建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的探討

摘要：公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作能夠合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，既能滿足為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療保健服務(wù)的需要，又是我國(guó)居民醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容。本文主要探討了當(dāng)前分工協(xié)作的工作機(jī)制以及存在的難點(diǎn)問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際，總結(jié)一些策略建議供廣大同仁參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；分工協(xié)作；建議

作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的兩個(gè)重要組成部分，公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著為人民群眾提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)的任務(wù)。探索并建立它們的分工協(xié)作機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高衛(wèi)生資源利用率，深化醫(yī)療改革制度，是最大限度滿足廣大人民群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求的必然選擇。那么，如何充分調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的積極性以及建立科學(xué)有效的分工協(xié)作機(jī)制就成為擺在醫(yī)療工作者面前亟待解決的問(wèn)題。本文將重點(diǎn)對(duì)這一問(wèn)題展開(kāi)討論。

一、當(dāng)前公立醫(yī)院與基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)分工協(xié)作中存在的困難

（一）利益沖突

公立醫(yī)院與基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)分工協(xié)作最大的困難在于公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)在利益難以協(xié)調(diào)。醫(yī)療資源城鄉(xiāng)間、區(qū)域間分布不均衡造成部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，搶占市場(chǎng)，甚至以虛假?gòu)V告誘導(dǎo)醫(yī)療、過(guò)度醫(yī)療；部分地區(qū)基本醫(yī)療需求得不到滿足，居民跨區(qū)域就醫(yī)，加重患者負(fù)擔(dān)，這是醫(yī)療服務(wù)體系效率低下的表現(xiàn)，也是分工協(xié)作的主要障礙。盡管目前衛(wèi)生行政部門出臺(tái)各種政策，諸如以“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”為代表的城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作，引導(dǎo)公立醫(yī)院加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的幫扶力度。但因各級(jí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入相對(duì)不足，公立醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)幫扶的出發(fā)點(diǎn)，一方面是出于政府和衛(wèi)生行政部門的強(qiáng)制命令（對(duì)口支援及分工協(xié)作作為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和各類評(píng)選評(píng)優(yōu)的一票否決指標(biāo)），更為重要的是，想通過(guò)合作擴(kuò)大醫(yī)院影響，占有更大的醫(yī)療市場(chǎng)。因此，公立醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)始終存在搶奪病源的利益沖突。

（二）配套政策保障不到位

任何的改革或者合作，離開(kāi)政策支持，都難以進(jìn)行。例如醫(yī)保政策，目前我國(guó)缺乏有效醫(yī)保支付政策、服務(wù)價(jià)格差別設(shè)置等配套制度措施保障分工協(xié)作的有效實(shí)施。各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)居民選擇就診機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)性不強(qiáng)，醫(yī)保制度對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用的報(bào)銷比例差別不大，在出現(xiàn)一些常見(jiàn)病、多發(fā)病時(shí)，患者還是愿意去大醫(yī)院就醫(yī)。同時(shí)，各級(jí)醫(yī)院收治病種沒(méi)有明確規(guī)定，雙向轉(zhuǎn)診的的條件、標(biāo)準(zhǔn)以及操作流程缺失。此外，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和第三方處理機(jī)制沒(méi)有完全建立，醫(yī)療糾紛的責(zé)任劃分也是阻礙醫(yī)院同基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診的不利因素之一。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺技術(shù)、缺人才

隨著醫(yī)改“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”戰(zhàn)略逐步實(shí)施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施不斷增強(qiáng)，人才已成為當(dāng)前阻礙基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的瓶頸。人才匱乏、技術(shù)力量薄弱是當(dāng)前出現(xiàn)“大醫(yī)院門庭若市、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門可羅雀”的主要原因。在托管、重組的模式中，對(duì)于基礎(chǔ)條件薄弱的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更加難以得到公立醫(yī)院技術(shù)、人員等支持。

（四）缺乏激勵(lì)措施

目前我國(guó)醫(yī)院普遍實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度，醫(yī)務(wù)人員收入來(lái)源于提供的服務(wù)數(shù)量乘以均次服務(wù)價(jià)格。在服務(wù)價(jià)格既定的情況下，醫(yī)生的收入與工作量直接相關(guān)，因此，大醫(yī)院醫(yī)生缺乏將慢性病、術(shù)后康復(fù)等適宜病人下轉(zhuǎn)至基層的積極性。同時(shí)，目前在對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)支援方面，也缺乏非經(jīng)濟(jì)措施激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。雖然醫(yī)院會(huì)將醫(yī)生參與基層工作量作為其年終考核一部分，但其評(píng)估的分?jǐn)?shù)值不足以吸引醫(yī)生主動(dòng)下基層工作，造成分工協(xié)作的動(dòng)力不足。

三、建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的建議

完善并推進(jìn)建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制需要政府和醫(yī)療結(jié)構(gòu)共同努力。

（一）政府層面

政府層面主要從保障機(jī)制、區(qū)域規(guī)劃以及監(jiān)督考核著手推進(jìn)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制。首先是要建立科學(xué)、穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制及補(bǔ)償機(jī)制，激勵(lì)公立醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，提高幫扶實(shí)效。充分發(fā)揮醫(yī)療保障政策引導(dǎo)作用，將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍。適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)參保病人首診在基層、康復(fù)在基層，在此基礎(chǔ)上逐步開(kāi)展單病種結(jié)算、即時(shí)結(jié)算在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)工作。其次是要完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，在分工協(xié)作方面堅(jiān)持“上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)增活力、外加推力”為基本原則，在允許多種模式存在的前提下，進(jìn)一步明確醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)置和功能任務(wù)，平衡雙方利益，建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制。最后是要加強(qiáng)監(jiān)督考核力度，建立科學(xué)、合理的考核體系，將對(duì)口的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考評(píng)納入醫(yī)院工作評(píng)估中，績(jī)效考評(píng)結(jié)果作為核撥醫(yī)院專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的參考依據(jù)之一。為保證工作質(zhì)量，可引入第三方評(píng)價(jià)，如醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門或?qū)I(yè)協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公平、公正、合理的評(píng)價(jià)。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面

醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面首先要加大實(shí)施人才培養(yǎng)機(jī)制，建議在大型醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“傳、幫、帶”的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)師培訓(xùn)力度，同時(shí)貫徹落實(shí)定向培養(yǎng)計(jì)劃和吸引優(yōu)秀畢業(yè)生到基層工作，提供一定的優(yōu)惠政策?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立長(zhǎng)效人才培訓(xùn)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，為其職業(yè)成長(zhǎng)和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)創(chuàng)造條件。其次要完善激勵(lì)機(jī)制，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，同時(shí)加大對(duì)支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)勵(lì)力度，促進(jìn)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)行醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行量化的績(jī)效考核，提高其工作積極性。

此外，還應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)廣大群眾對(duì)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作等政策的認(rèn)知和理解，加大其對(duì)醫(yī)改的關(guān)注力度。鼓勵(lì)廣大群眾參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展的“衛(wèi)生進(jìn)社區(qū)”、“健康社區(qū)行”以及“健康零距離”等一些社區(qū)活動(dòng)，通過(guò)形式多樣的活動(dòng)讓廣大群眾深入了解基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，不斷加深人民群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任，最終在廣大群眾中形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”科學(xué)的就醫(yī)觀念。