關(guān)于醫(yī)院醫(yī)囑自動(dòng)轉(zhuǎn)化收費(fèi)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

徐浩　高正　余曼

摘要：隨著信息時(shí)代的迅速發(fā)展，醫(yī)院的信息化工作受到越來(lái)越多的關(guān)注，門診及住院病人均離不開醫(yī)生的醫(yī)囑。何為醫(yī)囑：就是醫(yī)生根據(jù)病情和治療的需要對(duì)病人在飲食、用藥、化驗(yàn)和檢查等方面的指示。以往大部分醫(yī)院使用的醫(yī)囑是以收費(fèi)項(xiàng)目作為醫(yī)療指令導(dǎo)致缺少了很多醫(yī)療相關(guān)的屬性，現(xiàn)在從原先以收費(fèi)醫(yī)囑為主到現(xiàn)在醫(yī)囑和收費(fèi)項(xiàng)目的分離，都是醫(yī)院信息化不斷發(fā)展的產(chǎn)物。醫(yī)生所需關(guān)注的是給病人開什么醫(yī)囑而不需關(guān)心收費(fèi)，系統(tǒng)則通過(guò)預(yù)先配置好的設(shè)置會(huì)將醫(yī)囑轉(zhuǎn)化為收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。從醫(yī)囑和收費(fèi)項(xiàng)目各自特點(diǎn)人手，分析建立更科學(xué)、合理的醫(yī)囑、收費(fèi)關(guān)系模型的重要性。在實(shí)際環(huán)境中的運(yùn)用規(guī)范化了醫(yī)生醫(yī)囑的管理，同時(shí)簡(jiǎn)化了護(hù)理收費(fèi)的工作量，減少了費(fèi)用漏收或多收的情況，減少患者關(guān)于費(fèi)用的投訴，提高醫(yī)療行為的質(zhì)量及效率。

關(guān)鍵詞：醫(yī)囑；收費(fèi)；醫(yī)院信息化

中圖分類號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2016）29-0111-03

隨著信息時(shí)代的發(fā)展，各行業(yè)對(duì)軟件需求量隨之快速增長(zhǎng)，大型軟件項(xiàng)目的需求更是如此。隨著國(guó)家醫(yī)改的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心的思想成為了醫(yī)療工作中心，醫(yī)囑收費(fèi)處理流程是患者住院業(yè)務(wù)流程中的重要環(huán)節(jié)之一，同時(shí)患者住院業(yè)務(wù)流程也需要解決診療活動(dòng)中誤收費(fèi)用問(wèn)題。目前，在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)，醫(yī)囑及其執(zhí)行的流程在實(shí)踐中不斷更新完善，逐漸形成了一個(gè)統(tǒng)一的基本流程。

1傳統(tǒng)醫(yī)囑及收費(fèi)存在的問(wèn)題

在傳統(tǒng)住院過(guò)程的醫(yī)療行為中，醫(yī)生采用紙質(zhì)的醫(yī)囑即醫(yī)生書寫醫(yī)囑表格，護(hù)士根據(jù)紙質(zhì)的醫(yī)囑，將相關(guān)的費(fèi)用輸入到電腦中進(jìn)行收費(fèi)。在這個(gè)模式中，護(hù)士很容易出現(xiàn)偏差，易出現(xiàn)多收或漏收，同時(shí)護(hù)士主要依靠口頭傳授經(jīng)驗(yàn)給后來(lái)的護(hù)士，這導(dǎo)致收費(fèi)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性往往取決于護(hù)士的收費(fèi)經(jīng)驗(yàn)。另一方面，由于紙質(zhì)醫(yī)囑，醫(yī)生寫好后必須及時(shí)給護(hù)士醫(yī)囑單，否則護(hù)士容易出現(xiàn)忘記執(zhí)行醫(yī)囑及收費(fèi)，甚至出現(xiàn)停止的醫(yī)囑護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行執(zhí)行，不但容易造成業(yè)務(wù)流程停頓，不符合醫(yī)療上的規(guī)范，同時(shí)存在一定的安全隱患。

另一種的傳統(tǒng)模式，醫(yī)院引入收費(fèi)醫(yī)囑的概念，簡(jiǎn)而言之就是醫(yī)生直接開收費(fèi)項(xiàng)目，而護(hù)士不需要再重新將收費(fèi)項(xiàng)目錄入到系統(tǒng)中。醫(yī)生在開收費(fèi)醫(yī)囑時(shí)，如果診療醫(yī)囑項(xiàng)目需要收取多種費(fèi)用時(shí)，那么醫(yī)生也需要把其他的相關(guān)的費(fèi)用逐項(xiàng)錄入，如醫(yī)生開檢查項(xiàng)目B超時(shí)，醫(yī)生本應(yīng)只需開B超醫(yī)囑，但是由于輸入的是收費(fèi)項(xiàng)目，故醫(yī)生也需要輸入其他的費(fèi)用，比如毛巾等費(fèi)用；同時(shí)當(dāng)需要退費(fèi)時(shí)，醫(yī)生需要將全部相應(yīng)的費(fèi)用均要退掉，否則會(huì)出現(xiàn)多收費(fèi)的情況。這種模式大大加重了醫(yī)生開醫(yī)囑的工作量，減少了醫(yī)患交流溝通的時(shí)間。

2新型模式的醫(yī)囑收費(fèi)方式

在手工的醫(yī)囑業(yè)務(wù)中，護(hù)士需要處理大量醫(yī)囑一收費(fèi)項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)關(guān)系，這些項(xiàng)目的關(guān)系由護(hù)士人腦記憶。由于人工操作極易產(chǎn)生錯(cuò)誤和失誤，急需信息化的支持。在使用計(jì)算機(jī)化的醫(yī)囑系統(tǒng)后，需要建立醫(yī)囑系統(tǒng)和HIS收費(fèi)系統(tǒng)之間的消息交互關(guān)系。其中重要的一點(diǎn)就是通過(guò)一系列手段，將醫(yī)囑項(xiàng)目根據(jù)配置，正確合理的轉(zhuǎn)換為收費(fèi)項(xiàng)目，并盡量通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行，減少手工的干預(yù)，提高收費(fèi)的準(zhǔn)確率。

醫(yī)囑系統(tǒng)中一般都會(huì)涉及醫(yī)囑和收費(fèi)問(wèn)題。這就是說(shuō)，醫(yī)囑系統(tǒng)要能正常運(yùn)行，醫(yī)囑系統(tǒng)與費(fèi)用管理系統(tǒng)密切相連，而醫(yī)囑一收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)字典正是這種連接的橋梁。當(dāng)然，并非所有的醫(yī)囑均會(huì)涉及收費(fèi)費(fèi)用問(wèn)題，比如“今日出院”這種文本形式的醫(yī)囑僅是一種告知說(shuō)明的作用，而非需要進(jìn)行收費(fèi)。在醫(yī)囑一收費(fèi)對(duì)照的字典中，其數(shù)據(jù)項(xiàng)目主要體現(xiàn)在醫(yī)囑與收費(fèi)的對(duì)應(yīng)關(guān)系上。它有三種情況：

1）1：1關(guān)系：一條醫(yī)囑對(duì)應(yīng)一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目；

2）1：0關(guān)系：一條醫(yī)囑不對(duì)應(yīng)任何收費(fèi)項(xiàng)目，例如：囑托醫(yī)囑；

3）1：N關(guān)系：一條醫(yī)囑對(duì)應(yīng)多條收費(fèi)項(xiàng)目。例如“B超”對(duì)應(yīng)“B超”、“毛巾”和“計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告”三條收費(fèi)項(xiàng)目。

2.1電子醫(yī)囑與收費(fèi)未建立關(guān)系時(shí)常見問(wèn)題與缺陷

1）醫(yī)囑根據(jù)時(shí)效分為長(zhǎng)期和臨時(shí)。長(zhǎng)期醫(yī)囑在未停止前均為有效的醫(yī)囑，故護(hù)士需要每天輸入相同的費(fèi)用，造成護(hù)士工作的重復(fù)。

2）推廣初期，業(yè)務(wù)部門要求醫(yī)生在醫(yī)生工作站中錄入醫(yī)囑，在未建立醫(yī)囑套餐模板之前，醫(yī)生錄入的工作量大。醫(yī)生認(rèn)為一旦實(shí)施電子醫(yī)囑應(yīng)該是能快速減輕醫(yī)生工作量，應(yīng)比傳統(tǒng)手寫醫(yī)囑模式更便利及高可操作性，但是這一模式剛開始并非會(huì)減少工作量反而會(huì)是增加，但是當(dāng)醫(yī)囑套餐均建立好后，逐漸才會(huì)減輕工作量。與此同時(shí)，護(hù)士依舊根據(jù)電子醫(yī)囑進(jìn)行收費(fèi)，依舊容易漏收或多少，醫(yī)生僅僅認(rèn)為只是把紙質(zhì)的醫(yī)囑變成電子醫(yī)囑而已。

3）自備藥類型的醫(yī)囑。自備藥：即病人自己帶的藥品，不需要收費(fèi)。護(hù)士在看到該類的藥品時(shí)，不注意則容易多收該類藥品費(fèi)用。

4）檢查及檢驗(yàn)醫(yī)囑。當(dāng)醫(yī)生開出檢查或檢驗(yàn)的醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士往往不知道收取什么費(fèi)用，容易出現(xiàn)少收或錯(cuò)收非情況。

5）醫(yī)生在撤銷醫(yī)囑時(shí)，即將錯(cuò)開的醫(yī)囑刪除掉時(shí)，醫(yī)生往往會(huì)忘記通知護(hù)士，導(dǎo)致在費(fèi)用清單上顯示該醫(yī)囑的收費(fèi)，但在醫(yī)囑上該醫(yī)囑未體現(xiàn)。

6）對(duì)于某些特定的給藥途徑，如靜脈滴注等，護(hù)士需要收取一定的護(hù)理費(fèi)：如靜脈滴注費(fèi)用，這類往往容易造成費(fèi)用的缺失。

2.2電子醫(yī)囑與收費(fèi)如何建立關(guān)系

1）建立規(guī)范統(tǒng)一的電子醫(yī)囑數(shù)據(jù)字典，并且從醫(yī)療角度給其命名。

2）建立電子醫(yī)囑的類型：公認(rèn)為有藥品，檢查，檢驗(yàn)，膳食。其他一些類型根據(jù)各家醫(yī)院的情況給其各命名。比如囑托或文字，其實(shí)均是自由文本，醫(yī)生根據(jù)情況寫些說(shuō)明給護(hù)士。

3）將醫(yī)囑及收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)照，對(duì)照樣式多樣化。

4）對(duì)于檢查申請(qǐng)單類型的項(xiàng)目，增加部位的配置。比如眼睛，有左右眼區(qū)分，同時(shí)做相同項(xiàng)目，但是做單眼或雙眼的收費(fèi)數(shù)量是不同的。

5）將給藥途徑配置相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目。有些針劑需要收費(fèi)皮下注射的費(fèi)用及一次性針管的費(fèi)用，但是藥品醫(yī)囑僅僅會(huì)對(duì)應(yīng)相應(yīng)的藥品費(fèi)用，顧對(duì)特別的一些給藥途徑也需要配置相關(guān)的收費(fèi)。

針對(duì)電子醫(yī)囑及其收費(fèi)，總體思路是為：醫(yī)院根據(jù)實(shí)際應(yīng)用的常規(guī)醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)建立統(tǒng)一的醫(yī)囑字典庫(kù)，然后將醫(yī)囑項(xiàng)目和相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)照。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑不再像以往那么可以輸入自由文本，而是通過(guò)檢索醫(yī)囑字典找到相應(yīng)的醫(yī)囑，有了統(tǒng)一的醫(yī)囑字典后，醫(yī)生的醫(yī)囑規(guī)范化了，不再出現(xiàn)以往的同一個(gè)醫(yī)療指令不同醫(yī)生用不同的語(yǔ)言文字表達(dá)產(chǎn)生的歧義。護(hù)士找到相應(yīng)的病人核對(duì)病人信息后，再對(duì)每條醫(yī)囑進(jìn)行查看確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通。醫(yī)囑如有誤則護(hù)士通知醫(yī)生相應(yīng)的處理，醫(yī)生撤銷醫(yī)囑后系統(tǒng)自動(dòng)將對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行刪除或退費(fèi)的。針對(duì)長(zhǎng)期的醫(yī)囑，系統(tǒng)每天將會(huì)自定生產(chǎn)收費(fèi)項(xiàng)目，護(hù)士核對(duì)費(fèi)用后，發(fā)送費(fèi)用即可完成收費(fèi)，不必再像以前需要重新將收費(fèi)項(xiàng)目錄入進(jìn)去。醫(yī)生將醫(yī)囑停止后，系統(tǒng)將不會(huì)再在產(chǎn)生收費(fèi)項(xiàng)目。對(duì)于檢查檢驗(yàn)，執(zhí)行科室配置好醫(yī)囑對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目后，醫(yī)囑只需開醫(yī)囑比如B超，系統(tǒng)自動(dòng)將B超相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目生產(chǎn)出來(lái)，這樣醫(yī)生就不需要關(guān)系B超其他相關(guān)的費(fèi)用，同時(shí)執(zhí)行科室也不會(huì)缺少收費(fèi)項(xiàng)目。

3醫(yī)囑及收費(fèi)項(xiàng)目的轉(zhuǎn)化思路

醫(yī)囑及收費(fèi)轉(zhuǎn)化的流程如圖1所示。

醫(yī)囑收費(fèi)項(xiàng)目轉(zhuǎn)化流程介紹：首先獲取藥品字典及收費(fèi)項(xiàng)目字典，然后判斷是否為系統(tǒng)自動(dòng)生成還是手工生成。若為自動(dòng)生成，則讀取病人的全部醫(yī)囑，根據(jù)開始時(shí)間及長(zhǎng)期臨時(shí)醫(yī)囑的規(guī)則獲取相應(yīng)的醫(yī)囑生成項(xiàng)；若為手工生成，則直接獲取其醫(yī)囑的醫(yī)囑生成項(xiàng)。醫(yī)囑生成項(xiàng)根據(jù)類型判斷是否為藥品，若不為藥品，根據(jù)醫(yī)囑收費(fèi)項(xiàng)目的對(duì)照及頻率生成相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目及其數(shù)量；若為藥品，則判斷其是否為自備藥，若為自備藥則不生成相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目；若不為自備藥，檢索藥品字典是否有該醫(yī)囑對(duì)應(yīng)的藥品，若沒有則根據(jù)醫(yī)囑收費(fèi)項(xiàng)目的對(duì)照獲取相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，如有則通過(guò)藥品編號(hào)獲取收費(fèi)項(xiàng)目。收費(fèi)項(xiàng)目根據(jù)首次計(jì)費(fèi)配置、數(shù)量轉(zhuǎn)化計(jì)算及頻率次數(shù)計(jì)算等規(guī)則，重新設(shè)置收費(fèi)項(xiàng)目的部分屬性。判斷醫(yī)囑是否為成組的子醫(yī)囑，若是子醫(yī)囑，則直接產(chǎn)生已處理好的收費(fèi)項(xiàng)目，若不為子醫(yī)囑，則判斷是否手工生成，若是，則根據(jù)給藥途徑與收費(fèi)項(xiàng)目的對(duì)照獲取收費(fèi)項(xiàng)目，再將此收費(fèi)項(xiàng)目根據(jù)頻率計(jì)算數(shù)量；若不是，則直接根據(jù)上次生成的收費(fèi)項(xiàng)目生成本次的收費(fèi)項(xiàng)目（僅給藥途徑配置的收費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)囑對(duì)應(yīng)護(hù)士手工錄入的收費(fèi)項(xiàng)目），最終產(chǎn)生處理好的收費(fèi)項(xiàng)目列表。

4總結(jié)及展望

近來(lái)，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)的醫(yī)院都在推行電子醫(yī)囑，但是在進(jìn)行過(guò)程中也都存在一系列難題，同時(shí)也很少有醫(yī)院將電子醫(yī)囑與收費(fèi)直接做關(guān)聯(lián)；而且從各家醫(yī)院醫(yī)囑的執(zhí)行和醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況來(lái)看，絕大多數(shù)的醫(yī)院也沒能很好地解決醫(yī)囑和收費(fèi)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)囑和收費(fèi)作為醫(yī)院信息化工作的兩大重點(diǎn)項(xiàng)目，兩者密不可分，互相交錯(cuò)。只有在深刻認(rèn)識(shí)這兩個(gè)不同項(xiàng)目特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，搭建出一張科學(xué)、有序、靈活的關(guān)系網(wǎng)，才能保證在醫(yī)院信息化過(guò)程中，規(guī)范化操作和流程，提高信息數(shù)據(jù)的正確性，降低相關(guān)工作的復(fù)雜度。醫(yī)囑和收費(fèi)關(guān)系模型的建立，不但將傳統(tǒng)收費(fèi)醫(yī)囑的觀念逐步向醫(yī)囑和收費(fèi)分離的觀念發(fā)展，同時(shí)解決了醫(yī)囑和收費(fèi)的無(wú)關(guān)聯(lián)性，減少了醫(yī)護(hù)工作人員的工作量，提高了一定的工作效率。

醫(yī)囑收費(fèi)一直備受關(guān)注，由于該流程的操作人員過(guò)多、涉及面廣，在進(jìn)行醫(yī)囑收費(fèi)的過(guò)程中不可避免發(fā)生一些差錯(cuò)。電子醫(yī)囑和收費(fèi)的業(yè)務(wù)流程是由醫(yī)生和護(hù)士共同參與完成，只有醫(yī)護(hù)之間及時(shí)溝通、相互配合，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并及時(shí)反饋，在管理層面做相應(yīng)的措施，這樣才能不斷完善醫(yī)囑收費(fèi)處理的系統(tǒng)，體現(xiàn)其信息化的優(yōu)勢(shì)。