分析醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問(wèn)題及對(duì)策

張國(guó)敏

摘要：隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了從城鎮(zhèn)到鄉(xiāng)村的全覆蓋，在解決人民群眾看病難、看病貴等方面發(fā)揮了重要的作用。但是現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理還存在一些問(wèn)題，制約了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)管理發(fā)展。文章根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題，為如何更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理發(fā)展進(jìn)行策略分析。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)管理 醫(yī)院醫(yī)療 問(wèn)題 對(duì)策

在醫(yī)療事業(yè)的深化改革發(fā)展下，醫(yī)療保障制度得到進(jìn)一步推進(jìn)發(fā)展，覆蓋面逐漸擴(kuò)大，對(duì)人們的基本利益進(jìn)行了維護(hù)，促進(jìn)了對(duì)有限醫(yī)療保險(xiǎn)資金的有效利用，并成為我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定的過(guò)程中出現(xiàn)了一些制約的因素，需要引起有關(guān)人員的注意。

一、我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不完善

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來(lái)說(shuō)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)改革標(biāo)準(zhǔn)要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務(wù)，但是在實(shí)際操作中因醫(yī)保資金有限，無(wú)法支付醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院在為患者提供服務(wù)的時(shí)候，受到資金的限制，無(wú)法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參?；颊哳愋洼^多，包括城鎮(zhèn)職工、學(xué)生醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等多種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，不同醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

（二）醫(yī)院醫(yī)保基金的有限性和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)無(wú)限性之間的矛盾

醫(yī)療服務(wù)是一種主動(dòng)和被動(dòng)結(jié)合的醫(yī)療消費(fèi)模式，具有無(wú)限性的特點(diǎn)，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無(wú)法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，和醫(yī)保固定化的量化指標(biāo)之間存在沖突。

（三）醫(yī)保政策普及性不夠

醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的質(zhì)量對(duì)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會(huì)上的影響力，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保政策制度的貫徹落實(shí)。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革下，政府和社會(huì)保險(xiǎn)部門相應(yīng)出臺(tái)了更多的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的難度。復(fù)雜化的工作影響，新醫(yī)療保險(xiǎn)政策也無(wú)法得到有效的宣傳。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善

在社會(huì)信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過(guò)完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，能夠減少醫(yī)療保險(xiǎn)工作不必要的麻煩。但是實(shí)際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室無(wú)法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人由于缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的正確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致其難以及時(shí)享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

二、完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理的策略

（一）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的清醒認(rèn)識(shí)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)組織的共同利益。為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展，需要有關(guān)人員加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患人群、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時(shí)找到解決困境的策略。另外，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之后，醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營(yíng)發(fā)展環(huán)境的變化，需要參?；颊哌M(jìn)一步提升自己的維權(quán)理念和消費(fèi)意識(shí)，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險(xiǎn)管理戰(zhàn)略，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)。

（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制

第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度要更加規(guī)范、有序，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責(zé)對(duì)不同人員加強(qiáng)監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度，保證及時(shí)解答患者咨詢各項(xiàng)政策。同時(shí)還需要在醫(yī)院內(nèi)部全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制，調(diào)動(dòng)社會(huì)各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的服務(wù)性。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定需要實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務(wù)的結(jié)合，構(gòu)建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理模式。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳

第一，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)最新動(dòng)態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要將最新出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，組織相關(guān)科室，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際制定出適合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權(quán)益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險(xiǎn)拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)拒付常見問(wèn)題分析，從而更好的促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)建設(shè)發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)政策講座，對(duì)醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。

（四）建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門需要加強(qiáng)對(duì)數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況加強(qiáng)對(duì)持卡就醫(yī)政策、及時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的推行。同時(shí)，還可以借助信息技術(shù)簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)更好的發(fā)展。

三、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行調(diào)整是十分必要的，需要引起有關(guān)人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過(guò)程中，需要有關(guān)人員根據(jù)自身發(fā)展實(shí)際情況優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]李中凱，姚曉葉，潘雯，廖原.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2015，02：93-95

[2]尹維紅.論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問(wèn)題與對(duì)策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2011，02：107

[3]包崗，馬洪升.醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，04：33-34