經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融治療肝惡性腫瘤患者療效及安全性評價

張少偉，劉德見

經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融治療肝惡性腫瘤患者療效及安全性評價

張少偉，劉德見

目的 評估經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融治療直徑＞3 cm的肝惡性腫瘤患者療效及其安全性。方法 選擇2011年1月-2013年2月在我院診治的肝臟惡性腫瘤患者93例【肝細(xì)胞癌（HCC）78例，肝轉(zhuǎn)移性癌15例】，分為聯(lián)合組54例和射頻消融組39例；聯(lián)合組患者接受經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融治療，射頻消融組僅接受射頻消融治療；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，并隨訪3年肝臟局部殘留復(fù)發(fā)率及無瘤生存率。結(jié)果 聯(lián)合組術(shù)后肝周積血4例（7.41%）、胸腔積液2例（3.70%）、遠端膽管擴張1例（1.85%），并發(fā)癥發(fā)生率為12.96%（7/54）；射頻消融組術(shù)后肝周積血2例（5.13%）、胸腔積液1例（2.56%）、遠端膽管擴張2例（5.13%），并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%（5/39），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（x2=0.000，P=0.984）；聯(lián)合組術(shù)后1 a、2 a和3 a局部腫瘤殘留復(fù)發(fā)率分別為0.00%、3.70%和11.11%，射頻消融組分別為7.69%、20.51%和35.90%，聯(lián)合組局部殘留復(fù)發(fā)率顯著低于射頻消融組（x2=4.292、6.667、8.242，P=0.038、0.010、0.004）；聯(lián)合組術(shù)后1 a、2 a和3 a無瘤生存率分別為72.22%、61.11%和55.56%，射頻消融組分別為53.85%、43.60%和38.46%，但兩組生存率差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=3.340、2.797、2.650，P=0.068、0.094、0.104）。結(jié)論 相比較于單純射頻消融，經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療直徑＞3 cm肝惡性腫瘤在不增加術(shù)后并發(fā)癥的情況下，顯著降低了3年內(nèi)局部腫瘤殘留復(fù)發(fā)率。

肝腫瘤；經(jīng)皮穿刺；門靜脈栓塞術(shù)；射頻消融；療效

肝臟的惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性癌，其中以原發(fā)性多見。肝細(xì)胞癌（HCC）是最常見的類型，大體病理上可分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。一般將直徑小于3 cm的腫瘤稱為小肝癌[1,2]。肝癌的病因未明，但病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉毒素、遺傳因素等與其發(fā)生相關(guān)[3]。近年來，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率在全球范圍均有升高趨勢，我國是肝癌的高發(fā)國家。有報道稱我國肝癌約占全球病例的56%[4]。由于腫瘤早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，大多數(shù)患者確診時已是中晚期。在我國，僅約30%HCC患者能接受手術(shù)治療，由于大部分腫瘤的解剖位置和肝功能等因素的影響無法手術(shù)。此外，中晚期肝癌常伴門靜脈癌栓，也是臨床治療的難點之一[5]。射頻消融術(shù)對小肝癌的治療效果確切，但其對直徑＞3 cm的腫瘤治療效果一般。有研究表明，血流是影響射頻消融療效的重要因素，而栓塞后再行射頻消融能有效提高消融效果。經(jīng)皮門靜脈栓塞術(shù)后能即刻進行射頻消融，且安全、簡便，為現(xiàn)代治療肝臟惡性腫瘤提供了全新思路[6]。我們開展了經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融治療直徑＞3 cm肝惡性腫瘤患者，以評價其療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月-2013年2月在我院診斷為肝臟惡性腫瘤患者93例，男66例，女27例；年齡44～79歲，平均年齡（55.2±12.2）歲；病程2～36個月，平均（8.4±2.3）月。肝細(xì)胞癌（HCC）78例，肝轉(zhuǎn)移性癌15例。納入肝內(nèi)單發(fā)腫瘤，最大直徑＞3 cm，腫瘤完全或絕大部分（＞90%）位于同一肝段內(nèi)，凝血酶原活動度＞50%，PLT＞5×109/L，除轉(zhuǎn)移性肝癌外，肝外其他組織、器官無腫瘤病灶，肝功能Child-Pugh A級和B級，未合并心、腎等重要臟器功能障礙。隨機抽取39例作為射頻消融治療，剩余54例接受經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融治療。所有93例患者均已被告知本研究的相關(guān)內(nèi)容，自愿參與本研究，并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、肝功能分級、病程等臨床一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 門靜脈栓塞術(shù) 使用百勝公司生產(chǎn)的Technos DU8和GE Logiq 9超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz。先行超聲造影檢查，明確腫瘤動、靜脈血供，確定穿刺點。在超聲引導(dǎo)下，用20 G PTC針穿入門靜脈分支，輕輕回抽，見血后注入少許肝素。取SonoVue造影劑25 mg,加入生理鹽水5 ml，震蕩混勻，抽出1 ml，再加生理鹽水19 ml稀釋，經(jīng)PTC針以0.5 ml/s的速度注入靜脈。啟動超聲造影模式，觀察所穿刺的門靜脈分支供血區(qū)域，在確定門靜脈分支供血區(qū)域包繞全部或大部分腫瘤病灶后，經(jīng)PTC針先注入替加氟1000 mg，再注入超乳化碘油與絲裂霉素（5 mg/m1)的混合液（1mg絲裂霉素/1ml碘油)5 ml。注入造影劑，行超聲造影，了解栓塞情況。待超聲造影顯示造影劑沿所穿刺的門靜脈逆向灌注時，停止注入栓塞劑，并拔除PTC針。

1.3 射頻消融方法 在門靜脈栓塞術(shù)完成后2 h進行。使用德國CelonLab POWER射頻消融系統(tǒng)，主機最大功率250 w，額定輸出頻率（470±10)kHz，裸針區(qū)針尖長3～4 cm。使用ALOKAα-10型或飛利浦IU22彩超儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz。進行射頻消融術(shù)前，先進行超聲造影檢查，確認(rèn)腫瘤動、靜脈血供。手術(shù)采用三步法進行：第一步，使用高功率消融，阻斷腫瘤的供血血管；第二步,于腫瘤近側(cè)非荷瘤肝組織處進針穿刺，消融腫瘤，進入腫瘤時快速加壓，滅活腫瘤；第三步,消融腫瘤近心端與非荷瘤肝組織相連區(qū)域，阻斷微血供，確認(rèn)消融成功后，拔出穿刺針。

1.4 術(shù)后隨訪觀察 兩組患者術(shù)后1個月，使用德國西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM.Definition.AS型螺旋 CT和百盛 MyLab Twice超聲（探頭 型號：CA541,頻率 3～7 mHz）檢查，此后每3～4個月行螺旋CT增強掃描。消融區(qū)域表現(xiàn)為邊界清晰的無增強區(qū)，則為腫瘤完全滅活；消融區(qū)周邊出現(xiàn)動脈期增強或兩次隨訪間消融區(qū)有明顯增大，則為腫瘤局部殘留；其他肝組織出現(xiàn)新的動脈期增強病灶或靜脈期低增強病灶，則為肝內(nèi)新發(fā)病灶。隨訪3年，計算術(shù)后生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.984，表1）。

2.2 兩組局部腫瘤殘留發(fā)生率比較 隨訪3年，聯(lián)合組局部腫瘤殘留發(fā)生率明顯低于射頻消融組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組無瘤生存率比較 隨訪3年，兩組患者無瘤生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 [n（%）]比較

表2 兩組局部腫瘤殘留發(fā)生率[n（%）]比較

表3 兩組無瘤生存率 [n（%）]比較

3 討論

肝臟腫瘤的治療已經(jīng)取得了較大的進展，手術(shù)、介入等方法日趨成熟和完善。射頻消融術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療肝惡性腫瘤。經(jīng)過大量臨床試驗證明，射頻消融對腫瘤直徑小于3 cm的小肝癌的治療效果確切，因手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少而輕微、患者術(shù)后住院時間短等，其綜合效果甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)切除[7]。但是，射頻消融對直徑＞3 cm的腫瘤治療效果較差。有報道稱[8,9]，射頻消融術(shù)治療直徑在3 cm以內(nèi)的肝癌，完全消融率達90%以上，但對于3～5 cm的肝臟腫瘤，其完全消融率為59.8%～81.4%，而對直徑在5 cm以上的HCC，其完全消融率僅為22.4%～47.3%。經(jīng)過大量的研究表明[10]，術(shù)后腫瘤殘留的主要原因是射頻消融對于腫瘤的殺滅范圍有限，而這也是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的最直接的原因。研究發(fā)現(xiàn)，造成消融范圍不足的主要原因是血流的影響[11,12]。肝臟是人體血供最豐富的臟器之一，血運豐富也是肝臟腫瘤的一個重要特點。因此，在行射頻消融術(shù)時，其產(chǎn)生的一部分熱量將不可避免地被腫瘤及其周邊組織豐富的血液循環(huán)帶走，從而影響療效。此后的研究也證實，射頻消融在實際臨床應(yīng)用中產(chǎn)生的消融范圍往往小于其理論值[13]。

基于上述理論，如何最大限度地減少血流對射頻消融效果的影響無疑是提高其療效的關(guān)鍵所在，切入點在于如何減少腫瘤及其周圍組織的血流量，或者減緩術(shù)區(qū)周圍組織的血流速度。有研究報道稱[14,15]，采用同時閉塞肝動脈和門靜脈再行射頻消融術(shù)能達到與體外射頻消融相當(dāng)?shù)臍绶秶鴨渭冮]塞門靜脈亦能明顯擴大消融的范圍。此外，有研究顯示[16]，采用門靜脈栓塞術(shù)降低門靜脈的灌注速度也能明顯增大消融的面積。在本研究中，聯(lián)合組術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率明顯低于射頻消融，可以說明聯(lián)合治療能加大射頻消融的殺滅面積，也印證了上述研究結(jié)果。肝臟惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也是臨床醫(yī)師和患者關(guān)注的重要問題，射頻消融術(shù)后主要并發(fā)癥有急性膽囊炎、肝膿腫、肝周積血、胸腔積液、遠端膽管擴張、腹壁血腫、周圍臟器損傷等[17]。大量研究顯示，射頻消融術(shù)發(fā)生急性膽囊炎、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥概率較低，僅有3.2%左右，輕型并發(fā)癥發(fā)生率約為12.3%，總體上屬于較為安全的手術(shù)方式[18，19]，而此前有研究表明，經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療肝惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并無太大的提高，約為12.6%，因此可以認(rèn)為門脈栓塞聯(lián)合射頻消融不會增加安全風(fēng)險[20]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后兩組患者均未發(fā)生急性膽囊炎、肝膿腫等需急診處理的嚴(yán)重并發(fā)癥，但所有93例患者均出現(xiàn)輕度的術(shù)區(qū)疼痛及體溫升高（均＜38.5℃）。聯(lián)合組術(shù)后肝周積血4例（7.41%）、胸腔積液 2例（3.70%）、遠端膽管擴張 1例（1.85%），總并發(fā)癥發(fā)生率為12.96%（7/54）；射頻消融術(shù)后發(fā)生肝周積血2例（5.13%）、胸腔積液1例（2.56%）、遠端膽管擴張2例（5.13%），總并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%（5/39）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.984），聯(lián)合組局部腫瘤殘留發(fā)生率明顯低于射頻消融治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果說明，對于直徑在3 cm以上的巨大肝臟腫瘤，經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)比單純行射頻消融術(shù)具有更好的治療效果，患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少且癥狀較輕，但如何提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和生存率，還需要探討。

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（收稿：2016-05-26）

（本文編輯：陳從新）

Efficacy and safety ofpercutaneous portalvein embolization and radiorequency ablation in the treatment of patients with liver cancer

Zhang Shaowei，Liu Dejian.Department of General Surgery，Hunan Aerospace Hospital，Changsha 410205，Hunan Province

Objective To evaluate the efficacy and safety of portal vein emb1olization and radiorequency ablation in treating patients with liver cancer（diameter>3 cm）.Methods Ninety-three patients with liver cancer（78 with HCC，and 15 with metastasis）between January 2011 and February 2013 in our hospital were divided into combination group（n=54）and control group（n=39）.The patients in combination group were treated with portalvein embolization and radiorequency ablation，while in the controlgroup were treated with radiorequency ablation.The patients were followed-up for three years.The complications，local tumor residual recurrences and disease-free survivals in the two groups were compared.Results After treatment，there were 4（7.41%）patients with hepatic subcapsular hematoma，2（3.70%）with hydrothorax，1（1.85%）with dilation of distal common bile duct and the complications rate was 12.96%（7/54）in the combination group，while the hydrothorax，distal bile duct expansion and complications rate in the control group were 2（5.13%），1（2.56%），2（5.13%）and 12.82%（5/39），respectively（the differences between the two groups were not statistically significant（x2=0.000，P=0.984）；In combination group，local tumor recurrence rates at 1 a，2 a and 3 a were 0.00%，3.70%and 11.11%，respectively，while they were 7.69%，20.51%and 35.90%，respectively，in the control group（x2=4.292，6.667，8.242，P= 0.038，0.010，0.004）；In combination group，the disease-free survival rates at 1 a，2 a and 3 a were 72.22%，61.11%and 55.56%，while in the control group，they were 53.85%，43.60%and 38.46%，respectively[the differences were notsignificant（x2=3.340，2.797，2.650，P=0.068，0.094，0.104）].Conclusion Percutaneous portalvein embolization and radiorequency ablation in the treatment of patients with liver cancer（diameter>3 cm）might decrease significantly the local tumor recurrence in three years，which warrants further investigation.

Hepatic neoplasms；Percutaneous portal vein embolisation；Radiofrequency ablation；Outcome

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.01.022

410205長沙市 湖南航天醫(yī)院普外科

張少偉，男，39歲，副主任醫(yī)師。E-mail：zhangsaow2016@163.com