淺談醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設

柳震

摘要：就目前醫(yī)院迫切需要建設內(nèi)部控制體系的形勢，本文通過分析醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設的目的和基本內(nèi)容，以及對醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設的策略和方法的具體描述來為醫(yī)院開展內(nèi)部控制體系建設提供一些參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)控體系建設；精細化管理

內(nèi)部控制最早起源于英美等國，1992年，由美國注冊會計師協(xié)會、美國會計協(xié)會、財務經(jīng)理人協(xié)會、內(nèi)部審計師協(xié)會、管理會計師協(xié)會五個財務會計專業(yè)團體組成的內(nèi)部控制委員會（COSO），對內(nèi)部控制的概念、框架以及目標等內(nèi)容進行了規(guī)定，包括控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息溝通、監(jiān)控等要素。隨后我國于1997年也開始對內(nèi)部控制開展系列研究并逐步規(guī)范制度，以確保財務資料的真實性、合法性，比如由中國人民銀行印發(fā)了《加強金融機構(gòu)內(nèi)部控制的指導原則等》等相關(guān)政策。而當美國的“安然事件”和我國的“銀廣廈事件”被曝光以后，由財政部于2001年起提出了在新形勢下加強單位內(nèi)部會計監(jiān)督的要求，并逐步發(fā)行了一系列的《內(nèi)部會計控制規(guī)范》，自此我國的內(nèi)部控制發(fā)展逐漸走向快車道，各行各業(yè)紛紛出臺各自的相關(guān)內(nèi)部控制制度，比如中國證券監(jiān)督委員會出臺《證券公司內(nèi)部控制指引》、中國銀行業(yè)監(jiān)督委員會出臺《商業(yè)銀行內(nèi)部控制評價試行辦法》、上海證券交易所制定《上海證券交易所上市公司內(nèi)部控制制度指引（征求意見稿）》等，其中也包括衛(wèi)生部于2006年頒布了《醫(yī)療機構(gòu)財務會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，規(guī)范了醫(yī)院財務會計內(nèi)部控制的相關(guān)內(nèi)容。2008年5月22日，由財政部會同證監(jiān)會、審計署、銀監(jiān)會、保監(jiān)會正式發(fā)布了《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，同時印發(fā)《企業(yè)內(nèi)部控制應用指引》及《企業(yè)內(nèi)部控制鑒證指引》（征求意見稿），這一政策的發(fā)布為我國大中型企業(yè)和上市公司提供了統(tǒng)一的內(nèi)部控制框架和技術(shù)標準，也為企業(yè)內(nèi)部控制體系建設的完善提供了基礎(chǔ)性、權(quán)威性的指引。而2012年11月29日由財政部發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》則為我國行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制體系建設提供了理論基礎(chǔ)。作為行政事業(yè)的一員，隨著我國公立醫(yī)院改革的深入，醫(yī)院也迫切需要調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，規(guī)避財務舞弊，完善內(nèi)部控制管理，面對新的機遇和挑戰(zhàn)，推動醫(yī)院管理從粗放型向集約化、精細化轉(zhuǎn)變。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設的目的和基本內(nèi)容

醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設的目的有外部和內(nèi)部兩大驅(qū)動因素，首先是從外部合規(guī)監(jiān)管的要求日趨嚴格，從《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》及其配套指引的發(fā)布對我國企業(yè)的經(jīng)營管理活動相關(guān)風險提出了規(guī)范要求，到《行政事業(yè)單位內(nèi)部規(guī)范（試行）》的出臺又為我國行政事業(yè)單位的經(jīng)濟活動相關(guān)風險提出了一系列規(guī)范要求，我市財政局、監(jiān)察局和審計局也于2013年9月發(fā)布了《關(guān)于本市貫徹執(zhí)行行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范的實施意見》強調(diào)行政事業(yè)單位落實執(zhí)行內(nèi)部控制規(guī)范。國家層面為內(nèi)部控制體系建設奠定了理論基礎(chǔ)，就是希望通過加強對企事業(yè)單位內(nèi)部控制體系的監(jiān)管，來減少經(jīng)濟活動所可能存在的各種風險，保證經(jīng)濟正常穩(wěn)健的發(fā)展。其次從醫(yī)院內(nèi)部管理的發(fā)展來看，也需要有一個強有力的控制體系來保障自身經(jīng)濟活動的順利進行，尤其是在國家《關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》等政策的推動和醫(yī)改進入到了深水區(qū)，醫(yī)院管理發(fā)生了很大變化，通過加強流程管控，提高行政效率，降低運營成本的同時提高服務質(zhì)量將成為醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵，而且對于醫(yī)院管理者來說，借助于內(nèi)部控制體系的建設，認清楚內(nèi)外部所可能產(chǎn)生的風險，并控制好風險以適應新形勢也是提升自身管理水平的著力點。整體而言，醫(yī)院通過內(nèi)部控制體系建設來保證經(jīng)濟活動合法合規(guī)，保障資產(chǎn)安全和使用效率，確保財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗以及提高公共服務的效率和效果。

醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設應遵循全面性、重要性、制衡性和適應性四項基本原則。內(nèi)容主要分為單位層面內(nèi)部控制和業(yè)務層面內(nèi)部控制。單位層面內(nèi)部控制主要包括內(nèi)部環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督五項，這個基本框架無論對于企業(yè)還是行政事業(yè)單位都是適用的。而在業(yè)務層面除了參照行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的核心內(nèi)容有：（見表1）

還可以參照企業(yè)內(nèi)控規(guī)范要求和自身醫(yī)院業(yè)務流程進行增加，比如：（見表2）

通過上述流程的梳理和再造構(gòu)建成醫(yī)院內(nèi)部控制體系的基本內(nèi)容。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設的策略和方法

醫(yī)院要建設內(nèi)部控制體系首先要明確醫(yī)院各職能部門在內(nèi)部控制中的基本職責并成立領(lǐng)導小組、管理小組和工作小組。根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》第六條規(guī)定：“單位負責人對本單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實施負責”可以明確，單位負責人在內(nèi)部控制體系的建立應發(fā)揮主要領(lǐng)導作用。醫(yī)院的院長、黨委書記、分管副院長和總會計師應組成內(nèi)部控制的領(lǐng)導小組，代表醫(yī)院推進內(nèi)控工作的決心，確定內(nèi)控工作的推進策略，進行重要決策，協(xié)調(diào)工作困難以及審批內(nèi)控工作成果。內(nèi)控工作管理小組則通常是由熟悉醫(yī)院業(yè)務，具有項目領(lǐng)導和管理能力的人員組成，一般包含牽頭的財務、內(nèi)審或辦公室的部門負責人，主要負責草擬工作計劃供領(lǐng)導小組審批，制定工作范圍和工作目標，推進以及執(zhí)行具體工作，解決內(nèi)控建設過程中發(fā)現(xiàn)的問題，總結(jié)工作成果等。內(nèi)控工作小組則是由各個職能部門負責人或是業(yè)務骨干構(gòu)成，作為具體支持內(nèi)控實施的工作人員，職能包括協(xié)調(diào)所代表的部門人員參加訪談、提供資料以及協(xié)助開展具體工作，并負責確認相關(guān)的工作成果。當然醫(yī)院也可以借助中介機構(gòu)的力量共同建設內(nèi)部控制體系，就應在以上三個層面確認彼此合作的內(nèi)容，按照醫(yī)院和中介機構(gòu)各自擅長的領(lǐng)域來劃分各自應承擔的職責。

在明確了相關(guān)內(nèi)控各層級人員以后，還要確定醫(yī)院的內(nèi)控體系實施范圍，一般來說應該確保全面性，以及突出重點性。一方面根據(jù)全面性原則，內(nèi)部控制在主體上應該包括醫(yī)院管理層和全體員工，而在范圍上應該貫穿醫(yī)院各項業(yè)務及事項，確保內(nèi)部控制能夠融入醫(yī)院經(jīng)營管理，覆蓋決策、執(zhí)行、監(jiān)督和反饋的全過程；另一方面根據(jù)重要性原則應該突出重點，對于醫(yī)院重要的業(yè)務事項和高風險領(lǐng)域可以采取更為嚴格的控制措施，切實防范重大風險，比如醫(yī)院的三重一大事項、預算管理事項、收支管理事項、采購管理事項等等。接下來就是對醫(yī)院層面和各業(yè)務層面的流程和控制就行系統(tǒng)的梳理，由于以前醫(yī)院的內(nèi)控制度一般是以各部門的制度為限，較難做到各部門之間的融會貫通，而現(xiàn)在內(nèi)控體系建設就是要在梳理的過程中要打破各職能部門的局限，以流程為引導為醫(yī)院梳理業(yè)務，比如以固定資產(chǎn)管理流程為例，在該流程上會結(jié)合法務部門對合同簽訂的控制、財務處對付款支出的控制、采購處對資產(chǎn)采購的控制以及資產(chǎn)管理部門對資產(chǎn)管理的控制等，通過對該流程的梳理，首先識別出該流程中可能存在的風險，比如未按采購計劃進行資產(chǎn)采購，造成全年采購超預算；資產(chǎn)采購未簽訂合同，造成法律風險；付款支出未按審批權(quán)限進行審核等等，然后根據(jù)所識別出的風險，分別確定控制目標，并設置相關(guān)控制活動對這些風險加以控制，通常用的控制活動一般有：不相容崗位分離、授權(quán)審批、會計系統(tǒng)控制、預算控制、績效考評控制等。通過這個流程梳理的過程，要達到明確哪個職能部門參與控制活動，控制活動的時間、根據(jù)制度還是單據(jù)來加以控制以及如何操作控制活動這四項內(nèi)容。這個步驟是內(nèi)控體系建設的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由于存在風險，才產(chǎn)生內(nèi)部控制的目標，而內(nèi)控的目標就是為了有效地預防和發(fā)現(xiàn)風險，進而控制風險到可接受的程度；為了確?？刂颇繕诉_成，就需要有效地設計、實施并持續(xù)執(zhí)行相應的控制活動。根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》及行業(yè)實踐等標準，通過梳理流程、識別風險和確認控制活動來發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制體系的缺陷，進而針對內(nèi)控缺陷制定整改方案，內(nèi)控工作小組再根據(jù)整改方案督促相關(guān)部門落實內(nèi)控整改責任人，按照管理小組的指導來完善相關(guān)管理制度，并持續(xù)加以整改直至將內(nèi)部控制體系以《內(nèi)控手冊》的形式予以固化，而《內(nèi)控手冊》的形成也可以認為醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設主體部分基本完成，并反映了已建立的醫(yī)院內(nèi)部控制體系在設計上是有效的，《內(nèi)控手冊》一般會包括流程圖、流程說明、風險信息庫、風險控制矩陣等，其中風險控制矩陣是以電子表格的形式，按醫(yī)院業(yè)務流程分類記錄醫(yī)院的控制目標和控制活動，是后續(xù)進行內(nèi)部控制執(zhí)行有效性的抓手。

根據(jù)《內(nèi)控手冊》的風險控制矩陣，內(nèi)控管理小組確定內(nèi)控自我評測的方式，定期組織開展相關(guān)職能部門自我評估，并結(jié)合內(nèi)控監(jiān)督人員執(zhí)行的獨立測試，匯總發(fā)現(xiàn)控制執(zhí)行中有效性的缺陷并加以整改，最終出具內(nèi)控自我評估報告交內(nèi)控領(lǐng)導小組審批。對于醫(yī)院來說，內(nèi)部控制體系建立和完善非一時之功，是需要持續(xù)進行的，對設定的控制活動定期自查和獨立抽查，最終要在整個醫(yī)院范圍內(nèi)實現(xiàn)內(nèi)部控制體系的長效機制。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設的意義

醫(yī)院對內(nèi)部控制體系建設工作重要意義的認識是隨著國家依法治國形勢的提升而逐步提高的。作為醫(yī)療改革發(fā)展的前頭兵，具有公益性質(zhì)的醫(yī)院也需要加強自身管理水平和流程建設，按照嚴格的制度來加以治理，而內(nèi)部控制體系建設正是基層單位與國家保持高度一致的具體行為，也是依法治國的重要組成部分。內(nèi)部控制體系建設有助于新形勢下預防腐敗行為，促使醫(yī)院建立廉潔高效，真正滿足人民需求的服務型單位；也有助于提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平，保證醫(yī)院能貫徹執(zhí)行全面預算管理，所有重要經(jīng)濟事項都能得到有效的監(jiān)督和指導。

參考文獻：

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（作者單位：上海市第一人民醫(yī)院）