淺談電刀在膽囊手術(shù)中的應(yīng)用

摘要：目的 探討電刀在膽囊手術(shù)中的應(yīng)用及安全性。方法 回顧性的分析2012年-2014年期間收治的637例接受膽囊切除術(shù)的病人臨床資料。結(jié)果 其中17例膽道再生結(jié)石通過手術(shù)治療后治愈出院。15例術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)性膽道感染癥狀。通過檢查發(fā)現(xiàn)膽管壁收縮功能減弱，通過膽腸吻合術(shù)治療出院。結(jié)論 在膽囊手術(shù)中解剖重要器官時應(yīng)慎重使用

關(guān)鍵詞：電刀；膽囊切除術(shù)；膽道收縮功能減退

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展，外科手術(shù)中的醫(yī)療器械也在日新月異的創(chuàng)新與發(fā)展。而在外科手術(shù)中電刀更是一種必不可少的手術(shù)器械，在手術(shù)切開、分離、解剖、止血等過程中起到了相當(dāng)大的作用，大大簡化了手術(shù)的過程，減少了手術(shù)時間，提高了手術(shù)的成功率。在肝膽外科手術(shù)中對肝臟的游離，肝門、膽囊三角的解剖，病變肝臟的切除、肝臟創(chuàng)面的止血等電刀更是起到了至關(guān)重要的作用?？梢哉f，電刀在手術(shù)中的使用是無處不在的。本文主要探討電刀在膽囊切除術(shù)中安全性應(yīng)用。

1.一般資料

在我科2012年-2014年637例膽囊切除手術(shù)，男性418例，女性219例。年齡（32±35）歲，其中568例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，69例開腹膽囊切除術(shù)，病程一年以內(nèi)的183例，一年至兩年的288例，兩年以上的166例。術(shù)后有32例患者出現(xiàn)反復(fù)性的上腹部脹痛不適，且時有黃疸表現(xiàn)，與飲食有一定的關(guān)系。其中17例患者于術(shù)后3個月-12個月發(fā)病，通過檢查發(fā)現(xiàn)膽道再生結(jié)石，通過手術(shù)及ERCP（經(jīng)十二直腸鏡逆行胰膽管造影）治療后治愈出院。15例患者（其中13例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，2例開腹膽囊切除術(shù)）系膽囊切除術(shù)后11天-48天出現(xiàn)上腹部飽脹不適、黃疸漸進(jìn)性加重等癥狀，行腹部彩超及腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石、腫瘤及胰腺炎等明顯異常，生化檢查提示轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素增高，且該部分患者經(jīng)抗感染、保肝等治療后上述癥狀能夠緩解，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素可降至正常，但反復(fù)發(fā)作。經(jīng)膽道收縮功能檢查，此15例患者的膽道收縮功能均明顯減弱（40%-59%），個別可達(dá)到40%以下，其中有兩例患者因急性膽管炎而再次行手術(shù)治療，術(shù)前膽道造影提示膽總管上段管腔變狹窄，膽管僵直。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)患者膽總管壁僵硬，失去彈性和收縮功能，Oddi括約肌未發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)中膽道造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)石及腫瘤，逐切除病變膽管，行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

2.討論

這15例患者均為膽石癥反復(fù)發(fā)作兩年以上，術(shù)中見膽囊三角及第一肝門粘連較重，解剖結(jié)構(gòu)不清，行膽囊切除術(shù)時對膽囊三角進(jìn)行了細(xì)致的解剖，且解剖過程中電刀的使用頻率較高，排除膽道再生結(jié)石、腫瘤、膽管下端狹窄及Oddi括約肌病變等，故個人考慮此類患者術(shù)后出現(xiàn)上腹部飽脹不適、黃疸漸進(jìn)性加重等癥狀系在解剖膽囊三角的過程中由于電刀的頻繁使用，在用電刀解剖、分解粘連、切除及電凝止血過程中由于電的傳導(dǎo)性，間接損傷了膽道及肝臟組織，使肝臟細(xì)胞變性，膽管壁增厚、彈力纖維層中斷、膽管壁及膽管周圍膠原纖維增生，影響膽汁的順利排泄，造成膽汁淤積，繼發(fā)細(xì)菌感染，引起膽管炎，個別患者甚至?xí)霈F(xiàn)急性化膿性膽管炎的表現(xiàn)。

醫(yī)源性膽道損傷的調(diào)查在全國各類期刊上均有報道，其原因包括：（1）術(shù)中大出血盲目鉗夾或縫扎；（2）手術(shù)切口過小，麻醉不滿意，照明差，盲目操作；（3）炎癥、水腫、粘連、解剖Calot三角困難而誤傷肝總管或右肝管；（4）誤將膽總管當(dāng)成膽囊管結(jié)扎、切除；（5）結(jié)扎膽囊管時牽拉過緊，將肝總管和膽總管牽拉成角而切去或扎在線結(jié)內(nèi)；（6）Mirrizi綜合征，尤其是較大結(jié)石已腐蝕進(jìn)入膽總管，使該處膽總管高度膨大，下端細(xì)小，膽囊萎縮，這樣膨大而含有結(jié)石的膽總管被當(dāng)成膽囊切除，切完后發(fā)現(xiàn)肝門處兩個洞，流膽汁，方知將左右肝管切斷，有的甚至將膽總管也當(dāng)成膽囊管切斷；（7）膽管變異，膽囊管正常情況下從右側(cè)和肝總管匯合形成膽總管，但少數(shù)繞過膽總管從左側(cè)和肝總管匯合，還有直接匯合到右肝管者，部分膽囊管同肝總管并行直到十二指腸后方進(jìn)入十二指腸時才匯合；（8）迷走膽管（Luschka管）由Luschka于1863年首先描述而得名，亦名膽囊肝管或膽囊床迷走小膽管，是膽囊和肝內(nèi)膽管的直接通者，開口常位于膽囊體中下部，肝內(nèi)常匯入肝右葉后段，直徑1-2mm，出現(xiàn)率約5%-30%，目前的誤傷率為0.51-2.4%；（9）術(shù)者缺乏起碼的基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能的訓(xùn)練；（10）醫(yī)療單位缺乏資質(zhì)；（11）術(shù)者單純追求速度；（12）腹腔鏡操作技術(shù)較差，缺乏一定的手術(shù)經(jīng)驗積累；（13）膽囊管過短或缺如；（14）肝包蟲囊腫膽道穿破，內(nèi)囊摘除術(shù)中造成福爾馬林流入膽道引起化學(xué)性損傷；（15）膽道探子用力過猛造成穿通性損傷；（16）切開膽總管時將后壁甚至連同門靜脈切開等。但在醫(yī)源性膽道損傷中是否存在電刀使用所造成的不良因素沒有明確的報道，尤其是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC術(shù)）在全國各級醫(yī)院已普遍開展，LC術(shù)的技術(shù)參差不齊，故腹腔鏡下的解剖、止血、切除等基本上是用電刀來完成的，而在電刀的使用中所產(chǎn)生的不良后果估計嚴(yán)重不足。故個人認(rèn)為在膽囊切除術(shù)中，由于第一肝門及膽囊三角的特殊性，所比鄰的重要臟器比較多，損傷后造成的后果嚴(yán)重，會對患者術(shù)后的生活和工作造成比較大的影響，無論是開腹膽囊切除術(shù)還是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC術(shù)）解剖膽囊三角時在使用電刀時應(yīng)盡可能的慎重，以免在電刀的使用工程中造成意外的損傷，加重患者的痛苦及醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。所以目前外科醫(yī)師需加強(qiáng)基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能的訓(xùn)練，將外科手術(shù)中的各種操作技能能夠熟練運用，在不使用電刀的情況下也能順利完成手術(shù)，不能盲目的使用電刀做各種操作，在最大化的利用電刀帶給我們便利的同時將它所造成的損傷減到最小。