骨盆骨折尿道裂傷合并失血性休克的護理

摘要：后尿道斷裂是骨盆骨折、骨盆分離常見的合并癥，多發(fā)生于男性，且以青壯年為主。傳統(tǒng)治療方法：先搶救危及患者生命的合并癥，待病情穩(wěn)定后，單純恥骨上膀胱造瘺或尿道會師引流尿液，手術簡單易行，但發(fā)生尿道狹窄的幾率很高，往往造成骨盆的畸形愈合，后期處理困難。從而避免了以往患者采用尿道會師加牽引給患者帶來的尿道狹窄需定期尿道擴張和尿道狹窄需行二期手術的痛苦。

關鍵詞：骨盆骨折 尿道裂傷 失血性休克 護理

前言

骨盆骨折是骨科常見的疾病，多由特大的外力造成，如塌方擠壓和車禍等原因。骨盆前部的主要功能是保護盆腔內(nèi)臟器，骨盆內(nèi)大靜脈和動脈都緊貼盆壁，損傷后極易破裂出血，所以骨盆損傷時常合并嚴重的出血性休克，腹膜后血腫和尿道損傷。隨著現(xiàn)代交通工具的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷所致的骨盆骨折逐漸增多，這種骨盆骨折的死亡率非常高，具文獻報道為10%-26%，合并有大出血的患者可高達50%-60%[1]。預防感染及壓瘡，并注意對患者的功能鍛煉指導.患者手術成功后，轉(zhuǎn)入骨科進行骨盆骨折治療。

1臨床資料

本組5例，其中男性3例，女性2例：年齡30-58歲，平均年齡43.5歲。致傷原因：道路交通傷2例高處墜落傷1例，重物打擊傷1例，擠壓傷1例。尿道損傷部位：男性膜部損傷3例，女性2例均為尿道前壁部分裂傷。尿道損傷程度：部分裂傷1例，完全裂傷1例。臨床主要表現(xiàn)有下腹脹滿、排尿困難、尿潴留、尿道外口有血跡或尿道大量出血，下腹部及會陰部有不同程度的血腫和尿外滲。5例中有2例因骨盆骨折和尿道損傷導致失血性休克。2例經(jīng)前述處理血流動力學轉(zhuǎn)為穩(wěn)定，在24小時內(nèi)行尿道會師牽引固定術。尿道會師牽引術是處理骨盆骨折合并早期后尿道斷裂的首選方法。術中、術后氣囊導管的應用及護理不當可導致尿路感染、后期尿失禁、尿路狹窄甚至閉鎖等并發(fā)癥，直接影響手術的成敗[2]。1例行骨盆前環(huán)骨折行鋼板內(nèi)固定術和膀胱造瘺術。大出血導致的失血性休克是合并骨盆骨折的多發(fā)傷患者24小時內(nèi)死亡的主要原因之一[3]。

2護理

2.1術前護理

2.1.1觀察有無失血性休克

患者入院后立即平臥于硬板床上，應用監(jiān)護儀檢測生命體征的變化并記錄，同時觀察患者瞳孔及神志狀態(tài)。尿道損傷病人入院時常表現(xiàn)為痛苦面容，面色蒼白，下腹脹痛，表情淡漠，腸鳴音減弱，尿道口流血，多因尿道損傷并有尿潴留引起。在休克早期，患者血壓常有代償，四肢濕冷，腹脹，全腹輕度壓痛，反跳痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動性濁音陽性。對患者的皮膚色澤與肢體端溫度的觀察也很重要，若患者肢端皮膚蒼白，提示毛細血管反應差，若轉(zhuǎn)為紫色，提示重度休克，需采取進一步措施[4]。

2.1.2快速建立靜脈通道

快速建立靜脈通道是搶救創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克的關鍵。建立兩條以上靜脈通路能迅速擴充血容量，一般取健側(cè)上肢大靜脈或頸內(nèi)靜脈進行置管擴容，確保有效靜脈通路，不宜選擇下肢靜脈，骨盆骨折選擇下肢置管液體無法有效進入血液循環(huán)。擴容時要做到及時、快速、充足，液體首選平衡液，后輸全血或代血漿，必要時加壓輸液、輸血。輸液盡量在靜脈壓監(jiān)測下完成，每小時監(jiān)測1次，早期輸液速度控制在2000-3000ml，以維持有效循環(huán)，根據(jù)靜脈壓靈活調(diào)節(jié)輸液速度，如此能有效防止出現(xiàn)急性肺水腫與心功能衰竭[5]。

2.2術后護理

2.2.1留置導尿管的護理

在尿管保留期間要用生理鹽水做膀胱沖洗，定時擠壓尿管，保持通暢，防止血塊、沉淀物阻塞尿管。嚴格執(zhí)行無菌操作技術，尿道口用0.2%碘伏消毒，每日2次，囑患者多飲水，每日飲水2000-3000ml，定時觀察尿液顏色、性質(zhì)、量。記錄24h尿量。遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，預防泌尿系感染[6]。

2.2.2心理護理和護理干預

為患者做好心理護理，告知患者手術的必要性、重要性，給患者講述以往成功的例子，從而減輕患者的心理負擔，通過護理干預能夠緩解患者的疼痛，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。出現(xiàn)骨盆骨折的患者需要長期臥床，導致患者食欲降低，腸蠕動慢，進而使得患者營養(yǎng)缺乏、免疫力低下以及各組中器官功能削弱；同時不及時處理疼痛不利于骨折的治療與預后。因此提高腸胃功能、緩解疼痛是骨盆骨折患者護理工作的重點[7]。

2.2.3防止泌尿系感染

留置導尿很容易引起泌尿系的感染，除應用抗生素預防泌尿系感染外，多飲水以起到?jīng)_洗尿路的作用。約3h放尿1次，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁并有絮狀物等異常時，應及時報告醫(yī)生進行處理，必要時作尿培養(yǎng)。每天更換無菌尿袋1次，嚴格無菌操作，注意連接處的消毒，避免尿袋內(nèi)尿液反流引起逆行感染[8]。

3出院指導

遵醫(yī)囑繼續(xù)合理用藥；定期復查，不適合隨診。合理安排飲食，補充營養(yǎng)，提高體質(zhì)，促進骨折愈合及尿道口的修復。按照康復計劃進行功能鍛煉，活動不可太劇烈以免再次使得尿道口裂傷。未影響骨盆環(huán)完整的骨折早期可在床上做上肢伸展運動及下肢肌肉收縮活動；1周后可進行半臥位及坐立練習，同時做髖關節(jié)、膝關節(jié)的伸展運動；4-6周后下床站立并緩慢行走，逐日加大活動量，然后再練習正常行走及下蹲。出院后1個月、3個月復查，檢查內(nèi)固定有無移位及骨折愈合等情況。

4 小結(jié)

骨盆骨折往往是由于遭受的暴力大，因此常合并復合傷，損傷范圍廣、失血量大、傷情變化快，而且并發(fā)癥多為閉合性損傷，容易被骨盆骨折的表現(xiàn)掩蓋而造成漏診，耽誤病情甚至危及生命。骨盆骨折出血搶救時，由于下腔靜脈常因骨盆骨折導致的血腫受到壓迫而使輸入的液體得不到循環(huán)，因此切忌在下肢靜脈穿刺或切開插入短的塑料管輸血輸液[9]。對于骨盆骨折的非手術治療多采用股骨牽引、骨盆吊帶的懸吊牽引以及骨盆外固定架固定等措施，對于這類患者在治療前要做好患者的心理護理，消除他們對其采取治療措施的錯誤認識，使他們充分認識治療的必要性并主動參與配合治療。同時護士要加強臨床護理觀察，提高對患者休克及并發(fā)癥察覺的警覺性。只有通過及時合理的急救與護理，骨盆骨折并發(fā)失血性休克患者才能得到成功的救治。

參考文獻：

[1] 裴姝妍，劉喜.兒童骨盆骨折1例護理報告[J].九江醫(yī)學，2009，24（4）：57

[2] 趙學英，劉學偉，張喜莊.尿道會師牽引術留置導尿管的牽引和護理[J].中國廠礦醫(yī)學，2005（6）：558-559

[3] 王滿宜.骨盆骨折的研究現(xiàn)狀[J].中國創(chuàng)傷雜志，2008，24（3）：161-165

[4] 陳藝，林志雄，黎文，等.骨盆骨折合并骶髂關節(jié)脫位術中電生理監(jiān)測技術的應用[J/CD].中華關節(jié)外科雜志（電子版），2013，7（2）：231-234

[5] 姚曉聰.不穩(wěn)定骨盆骨折患者外周T淋巴細胞亞群的動態(tài)變化及臨床意義[J/CD].中華危重癥醫(yī)學雜志（電子版），2013，6（3）：26-28

[6] 李玉梅，沈?qū)氂?骨盆骨折合并尿道損傷的觀察和護理[J].護士進修雜志，2012，27（1）：1-2