單純性肝囊腫行腹腔鏡開窗引流術(shù)的臨床體會

摘要：目的：評價腹腔鏡開窗引流術(shù)治療單純性肝囊腫的臨床治療。方法：回顧分析近6年為79例單純性肝囊腫患者行腹腔鏡開窗引流術(shù)的臨床資料。其中單發(fā)囊腫42例，2枚及以上37例（97枚囊腫），共計139枚囊腫。肝后部（Ⅳa、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）囊腫25枚，余114枚位于肝前部。24例囊腫最大直徑<5cm，作為腹腔鏡膽囊切除等手術(shù)的附屬手術(shù)行肝囊腫開窗引流術(shù)。結(jié)果：79例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間平均（37.6±10.8）min，中位術(shù)中出血量20ml（5～150ml），術(shù)后平均住院（3.5±0.9）d。隨訪觀察12個月，囊腫復(fù)發(fā)6例（其中3例復(fù)發(fā)囊腫位于肝后部），直徑<5cm，且無臨床癥狀。結(jié)論：腹腔鏡開窗引流術(shù)治療單純性肝囊腫療效確切，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，已成為治療單純性肝囊腫的首選方法。囊腫較小但合并膽囊結(jié)石等的患者，可適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。

關(guān)鍵詞：單純性肝囊腫；開窗引流；腹腔鏡檢查；治療結(jié)果

單純性肝囊腫是因發(fā)育過程中迷走膽管失支與肝內(nèi)膽管樹的聯(lián)系，并逐漸擴(kuò)大形成囊腫，是臨床常見的肝臟良性疾病。腹腔鏡技術(shù)在肝臟良性疾病中的應(yīng)用逐漸成熟與完善，并不斷擴(kuò)展，在肝囊性病變中，腹腔鏡技術(shù)具有診斷與治療的明顯優(yōu)勢。本研究通過回顧分析我院近6年來收治的79例單純性肝囊腫患者的臨床資料，評價腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)的臨床應(yīng)用效果，并總結(jié)肝后部囊腫的手術(shù)技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院近6年來收治的術(shù)前經(jīng)超聲、CT診斷，并最終術(shù)中證實為單純性肝囊腫的患者79例，其中男38例，女41例，平均（57.2±12.4）歲。單發(fā)囊腫42例，多發(fā)囊腫37例（97枚），共計139枚囊腫。囊腫直徑平均（7.8±3.9）cm。其中24例最大囊腫直徑<5cm，作為腹腔境膽囊切除等手術(shù)的附屬手術(shù)行肝囊腫去頂開窗引流術(shù)。

1.2 手術(shù)方法均全身麻醉，麻醉滿意后，臍下緣切開約10mm皮膚，穿刺氣腹針，壓力維持在12mmHg，成功建立氣腹后置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下穿刺10mm Trocar。探查肝囊腫部位、大小及數(shù)量，并根據(jù)探查囊腫部位于肋緣下合適位置穿刺5mm Trocar。使用穿刺器行診斷性穿刺證實為單純性肝囊腫，吸引器吸盡囊液，用電凝鉤或超聲刀切開囊壁，并沿肝正常組織與囊腫交界處切除囊壁，充分“開窗”，囊壁出血點(diǎn)使用電凝法、超聲刀或血管夾夾閉止血。針對肝后部（Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅳa段）的囊腫，多使用四孔法施術(shù)。除常規(guī)穿刺點(diǎn)外，可選擇右肋緣下腋前線處穿刺5mm Trocar 幫助顯露。部分顯露困難的患者，可選擇“肝上入路”、“肝下入路”手術(shù)。囊腫位于肝右后葉上段者，可采用肝上入路；囊腫位于肝右后葉下段者，可采用肝下入路。對于囊腫較大、創(chuàng)面較容易顯露的患者，可使用電凝棒熱凝處理囊腫內(nèi)壁；對于顯露困難的患者，可于囊腫穿刺引流后注入無水酒精破壞囊壁，再行去頂開窗引流。

2 結(jié)果

79例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間平均（37.6±10.8）min，術(shù)中出血量M=20（5～150）ml，術(shù)后平均住院（3.5±0.9）d。隨訪觀察12個月，囊腫復(fù)發(fā)6例（其中3例復(fù)發(fā)囊腫位于肝后部），直徑<5cm，且無臨床癥狀。術(shù)前囊腫<5cm的患者未見復(fù)發(fā)。作為腹腔鏡膽囊切除等附屬手術(shù)行聯(lián)合肝囊腫開窗引流的患者，根據(jù)囊腫部位及大小手術(shù)時間在主手術(shù)基礎(chǔ)上延長了M=3（1～30）min，術(shù)中出血較主手術(shù)增加了M=5（0～20）ml。

3 討論

3.1 合并其他疾病需行腹腔鏡手術(shù)的患者可適當(dāng)擴(kuò)大肝囊腫去頂開窗引流的手術(shù)適應(yīng)證肝囊腫的并發(fā)癥較少見，最多見的為囊內(nèi)出血，此外有囊腫破裂、囊腫并發(fā)感染、壓迫癥狀及癌變可能。因其生長緩慢，惡變幾率小，通常認(rèn)為對于直徑≤5cm的肝囊腫無需手術(shù)治療，僅需定期隨訪，如有增大或出現(xiàn)臨床癥狀，可考慮手術(shù)治療。本研究所選病例中24例囊腫直徑為2～5cm，無臨床癥狀，作為附屬手術(shù)施術(shù)，肝囊腫去頂開窗引流在原主手術(shù)基礎(chǔ)上延長了M=3（1～30）min，術(shù)中出血較主手術(shù)增加了M=5（0～20）ml，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，不增加圍手術(shù)期費(fèi)用，術(shù)后住院時間無延長，術(shù)后隨訪12個月，未見復(fù)發(fā)。雖然無法排除因部分病例囊腫生長部位所限而未予手術(shù)處理，未納入本研究所致的選擇性偏倚，但對于肝臟表面的小囊腫，作為附屬手術(shù)行肝囊腫去頂開窗引流術(shù)，其安全性、便捷性、經(jīng)濟(jì)性得到了驗證。因此我們認(rèn)為，對于合并需行腹腔鏡手術(shù)的其他疾病的單純性肝囊腫患者，尤其位置表淺的囊腫，可適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，能取得良好的臨床效果。而對于位置較深，或難以暴露的囊腫，則不必勉強(qiáng)手術(shù)治療。

3.2 肝后部囊腫的處理由于肝臟的解剖特點(diǎn)，大多數(shù)囊腫可突出于肝臟表面，暴露于腹腔鏡視野內(nèi)，使手術(shù)簡便易行。但肝后部（Ⅳa、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）的囊腫，由于位置較深，貼于后腹壁或膈肌，空間狹小，此處的囊腫多向上、下方生長，腹腔鏡下難以暴露，常規(guī)方法處理困難，是腹腔鏡肝囊腫去頂開窗引流術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)。本研究中，25枚囊腫位于肝后部，均成功完成囊腫去頂開窗引流。我們選擇于右腋前線肋下穿刺第2枚5mm Trocar輔助手術(shù)。針對靠近膈頂部的囊腫，選擇肝上入路，游離肝鐮狀韌帶、右三角韌帶及右冠狀韌帶。助手使用分葉鉗將肝臟充分壓向后下方，術(shù)者使用分離鉗夾起囊腫壁，使用超聲刀于囊壁與正常肝組織交界處行去頂開窗引流。但由于其開窗處位于肝臟的上部，引流通暢度較其他位置囊腫欠佳，在反復(fù)的呼吸運(yùn)動中膈肌有可能與殘余囊壁粘連而成為囊腫開窗口的壁，導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。對位于肝臟面的囊腫，尤其肝右后葉下段的囊腫，我們選擇肝下入路，切開肝結(jié)腸韌帶、肝右后三角韌帶及肝腎間疏松組織。改體位為平臥位或適當(dāng)頭低腳高位，以避免肝葉過分下垂阻擋腹腔鏡視野。助手使用分葉鉗向左后下方推擠結(jié)腸，術(shù)者使用分離鉗鉗夾囊腫壁，另一手使用超聲刀貼近正常肝臟組織切除囊壁。

3.3 減少肝囊腫開窗引流術(shù)后的復(fù)發(fā)研究表明，應(yīng)用帶血管蒂的大網(wǎng)膜填塞囊腔是防止膈面肝囊腫腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)后復(fù)發(fā)的有效方法。但實際操作中，腔鏡下游離帶血管蒂的大網(wǎng)膜及將大網(wǎng)膜固定于囊腔內(nèi)必然會增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，增加出血量及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。腹腔鏡開腹手術(shù)的優(yōu)勢之一即為術(shù)后腹腔內(nèi)粘連程度輕，對于需再次手術(shù)治療的肝囊腫復(fù)發(fā)患者，我們亦有機(jī)會再次行腹腔鏡手術(shù)。因此我們認(rèn)為帶血管蒂網(wǎng)膜填塞囊腔更適于開腹手術(shù)。工作中對于膈面的肝囊腫，我們建議在診斷性穿刺吸盡囊液后注入無水酒精，以破壞囊壁黏膜，并留置引流管防止囊液積存，從而降低術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)的可能。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡開窗引流術(shù)治療單純性肝囊腫會得到更加廣泛的臨床應(yīng)用，并取得良好的效果。