīng)商的選擇存在較大的舞弊風(fēng)險(xiǎn)，可能由管理層直接決定與自己關(guān)聯(lián)的供應(yīng)商；同時(shí)藥品的價(jià)格確定、質(zhì)量驗(yàn)收也存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。所以，建議完善健全醫(yī)院采購(gòu)管理規(guī)定，在采購(gòu)前必須提供相關(guān)供應(yīng)商選擇的比質(zhì)比價(jià)、資質(zhì)證明等材料，明確選擇供應(yīng)商和確定價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)和理由，確保選擇過(guò)程透明公開(kāi)。在驗(yàn)收入庫(kù)時(shí)，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、具備專業(yè)知識(shí)的人員開(kāi)展驗(yàn)收，以防供應(yīng)商以次充好。

6.固定資產(chǎn)控制。醫(yī)院的固定資產(chǎn)主要是各種醫(yī)療設(shè)備、辦公設(shè)備等等。在這方面可能出現(xiàn)的是固定資產(chǎn)卡片的更新問(wèn)題。尤其是固定資產(chǎn)在不同部門(mén)科室之間的調(diào)撥時(shí)，實(shí)物管理部門(mén)可能疏于管理，不及時(shí)更新固定資產(chǎn)卡片，導(dǎo)致固定資產(chǎn)清點(diǎn)盤(pán)查時(shí)工程量較大。建議內(nèi)控人員不定期抽查固定資產(chǎn)卡片更新情況，督促實(shí)物管理部門(mén)有序管理固定資產(chǎn)。

7.工程項(xiàng)目控制。醫(yī)院的工程項(xiàng)目涉及金額巨大，存在一定的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)，尤其在工程價(jià)款支付控制的部分?！兑?guī)定》中要求嚴(yán)格按工程進(jìn)度或合同約定支付價(jià)款；明確價(jià)款支付的審批權(quán)限、支付條件、支付方式和會(huì)計(jì)核算程序。在實(shí)務(wù)中，申請(qǐng)付款的人員有時(shí)會(huì)忘記附著相關(guān)證明材料或還不滿足付款條件就申請(qǐng)付款，風(fēng)險(xiǎn)較大。所以財(cái)務(wù)部門(mén)在實(shí)際付款審批中，需著重審核附著的相關(guān)合同文件、工期進(jìn)度的證明等，嚴(yán)格把控付款條件，確保支付安全。

8.債權(quán)和債務(wù)控制。備用金用于醫(yī)院柜臺(tái)找零等等。《規(guī)定》中要求建立健全應(yīng)收款項(xiàng)、預(yù)付款項(xiàng)和備用金的催收、清理制度，嚴(yán)格審批，及時(shí)清理。但醫(yī)院在備用金的管理方面可能較為松散，比如未及時(shí)清點(diǎn)、收回、核對(duì)，不關(guān)注備用金用途等等。建議備用金使用人員做好備用金登記、財(cái)務(wù)人員定期盤(pán)點(diǎn)清查備用金，隨時(shí)掌握備用金的使用情況。

9.財(cái)務(wù)電子信息化控制。現(xiàn)階段醫(yī)院的信息化程度較高，大部分的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)等都依靠電腦設(shè)備。此時(shí)數(shù)據(jù)備份是個(gè)重要的問(wèn)題。數(shù)據(jù)備份并不是簡(jiǎn)單的復(fù)制到另一臺(tái)電腦，而是需要備份到與現(xiàn)有計(jì)算機(jī)完全無(wú)關(guān)聯(lián)、不在同一局域網(wǎng)的電腦、硬盤(pán)等等，以防黑客侵襲。同時(shí)建議加強(qiáng)相關(guān)財(cái)務(wù)人員的網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)控培訓(xùn)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)異常時(shí)并通知反饋給相關(guān)信息部門(mén)，保護(hù)數(shù)據(jù)信息安全。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院是行政單位和經(jīng)濟(jì)實(shí)體性質(zhì)的統(tǒng)一體，其財(cái)務(wù)內(nèi)部控制尤為重要。衛(wèi)生部已給出了相關(guān)規(guī)定要求，而在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中，本文建議醫(yī)院需重視預(yù)算考評(píng)、收入管理、支出審核、資金崗位的設(shè)置以及印章管理、采購(gòu)供應(yīng)商管理和驗(yàn)收管理、固定資產(chǎn)調(diào)撥管理、工程項(xiàng)目支付控制、備用金管理、電子數(shù)據(jù)備份等，希望對(duì)醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)能有所幫助。

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作者簡(jiǎn)介：崔桂芬，女。會(huì)計(jì)師、經(jīng)濟(jì)師。目前任職于廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院。研究方向：成本績(jī)效管理。