鈥激光與螺旋水刀治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者療效及安全性比較

趙曉亮，郝慧菁

鈥激光與螺旋水刀治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者療效及安全性比較

趙曉亮，郝慧菁

目的 比較鈥激光與螺旋水刀治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的療效及安全性。方法將142例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為鈥激光治療組70例和螺旋水刀治療組72例，比較兩組患者碎石次數(shù)、碎石時(shí)間、沖洗水量、術(shù)后殘石率、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果鈥激光組碎石時(shí)間為（38.5±12.6）min，顯著低于螺旋水刀組的（54.4±15.7）min（P＜0.001）,螺旋水刀組沖洗水量為（2300±250）ml，顯著低于鈥激光組【（2900±300）ml，P＜0.001】；螺旋水刀組術(shù)中出血（P=0.032）、鎮(zhèn)痛（P=0.037）、術(shù)后出血（P=0.039)發(fā)生率均顯著低于鈥激光組。結(jié)論 鈥激光和螺旋水刀都是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效辦法，鈥激光碎石療效稍好，螺旋水刀碎石安全性更好，臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者病情合理選擇。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；鈥激光碎石；螺旋水刀碎石

肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種常見(jiàn)的膽道疾病，手術(shù)治療往往也難以達(dá)到滿意的治療效果[1，2]。如何有效地取石碎石、減少術(shù)后殘石率、減少術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)防復(fù)發(fā)仍然是肝膽外科工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)[3，4]。本研究采用鈥激光碎石或螺旋水刀碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月-2014年1月于我科就診的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者160例，患者入院時(shí)以腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀為主要表現(xiàn)，經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查以及術(shù)后確診為肝內(nèi)肝膽結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)診斷為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)膽管狹窄梗阻、結(jié)石嵌頓等需切肝或切開(kāi)膽管取石而無(wú)法進(jìn)行碎石處理；（2）隨訪時(shí)間未達(dá)到6個(gè)月。結(jié)果入組患者142例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，其中鈥激光治療70例，螺旋水刀治療72例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中切開(kāi)膽囊管或膽總管，置入電子膽道鏡（日本PENTAX ECN-1530，內(nèi)鏡可彎曲，長(zhǎng)3 m，手柄直徑1.6mm，噴嘴直徑120 μm），進(jìn)行鈥激光（北京愛(ài)科凱能科技公司，ACV-H2E，光纖外徑800 μm，5 Hz或10 Hz脈沖頻率，0.5～0.8 J脈沖能量）擊發(fā)碎石或螺旋水刀（德國(guó)ERBE，1～150 bar壓力范圍，無(wú)級(jí)調(diào)換）碎石。術(shù)后碎石時(shí)，則經(jīng)T管置入電子膽道鏡，進(jìn)行鈥激光擊發(fā)碎石或螺旋水刀碎石。鈥激光碎石操作方法[5]：根據(jù)結(jié)石直徑不同，調(diào)整脈沖頻率和脈沖能量。當(dāng)結(jié)石直徑>6 mm時(shí)，將激光脈沖頻率調(diào)整為10 Hz,脈沖能量為1.0 J；當(dāng)結(jié)石直徑<6 mm時(shí)，將激光脈沖頻率調(diào)整為5 Hz，脈沖能量為0.5 J。螺旋水刀碎石操作方法[6]：根據(jù)結(jié)石直徑差異進(jìn)行水刀設(shè)置。當(dāng)結(jié)石直徑>6 mm時(shí)，將水刀壓力設(shè)置為30～70 bar，以1次/s脈沖頻率進(jìn)行碎石；當(dāng)結(jié)石直徑<6 mm時(shí)，將水刀壓力設(shè)置為5～10 bar，以1次/s脈沖頻率進(jìn)行碎石。將結(jié)石破碎，使之直徑＜4 mm，利用電子膽道鏡取石網(wǎng)取出結(jié)石或自然排出。

1.3 觀察指標(biāo) 常規(guī)進(jìn)行B超、CT、MRCP檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、性別、結(jié)石類型、結(jié)石直徑和膽總管直徑等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般情況（n，±s）比較

表1 兩組患者一般情況（n，±s）比較

螺旋水刀（n=72）鈥激光（n=70） t/x2 P年齡（歲） 51.1±13.1 50.7±11.9 0.190 0.849性別 0.000 0.996男37 36女35 34結(jié)石類型 0.240 0.887左肝管或右肝管 33 30左右肝管 19 21合并膽總管 20 19結(jié)石直徑（mm） 7.7±2.4 7.6±2.8 0.229 0.819膽總管直徑（mm） 14.3±5.0 14.2±3.1 0.000 1.000

2.2 兩組手術(shù)效果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)（n，±s）比較

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)（n，±s）比較

螺旋水刀（n=72） 鈥激光（n=70) t/x2 P碎石時(shí)機(jī) 0.067 0.796術(shù)中碎石 50 50術(shù)后碎石 22 20取石次數(shù)（次) 0.071 0.965 1 63 62 2 6 5 >3 3 3碎石時(shí)間（min） 54.4±15.7 38.5±12.6 6.644 <0.001沖洗水量（ml） 2300±250 2900±300 -12.962<0.001術(shù)后殘石 4 4 0.090 0.764術(shù)后復(fù)發(fā) 5 4 0.122 0.727

2.3 兩組并發(fā)癥比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石以解除梗阻，取盡結(jié)石，通暢引流為治療原則[7]。外科手術(shù)治療是常用治療手段，但由于其高殘石率和復(fù)發(fā)率，仍需尋找更有效的治療措施[8]。肝內(nèi)膽管結(jié)石位置較深，利用電子膽道鏡可直觀觀察肝內(nèi)膽管內(nèi)部情況，發(fā)現(xiàn)結(jié)石及肝內(nèi)膽管病變[9]，利用電子膽道鏡在鏡下取石碎石、沖洗滲出物和泥沙，可以減少膽管損傷[10]。

術(shù)中膽道鏡直視檢查可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石表面是否光滑[11]。一般認(rèn)為，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面光滑者為膽固醇結(jié)石；質(zhì)地松散、表面粗糙有成角者為膽色素結(jié)石[12]。結(jié)石堅(jiān)硬程度、碎石時(shí)擊發(fā)角度和技巧等因素與碎石效果密切相關(guān)[13]。本研究中，鈥激光組平均碎石時(shí)間為（38.5±12.6）分鐘，顯著低于螺旋水刀組（P<0.001），說(shuō)明鈥激光碎石顯著好于螺旋水刀碎石。出血是膽道碎石的重要并發(fā)癥，術(shù)中術(shù)后都可能發(fā)生，反映了術(shù)中膽管損傷狀況，是手術(shù)安全性的重要因素[14]。鈥激光或水刀直接損傷膽管可引起術(shù)中出血，碎石后取石網(wǎng)取石時(shí)結(jié)石也可能割傷膽管引起出血[15,16]。按照黏膜及肌層損傷、膽管穿孔、膽管伴行血管損傷三個(gè)等級(jí)對(duì)膽管損傷程度進(jìn)行三級(jí)分級(jí)[17]，發(fā)生膽管伴行血管損傷的患者術(shù)中需進(jìn)行腎上腺素生理鹽水沖洗止血?；颊咝g(shù)中發(fā)生膽道出血后易引起膽道感染以及術(shù)后出血。本研究?jī)山M中均有患者有并發(fā)癥的發(fā)生，其中螺旋水刀組各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于鈥激光組，安全性更高。然而，由于傳輸導(dǎo)管較硬，鈥激光和螺旋水刀在肝內(nèi)Ⅲ級(jí)膽管中容易出現(xiàn)視覺(jué)死角[18]，無(wú)法對(duì)結(jié)石進(jìn)行對(duì)準(zhǔn)擊發(fā)碎石。當(dāng)出現(xiàn)結(jié)石位于較大肝段等情況時(shí)，常采用肝段、肝葉切除術(shù)以徹底清除結(jié)石。本研究中共8例患者進(jìn)行肝段肝葉切除術(shù)，隨訪期間未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。但肝段肝葉切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，激光碎石或水刀碎石方案可減少肝切除。采用碎石與肝段肝葉切除術(shù)結(jié)合是目前肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的有效辦法。

肝內(nèi)末梢膽管病變、膽管開(kāi)口角度不良等因素是造成碎石術(shù)后結(jié)石殘余的重要因素；肝內(nèi)膽管引流不暢、膽道感染等因素是造成碎石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因。碎石術(shù)中鈥激光碎石術(shù)碎石效能高于螺旋水刀碎石，而螺旋水刀碎石安全性高于鈥激光碎石。根據(jù)不同病變以及患者膽道特點(diǎn)，在正確的手術(shù)時(shí)間選擇合適的手術(shù)方案進(jìn)行治療，可減少術(shù)后殘石和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，能提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果。

[1]Uri R，Nir K，Paul B，et al.Percutaneous transhepatic endoscopic holmium laser lithotripsy for intrahepatic and choledochal biliary stones.Cardiovasc Inter Rad，2011，34（6）：1262-1266.

[2]楊林華，魯佳越，王堅(jiān)，等.不同術(shù)式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果比較.肝膽胰外科雜志，2011，23（6）：459-462.

[3]陳永軍，蔡小勇，盧榜裕，等.腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果.廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（2）：241-243.

[4]Cauni V，Mitroi V，Chuaibi A，et al.C125 initial experience with semirigid ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for ureteral calculi.Eur Urol Suppl，2013，12（4）：e1233，C125.

[5]閻玉礦，趙守和，劉繼東，等.腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石115例體會(huì).中華腔鏡外科雜志（電子版），2011，4（2）：124-127.

[6]梁建深，葉有強(qiáng)，湯聰，等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合螺旋水刀碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2013，11（2）：125-127.

[7]Jiang ZJ，Chen Y，Wang WL，et al.Management hepatolithiasis with operative choledochoscopic FREDDY laser lithotripsy combined with or without hepatectomy.HBPD Int，2013，12（2）：160-164.

[8]Saraswat VA，Praveer R，Tarun K，et al.Endoscopic management of portal cavernoma cholangiopathy：practice，principles and strategy.J Clin Exp Hepat，2014，4（1）：67-76.

[9]周亞龍，林云志，曾凱，等.腹腔鏡下硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者療效觀察.實(shí)用肝臟病雜志，2015，18（6）：659-662.

[10]Grandval P，Laquière A，Bernardini D，et al.Traitement endoscopique des gros calculs de la voie biliaire principale non opérée.Acta Endosc，2012，42（1）：13-20.

[11]Schlesinger NH，Svenningsen P，F(xiàn)revert S，et al.Percutaneous yttrium aluminum garnet-laser lithotripsy of intrahepatic stones and casts after liver transplantation：Percutaneous laser lithotripsy in Lt patients.Liver Transplant，2015，21（6）：831-837.

[12]魯嘉越，王堅(jiān).原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石成因研究現(xiàn)狀.中華肝膽外科雜志，2011，17（2）：168-170.

[13]Ozcan N，Kahriman G，MaviliE.Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones：results of 261 patients.Cardiovasc Inter Rad，2012，35（4）：890-897.

[14]朱欣,孫學(xué)征.復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石合并術(shù)中膽道出血的處理.肝膽胰外科雜志，2015，27（5）：419-421.

[15]Cho W，Lim DY，Park H.Transoral sonographic diagnosis of submandibularduct calculi.JClin Ultrasound，2014，42（2）：125-128.

[16]侯冰宗,，呂寶軍，周少朋，等.纖維膽道鏡、術(shù)中B超、螺旋水刀綜合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的價(jià)值.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2011，5（1）：25-27.

[17]Suzuki Y，Mori T，Yokoyama M，et al.Hepatolithiasis：analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years.J Hepat Bil Pan Sci，2014，21（9）：617-622.3

[18]趙守和，常永春，閻玉礦，等.腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（12）：1128-1130.

（收稿：2016-03-20）

（本文編輯：陳宗炳）

Application of holmium laser and helix hydro-jet lithotripsy in the treatment of patients with intrahepatic bile duct calculi

Zhao Xiaoliang，Hao Huijing.Department of General Surgery,Third Hospital,BaoGang Group of Iron and Steel,Baotou 014010,Inner Mongolia Autonomous Region

Intrahepatic bile duct calculi;Holmium laser lithotripsy;Helix hydro-jet lithotripsy

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.01.031

014010內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市 包鋼第三職工醫(yī)院普通外科

趙曉亮，男，37歲，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。E-mail：