淺談醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用拒付原因及對策

摘要：隨著我國醫(yī)療改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)政策覆蓋的范圍越來越大，有效地緩解了民眾“看病難、看病貴”的問題，但在醫(yī)?；鸾Y(jié)算的過程中定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保拒付的問題也愈發(fā)嚴(yán)重，成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中亟待解決的問題。針對我院醫(yī)保拒付的幾種情況分析原因，提出合理建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保拒付；醫(yī)療保險(xiǎn)；定點(diǎn)醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)中心

根據(jù)人社部社保中心的數(shù)據(jù)：我國醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)目前已經(jīng)突破 13億，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到了2.8億，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到了2.9億，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)達(dá)到8.05億，覆蓋率已達(dá)到我國人口總數(shù)的95%。同時(shí)醫(yī)院醫(yī)保拒付問題與日俱增，成為一個(gè)困擾定點(diǎn)醫(yī)院的難題。醫(yī)保拒付往往占醫(yī)院流動(dòng)資金比例較大，不僅對定點(diǎn)醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，還會給患者增添不必要的麻煩，降低醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，甚至引發(fā)醫(yī)、患、保三方的矛盾。根據(jù)我院醫(yī)保拒付分析原因，發(fā)現(xiàn)造成醫(yī)保拒付不是單方的原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心均存在一些問題，并據(jù)此提出了可行建議。

一、醫(yī)保拒付原因分析：

1、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院原因

1.1用藥不合理。住院治療用藥期間存在不合理應(yīng)用，升級用藥、超范圍用藥、超適應(yīng)癥、超指征、超劑量、超療程用藥，使用貴重營養(yǎng)藥，醫(yī)生開人情方，在院期間或出院帶藥超量。

1.2檢查不合理。大型設(shè)備檢查在臨床診治過程中過度檢查，應(yīng)用大型檢查設(shè)備無適應(yīng)癥，將各部位彩超以套餐形式做為常規(guī)檢查；在患者檢驗(yàn)項(xiàng)目無明顯變化情況下，多次重復(fù)檢驗(yàn)，特殊檢驗(yàn)、檢查的陽性結(jié)果不作記錄、分析和說明。

1.3收費(fèi)不規(guī)范。套用項(xiàng)目收費(fèi)，就是將沒有收費(fèi)的項(xiàng)目套到已有收費(fèi)項(xiàng)目里，或者有項(xiàng)目的套收到價(jià)格更高的其他收費(fèi)項(xiàng)目里，如小換藥按大換藥收費(fèi)等；收費(fèi)數(shù)量和實(shí)際操作數(shù)量無法進(jìn)行對應(yīng)，只能按照實(shí)際數(shù)量進(jìn)行結(jié)算；還有對計(jì)量單位掌握不準(zhǔn)確出現(xiàn)一些問題，比如B超、CT不執(zhí)行部位收費(fèi)限制。這些都是不符合物價(jià)規(guī)定收費(fèi)依據(jù)的，所以遭到拒付。

1.4病歷質(zhì)量存在缺陷。用藥、治療、檢查、材料在“病程記錄”中未描述原因及使用方法，檢查報(bào)告單未及時(shí)歸檔，檢查報(bào)告單、醫(yī)囑記錄單、費(fèi)用清單中的項(xiàng)目不一致等。

2、醫(yī)保管理部門原因

2.1醫(yī)保支付方式存在部分不合理性。目前大部分地區(qū)實(shí)行總額控制下的病種分值付費(fèi)方式，這種付費(fèi)方式部分不合理的問題逐漸顯現(xiàn)。例如淮安市某三甲醫(yī)院惡性腫瘤病人術(shù)后檢查或者免疫治療住日間病房，分值為對不上，按該市醫(yī)保中心規(guī)定折合分值約7分/天，職工醫(yī)保分值單價(jià)平均為70-80元，居民醫(yī)保分值單價(jià)平均為40元，按照此標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，醫(yī)保中心職工醫(yī)保最多支付560元，居民醫(yī)保最多支付280元，而該病種病人平均醫(yī)院結(jié)報(bào)至少1000余元，可見大部分結(jié)報(bào)費(fèi)用由醫(yī)院買單；先兆流產(chǎn)、妊娠劇吐這兩個(gè)病種分值為19分，按職工醫(yī)保70-80元/分，居民醫(yī)保40元/分計(jì)算，一個(gè)住院過程醫(yī)保中心職工醫(yī)保最多支付1520元，居民醫(yī)保支付760元，而此類病種通常住院時(shí)間較長，醫(yī)院結(jié)報(bào)費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)保中心支付金額；幾個(gè)疾病同時(shí)存在，住院費(fèi)用較高，醫(yī)保中心只按第一病種結(jié)算。以上情況均造成醫(yī)院拒付費(fèi)用增加。

2.2缺少明確的醫(yī)保審核規(guī)范。 在醫(yī)保病案審核中，審核標(biāo)準(zhǔn)通常即為醫(yī)保目錄、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議及藥品使用說明書。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，不斷出現(xiàn)新技術(shù)、新項(xiàng)目及新的藥品適應(yīng)癥，醫(yī)生根據(jù)病情選擇新技術(shù)、新項(xiàng)目等進(jìn)行診治時(shí)，很可能因?yàn)椤安环匣踞t(yī)療保險(xiǎn)基本的原則”而發(fā)生拒付。

二、減少醫(yī)保拒付的對策：

1、醫(yī)保管理部門

1.1及時(shí)修改補(bǔ)充醫(yī)保條款，使其更科學(xué)合理。醫(yī)保管理部門有責(zé)任及時(shí)與醫(yī)院、參保者溝通，使其了解最新的醫(yī)療動(dòng)態(tài)和需求，在尊重醫(yī)療規(guī)律的基礎(chǔ)上，制定科學(xué)合理的醫(yī)保條款。如在對臨床醫(yī)生用藥及治療的審核時(shí)，應(yīng)充分考慮臨床病情復(fù)雜、患者個(gè)體差異性較大等情況，而不是機(jī)械地將醫(yī)保目錄、藥物說明書作為唯一的審核依據(jù)。

1.2建立復(fù)合型付費(fèi)模式，完善醫(yī)保基金結(jié)算方式。目前大部分地區(qū)實(shí)行按總額控制下的病種分值結(jié)算付費(fèi)方式，這種結(jié)算模式容易造成醫(yī)保對醫(yī)院欠費(fèi)增加，醫(yī)院不愿意運(yùn)用新技術(shù)新材料新方法，影響醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展等弊端。

2、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院

2.1、院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)管理科室將醫(yī)保管理納入醫(yī)院規(guī)范，與臨床各科室溝通協(xié)調(diào)，并請經(jīng)濟(jì)管理辦公室協(xié)助規(guī)范收費(fèi)，杜絕錯(cuò)收、漏收、多收、重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。

2.2、要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥”的原則，臨床醫(yī)生在使用范圍外的價(jià)值較高的檢查或材料時(shí)與病人簽署《醫(yī)保病人自費(fèi)協(xié)議書》，定期就費(fèi)用較高的病例進(jìn)行討論。

2.3、建立醫(yī)保管理工作獎(jiǎng)懲制度。年度中，對不合理用藥、出院帶藥超量、病歷記載不全、違規(guī)醫(yī)療行為而被醫(yī)保中心扣款者，在醫(yī)院管理月報(bào)及季度例會上通報(bào)，并扣罰獎(jiǎng)金。年終，醫(yī)院對相關(guān)科室各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲。

2.4、建立醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算定期反饋制度。醫(yī)院醫(yī)保科定期向全院各科室反饋醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算情況，經(jīng)常與臨床科主任及護(hù)士長溝通，反饋科室醫(yī)保工作存在的問題，提出整改辦法，同時(shí)聽取臨床一線對醫(yī)保管理的意見和建議。

2.5、經(jīng)常與醫(yī)保中心進(jìn)行醫(yī)保問題的溝通和協(xié)調(diào)，每月針對醫(yī)保拒付問題和醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行交流。針對有爭議的拒付項(xiàng)目，在與臨床、經(jīng)濟(jì)管理辦公室充分討論、分析的基礎(chǔ)上，對拒付不合理部分與醫(yī)保中心溝通并提出申訴。

綜上所述，在我國醫(yī)療改革的新形勢下，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的完善任重道遠(yuǎn)，且隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用的拒付現(xiàn)象將成為定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理的重中之重。減少拒付的發(fā)生必須從定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保中心兩方面入手，分別采取相應(yīng)措施，共同努力，建立良好的醫(yī)保環(huán)境，使醫(yī)保政策能真正的惠國惠民。

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