摘要:為了有效提升醫(yī)保監(jiān)管效能,湘潭市成立了醫(yī)保核對中心,負責(zé)對全市醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保業(yè)務(wù)監(jiān)督管理。本文著重從日?;?、手機遠程查房、專家病歷評審、智能審核、醫(yī)保醫(yī)師管理及專項行動六方面介紹醫(yī)療保險的創(chuàng)新監(jiān)督管理方法,以期促進醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。
關(guān)鍵詞:醫(yī)保核對中心;監(jiān)督管理;智能審核;專家病歷評審;手機遠程查房
湘潭市職工醫(yī)療保險工作是在1997年作為全國第二批醫(yī)改試點城市率先在全省進行醫(yī)療保險制度改革試點。2000年,我市根據(jù)國務(wù)院頒發(fā)的國發(fā)〔1998〕44號文件精神,出臺了《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》及一系列配套政策,醫(yī)保工作在我市全面推進。2007年作為全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點,2011年醫(yī)療保險逐步覆蓋了全國人民,正式進入全民醫(yī)保時代,2016年將衛(wèi)計委管理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療整體成建制的劃轉(zhuǎn)到人社部門按照“六統(tǒng)一”的模式進行管理。30年來,醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展,一方面惠及了廣大參保群眾,有效地減輕了許多家庭的經(jīng)濟負擔(dān);另一方面使得過度醫(yī)療、醫(yī)保欺詐等違規(guī)、違法行為時有發(fā)生。因此,在新形勢下,創(chuàng)新醫(yī)保管理和保證醫(yī)?;鸢踩\行是醫(yī)保監(jiān)管部門的工作重心。
一、湘潭市醫(yī)保核對中心成立背景
為了更好的創(chuàng)新醫(yī)保管理工作,提升醫(yī)保管理效能,2016年,湘潭市完成了新農(nóng)合制度和居民醫(yī)保制度整合,同時實行了城市區(qū)市級統(tǒng)籌,將三個區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(含原新農(nóng)合辦)統(tǒng)一整合到市醫(yī)保局。為了提升監(jiān)管效能,防范管理風(fēng)險,建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與監(jiān)督管理機構(gòu)分離,成立湘潭市醫(yī)保核對中心,中心正式于2017年6月掛牌,隸屬于湘潭市人力資源和社會保障局,公益一類,正科級事業(yè)單位,主要負責(zé)對全市定點醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進行監(jiān)督檢查,協(xié)助相關(guān)部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的考核。
二、創(chuàng)新監(jiān)管工作思路,規(guī)范工作流程
湘潭市醫(yī)保核對中心作為人社局二級機構(gòu),獨立開展對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督管理,年初制定全年工作計劃,制定各項目標任務(wù),規(guī)范工作流程,在計劃中按星期、月份及季度細化工作安排,大大提高工作效率。中心將制定的工作計劃監(jiān)管重點以公開信的形式發(fā)給各定點醫(yī)藥機構(gòu),讓他們在開展醫(yī)保工作任務(wù)清晰明了,做到有的放矢,同時也加強了同定點醫(yī)藥機構(gòu)的溝通,獲得其一致好評。
醫(yī)保監(jiān)督管理的出發(fā)點是保障醫(yī)?;鹌椒€(wěn)運行,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理診療,在日常管理過程中,若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員存在違規(guī)行為,不僅按醫(yī)療保險相關(guān)管理規(guī)定予以處理,對比較嚴重可能涉及基金安全或部分醫(yī)療機構(gòu)普遍的違規(guī)行為,該中心通過邀請醫(yī)療機構(gòu)科室負責(zé)人、醫(yī)保辦負責(zé)人及分管醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)開展座談會等形式,督促整改落實;以往醫(yī)保監(jiān)管工作中,發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)后接受了處理,也積極整改,一段時間后,又恢復(fù)原樣,繼續(xù)違規(guī)。為此,針對醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為定期“回頭看”,對于再次違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員按照協(xié)議等醫(yī)保管理規(guī)定頂格處理,或移交相關(guān)部門進一步處理。
醫(yī)保工作本身比較復(fù)雜,牽涉到的部門也比較多,比如醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在為參保者診療過程中的違規(guī)行為可能牽涉衛(wèi)計委、物價、藥監(jiān)等多部門事宜,存在界定困難,多頭管理的局面,為此,該中心為了更全面、更客觀、更公正處理醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī),對發(fā)現(xiàn)的問題首先是組織中心業(yè)務(wù)人員討論,將結(jié)果報局中心領(lǐng)導(dǎo)會上確定后,最后在每月扣費之前邀請人社局醫(yī)??苹蛐l(wèi)計委相關(guān)行政科室、醫(yī)保局相關(guān)業(yè)務(wù)科室等負責(zé)人開展醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)席會議,多方探討審定處理結(jié)果。
三、探索醫(yī)保監(jiān)督管理方法,嚴查醫(yī)保違規(guī)騙保行為
創(chuàng)新對于醫(yī)保監(jiān)管工作來講,是引領(lǐng)醫(yī)保工作健康發(fā)展的根本保證。湘潭市醫(yī)保核對中心在醫(yī)保監(jiān)督管理工作中,從以下六個方面不斷創(chuàng)新監(jiān)管模式。
(一)深入開展日?;?,最大限度防止醫(yī)保欺詐
醫(yī)保核對中心定期和不定期對各定點醫(yī)藥機構(gòu)進行日常稽核,稽核人員由2到4名醫(yī)學(xué)、藥學(xué)或財務(wù)專業(yè)人員組成,佩戴工作牌在不通知檢查單位的情況下,到定點醫(yī)藥機構(gòu)進行現(xiàn)場稽核。其中,對于發(fā)生統(tǒng)籌住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),重點核查患者在床情況、身份、檢查治療費用真實性或費用上傳是否及時等情況,檢查是否通過統(tǒng)籌基金沖抵自負費用;對于特殊病種門診定點機構(gòu),重點核查特門患者購藥的處方和清單是否一致、實際用藥和系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)是否一致或是否存在壓卡結(jié)算等情況。
(二)手機遠程查房,讓掛床住院“無處遁形”
參保者患病后沒有達到住院標準的情況下,一方面,部分醫(yī)療機構(gòu)為了“創(chuàng)收”誘導(dǎo)參保者住院;另一方面,現(xiàn)行的醫(yī)療體制下,參保者在門診發(fā)生的費用不能納入統(tǒng)籌報銷,通過辦理入院手續(xù),享受醫(yī)保報銷,由于患者病情不重,做完治療后回家,甚至仍在單位上班,這種現(xiàn)象稱為“掛床住院”。
針對掛床住院現(xiàn)象,通過現(xiàn)場稽核查房的形式確定患者是否在床,既耗費人力和物力,效率又不高。另外,全市開通住院統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)有70余家,短時間內(nèi)全部核查到位不現(xiàn)實。為了對定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者進行全方位全天候監(jiān)管,該中心從2017年7月開始使用手機遠程查房,對全市定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人在床情況進行實時稽查,工作日上午和下午分別對一級醫(yī)療機構(gòu)按比例隨機抽取住院患者進行查房,醫(yī)療機構(gòu)工作人員接到查房指令后必須在規(guī)定時間內(nèi)將住院患者現(xiàn)場照片通過手機查房APP上傳到中心,中心稽核人員根據(jù)其照片和社??ㄕ掌M行比對核實患者住院情況。截至目前中心已開展手機遠程查房300余次,涉及住院患者3000余人次,有效遏制了掛床住院現(xiàn)象,在床率明顯提高,2017年三季度住院率比去年同期下降一個百分比。
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