藥物洗脫支架內(nèi)早期血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

摘要：目的：探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后AST（early stent thrombosis，AST）形的危險(xiǎn)因素，以早期識(shí)別高危患者并減少該并發(fā)癥的發(fā)生。方法：回顧性分析2012年至2014年收治的已行PCI術(shù)的冠心病患者1 109 例的臨床資料，其中冠脈造影證實(shí)AST形成的患者31 例。按年齡、性別（3∶1）匹配原則抽取PCI 術(shù)后未出現(xiàn)AST形成患者93例作為對(duì)照組。采用logistic 回歸模型分析AST形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：AST形成患者平均時(shí)間（7. 1±5. 7）d，院內(nèi)死亡率19. 35%（6 /31）。ST陽(yáng)性組左心室射血分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組，出現(xiàn)B2 病變比例高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 05）。ST陽(yáng)性組血糖、肌酐、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、C-反應(yīng)蛋白及血漿腦鈉肽高于對(duì)照組（P<0. 05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用條件logistic回歸分析確定PCI 術(shù)后AST 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：低左心室射血分?jǐn)?shù)（OR：0.893，95%CI：0.813 -0.983，P= 0. 018）、肌酐（OR：1. 058，95%CI：1.002 ～1.117，P= 0. 043）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR：1.593，95%CI：1.112～2.130，P= 0. 009）、C-反應(yīng)蛋白（OR：1.161，95%CI：1.045～ 1. 290，P= 0. 005）和 血漿腦鈉肽（OR：1.000，95%CI：1.001-1.001，P= 0. 023）是AST的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：糖尿病、急性心肌梗死、多支架置入、支架貼壁不良是PCI 術(shù)后并發(fā)AST/SST 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；支架內(nèi)血栓；危險(xiǎn)因素

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）作為冠心病重要的治療手段，有效降低了冠心病患者的死亡率，同時(shí)也帶來(lái)了支架內(nèi)血栓（stent thrombosis，ST）等一系列問(wèn)題。其中，ST是PCI后發(fā)生的極其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，雖然發(fā)生率低，但往往產(chǎn)生致命性后果。本文旨在研究PCI 術(shù)后并發(fā)早期ST 的危險(xiǎn)因素，以早期識(shí)別高?；颊哌M(jìn)而為臨床防止早期ST提供參考。

1資料與方法

根據(jù)ARC提出的ST新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義和分類：（1）明確的支架血栓：① 經(jīng)血管造影證實(shí)的支架內(nèi)血栓；②經(jīng)尸檢或病理證實(shí)的支架內(nèi)血栓；（2）極有可能的支架血栓：①PCI術(shù)后30天內(nèi)不明原因的死亡；②PCI術(shù)后任何時(shí)間發(fā)生的植入支架的冠脈供應(yīng)區(qū)內(nèi)明確的心肌缺血相關(guān)的心肌梗死，無(wú)其他原因，且未經(jīng)血管造影證實(shí)支架內(nèi)血栓形成；（3）可能的支架血栓：支架置入術(shù)30天后發(fā)生的難以解釋的死亡。支架血栓的時(shí)相分期：急性支架血栓（介入術(shù)中或24小時(shí)內(nèi)）；亞急性支架血栓（介入術(shù)后24小時(shí)至30天內(nèi)）；晚期支架血栓（介入術(shù)后30天至1年）[1]。根據(jù)1998 年ACC /AHA 制定的標(biāo)準(zhǔn)將冠脈病變分A型、B1型、B2 型及C 型[2]。

收集2012年1月1日至2014年12月31日之間就診于贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行PCI介入治療的冠心病患者1019 例。其中PCI術(shù)后出現(xiàn)AST的患者31 例（ST陽(yáng)性組），按年齡、性別（3∶1）匹配原則抽取PCI 術(shù)后未出現(xiàn)AST的患者93 例作為對(duì)照組（ST陰性組）。收集患者以下資料：⑴CHD的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、既往心肌梗死病史及既往PCI術(shù)史；⑵入院時(shí)檢查資料：血小板，總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白，血糖、糖化血紅蛋白、纖維蛋白原及D-二聚體等指標(biāo)的含量，超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果；⑶冠狀動(dòng)脈病變情況；⑷支架植入情況（直徑、長(zhǎng)度、數(shù)量）；⑸圍手術(shù)期用藥情況及術(shù)后使用抗血小板藥物情況等。

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x± s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t-檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)進(jìn)一步進(jìn)行二分類 Logistic 回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 AST形成組與對(duì)照組的單因素分析

1019 例患者PCI術(shù)后出現(xiàn)早期支架內(nèi)血AST栓31例，發(fā)生率3.04%。AST形成平均時(shí)間（7.1±5.7）d，院內(nèi)死亡率19.35%（6/31）。男性24例，女性7例，平均年齡（65.78±8.23）歲。ST陽(yáng)性組與ST陰性組單因素分析結(jié)果：兩組在年齡、性別、血脂異常史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、心肌梗死史、既往PCI術(shù)等臨床特征方面沒(méi)有明顯差異，在冠脈病變特點(diǎn)、支架植入情況、血脂、腎功能、血小板等實(shí)驗(yàn)室檢查方面沒(méi)有明顯差異性。與ST陰性組比較，單因素分析顯示：ST陽(yáng)性組患者在LVEF（47.68±11.59 vs 52.69±9.62，p=0.02）]參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出現(xiàn)B2 病變比例高于對(duì)照組[10/31（32.3）vs 13/93（14.0），0.045）；在血糖值（10.82±4.11 mmol/L vs 8.79±4.55mmol/L，P=0.01）、肌酐值（99.27±9.55mmol/L vs 87.72±14.13mmol/L，P<0.00001）等參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ST陽(yáng)性組在白細(xì)胞計(jì)數(shù)（12.68±4.03×109 vs 9.93±3.72×109，P=0.0003）、中性粒細(xì)胞百分比（78.45%±11.35% vs 73.70%±10.62，P=0.03）、CRP（20.08±9.19 vs 10.16±6.89，P<0.00001）和BNP（1650.94±3139.88 vs 326.06±1198.86，P=0.02）等參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表4.1-4.3。

2.2 二分類 Logistic 回歸分析及其結(jié)果

對(duì)AST單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的LVEF、血糖值、肌酐值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP和BNP等參數(shù)進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)最后進(jìn)入回歸方程的有LVEF、血鉀、肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP和BNP是STEMI患者合并MVA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表4.4）。

3 討論

ST是PCI 術(shù)后威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道ST的總發(fā)生率1%～5%，其中早期ST發(fā)生率在0.5%～1.9%[3-4]，死亡率高達(dá)20% ～ 40%。本研究顯示早期ST的發(fā)生率為3. 04%，院內(nèi)死亡率為19.35%，支架內(nèi)血栓的發(fā)生率偏高，可能與我們抽樣統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療水平及病人的依從性等有關(guān)。

目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均證實(shí)ST是多因素共同作用的結(jié)果，本研究表明早期 ST 主要與以下因素有關(guān)：①冠心病危險(xiǎn)因素：ST陽(yáng)性組的冠心病危險(xiǎn)因素中糖尿病患者比例顯著增加，該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符，考慮為糖尿病患者的冠脈多為多支血管病變、彌漫性長(zhǎng)病變或分叉病變，需要多個(gè)支架置入有關(guān)。②臨床特點(diǎn)：本研究還發(fā)現(xiàn)ST陽(yáng)性組近1個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死患者占32.3%，比例顯著增高，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道急性心肌梗死是支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相一致，除急性心肌梗死患者血液高凝狀態(tài)外，考慮缺血再灌注損傷機(jī)制可能亦參與了支架內(nèi)血栓形成。另外，ST陽(yáng)性組就診時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)低，血肌酐水平高提示積極改善心、腎功能是預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的有效措施。③停用抗血小板藥物：近期研究發(fā)現(xiàn)抗血小板治療不充分是ST的最主要原因。因藥物涂層支架抑制新生內(nèi)膜增殖和血管的內(nèi)皮化，內(nèi)皮化延遲使支架段血管壁失去天然的抗血栓屏障，易致血小板聚集和微血栓形成，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成。因此，充分的抗血小板治療才能保證介入手術(shù)安全性。

本研究局限性：因AST的發(fā)生率相對(duì)偏高，本研究單中心回顧性分析，病歷樣本例數(shù)偏少，尚需更大規(guī)模、更多樣本的多中心臨床研究。

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