核苷酸類藥物治療乙型肝炎病毒感染導(dǎo)致的慢加急性肝衰竭患者療效分析*

付喜花，張振華，劉婉婷，婁海波，黃明壽，吳文斌，陳金軍

·肝衰竭·

核苷酸類藥物治療乙型肝炎病毒感染導(dǎo)致的慢加急性肝衰竭患者療效分析*

付喜花，張振華，劉婉婷，婁海波，黃明壽，吳文斌，陳金軍

目的 觀察核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎導(dǎo)致的慢加急性肝衰竭（ACLF）患者的臨床療效。方法在慢性乙型肝炎導(dǎo)致的ACLF患者178例中，115例在內(nèi)科基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予核苷（酸）類藥物口服，63例對(duì)照組只接受內(nèi)科基礎(chǔ)治療。采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)血清HBV DNA，使用美國(guó)Beckman全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)生化指標(biāo)；使用德國(guó)美創(chuàng)MC-2000血凝儀檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間等凝血指標(biāo)。根據(jù)公式計(jì)算終末期肝病模型（MELD）評(píng)分。結(jié)果在治療24 w時(shí)，抗病毒組生存率（65.2%）顯著高于對(duì)照組（39.7%，P＜0.05）；抗病毒組生存患者外周血白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（NEU）、血小板（PLT）、血紅蛋白（HGB）和纖維蛋白原（Fbg）分別為（7.2±1.6）×109/L、（5.1±2.7）×109/L、（131.4±50.3）×109/L、（143.7±14.5）g/L和（2.0±0.6）g/L，均顯著高于對(duì)照組的【（4.4±3.6）×109/L、（2.6±3.3）×109/L、（96.2±53.3）×109/L、（116.5±24.4）g/L和（1.3±0.5）g/L，P＜0.01】；抗病毒組生存患者凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）分別為（15.5±4.4）s和（1.3±0.5），顯著低于對(duì)照組[分別為（24.2±10.2）s和（2.0±1.5），P＜0.01]。結(jié)論抗病毒治療能改善慢性乙型肝炎導(dǎo)致的ACLF患者凝血功能，提高生存率。

乙型肝炎；慢加急性肝衰竭；核苷（酸）類；生存率

慢加急性肝衰竭（Acute on chronic liver failure，ACLF）是我國(guó)臨床最常見(jiàn)的肝衰竭類型，其中乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染相關(guān)ACLF高達(dá)80%以上，病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、治療困難、病死率高[1]。國(guó)內(nèi)ACLF的發(fā)病以男性居多，女性較少，年齡則以青壯年為主，且發(fā)病率有上升趨勢(shì)[2]。慢性乙型肝炎患者外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)可能會(huì)發(fā)生變化，臨床上表現(xiàn)為不同程度的貧血、白細(xì)胞及血小板減少，甚至全血細(xì)胞減少等嚴(yán)重血液系統(tǒng)并發(fā)癥，影響患者的生存和轉(zhuǎn)歸[3-5]。國(guó)內(nèi)外肝衰竭治療指南推薦乙型肝炎肝衰竭患者只要檢出HBV DNA，在綜合治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早使用核苷類藥物抗HBV治療[2，6]。目前，國(guó)內(nèi)有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋獲得我國(guó)國(guó)家食品藥品管理局的批準(zhǔn)上市。本研究著重分析了核苷類藥物抗病毒治療對(duì)HBV相關(guān)ACLF患者外周血細(xì)胞水平和凝血功能以及對(duì)預(yù)后的影響，以進(jìn)一步明確其療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2007年9月至2014年10月我院和南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的HBV感染相關(guān)ACLF患者178例，男性162例，女性16例；年齡27～74歲，平均年齡（40.1±10.8）歲。診斷符合《肝衰竭診治指南》[7]，所有患者外周血檢測(cè)HBV DNA和HBsAg陽(yáng)性。入院時(shí)病情處于早期73例、中期84例、晚期21例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他原因引起的肝衰竭、合并肝癌或血液系統(tǒng)惡性腫瘤、近期有輸注紅細(xì)胞或血小板史、使用明顯的骨髓抑制性藥物、既往接受過(guò)脾切除術(shù)或有嚴(yán)重的心、腦、肺等臟器器質(zhì)性病變。

1.2 治療方法 將入選患者分為對(duì)照組和抗病毒組。對(duì)照組采用內(nèi)科綜合治療，包括補(bǔ)充適量營(yíng)養(yǎng)，靜脈輸注新鮮冰凍血漿、人血白蛋白、甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽、肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸及腺苷蛋氨酸等護(hù)肝、解毒、退黃、促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)和支持治療，并對(duì)癥治療并發(fā)癥，均未進(jìn)行人工肝和肝移植治療；抗病毒組在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用核苷（酸）類藥物，分別接受拉米夫定（賀普丁，英國(guó)葛蘭素史克公司）100 mg、替比夫定（素比伏，北京諾華制藥有限公司）0.6 g、恩替卡韋（博路定，百時(shí)美施貴寶公司）0.5 g口服，1次/d。隨訪觀察24周。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 臨床檢測(cè) 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)血清HBV DNA（試劑購(gòu)自廣州達(dá)安基因診斷中心）；使用美國(guó)Abbott 3700型全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)外周血細(xì)胞；使用美國(guó)Beckman全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)生化指標(biāo)；使用德國(guó)美創(chuàng)MC-2000血凝儀檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間等凝血指標(biāo)。根據(jù)公式計(jì)算終末期肝病模型（Model of end-stage liver disease，MELD）評(píng)分=3.8×ln[膽紅素（mg/dl）] +11.2×ln（INR）+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4×（病因?qū)W：膽汁淤積性或酒精性為0，其他原因?yàn)?，本組均為1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS l3.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，采用KaPlan-Meier法進(jìn)行生存分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在178例HBV感染導(dǎo)致的ACLF患者中，接受抗病毒治療者115例，未抗病毒治療的對(duì)照組63例，兩組患者在年齡、基線HBV DNA、血清總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清白蛋白、MELD評(píng)分和凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組治療前基線臨床資料（±s）比較

表1 兩組治療前基線臨床資料（±s）比較

例數(shù) HBV DNA（lg copies/）TBIL（μmol/L）ALT（U/L）Meld評(píng)分INR AST（U/L）對(duì)照組 63 4.9±2.1 451.9±164.3 403.5±641.2 516.1±549.2抗病毒 115 5.3±2.3 437.0±178.2 412.2±516.3 524.5±397.5 ALB（g/L）31.2±6.7 31.5±5.1 25.4±4.7 24.3±4.2 2.1±1.1 2.2±0.6

2.2 生存情況 在治療24 w末，抗病毒治療組生存75例（65.2%），顯著高于對(duì)照組生存24例（38.1%，P=0.038），兩組累積生存率情況見(jiàn)圖1；在抗病毒治療的患者中，應(yīng)用恩替卡韋治療49例，生存33例（67.3%），替比夫定治療40例，生存26例（65.0%），拉米夫定治療26例，生存16例（61.5%），不同抗病毒藥物治療患者之間生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，圖2）。治療期間所有患者未出現(xiàn)與抗病毒藥物應(yīng)用明確相關(guān)的肌酸激酶或乳酸升高等不良反應(yīng)。

圖1 兩組生存率比較 治療24 w時(shí)抗病毒組患者累積生存率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）

圖2 不同抗病毒藥物治療患者生存率比較 在治療24 w時(shí)，三種核苷類似物治療患者累積生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）

2.3 兩組外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)變化的比較 治療前對(duì)照組與抗病毒組患者外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；在治療24 w時(shí)，75例抗病毒治療生存患者各項(xiàng)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與對(duì)照組生存患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；24例對(duì)照組生存患者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于治療前水平（P＜0.001），抗病毒組生存患者治療后血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平顯著高于治療前水平（P=0.005，P＜0.001，表2）。

表2 兩組患者治療前后外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)（±s）比較

表2 兩組患者治療前后外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.01

例數(shù) WBC（×109/L） NEU（×109/L） PLT（×109/L） HGB（g/L）對(duì)照組 治療前 63 9.0±3.7 7.0±4.9 99.1±50.2 112.8±22.4治療后 24 4.4±3.6 2.6±3.3 96.2±53.3 116.5±24.4抗病毒 治療前 115 9.0±4.9 6.9±4.5 97.1±62.4 109.8±23.8治療后 75 7.2±1.6① 5.1±2.7① 131.4±50.3① 143.7±14.5①

2.4 凝血功能的變化 在治療24 w時(shí)，75例抗病毒治療生存患者凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值均顯著低于對(duì)照組（P＜0.001），纖維蛋白原高于對(duì)照組（P=0.002，表3）。

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)（±s）比較

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.01

例數(shù) PT（s） INR Fbg（g/L）對(duì)照組 治療前 63 28.6±10.2 2.1±1.1 1.2±0.4治療后 24 24.2±10.2 2.0±1.5 1.3±0.5抗病毒 治療前 115 28.5±9.0 2.2±0.6 1.2±0.5治療后 75 15.5±4.4① 1.3±0.5① 2.0±0.6①

3 討論

ACLF是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償，以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)。HBV感染是我國(guó)ACLF的主要病因，在慢性肝病基礎(chǔ)上，病毒持續(xù)大量復(fù)制誘發(fā)亢進(jìn)的免疫應(yīng)答，引起肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、代謝、分泌、生物轉(zhuǎn)化以及免疫防御等功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，全身多系統(tǒng)功能均可受累。病毒性肝炎可并發(fā)再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等多種造血系統(tǒng)疾病，在肝硬化、肝衰竭患者中尤其顯著，臨床治療不及時(shí)，將影響慢性肝病患者的預(yù)后[8，9]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果表明對(duì)HBV感染導(dǎo)致的ACLF患者給予核苷酸類藥物抗病毒治療是安全有效的[10-12]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組基線各項(xiàng)臨床指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。由于在急性誘因下早期感染HBV的肝細(xì)胞大量損害，ACLF生存患者肝臟再生和重建能力尚未完全恢復(fù)，而抗病毒治療能使HBV復(fù)制迅速得到抑制，減少病毒在肝細(xì)胞間的相互傳播，使新生肝細(xì)胞免受HBV感染。

血小板主要來(lái)源于骨髓成熟的巨核細(xì)胞，在止血過(guò)程中具有重要作用。在肝衰竭患者，血小板計(jì)數(shù)與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值呈負(fù)相關(guān)，與纖維蛋白原呈正相關(guān)[13，14]。本研究顯示治療前兩組外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。在治療24 w時(shí)，抗病毒組生存患者血小板水平高于對(duì)照組及治療前基線水平，可能與患者肝細(xì)胞合成凝血因子等功能恢復(fù)，肝臟產(chǎn)生的血小板生成素水平升高和血小板消耗減少有關(guān)[15]。肝病患者貧血程度和持續(xù)時(shí)間與肝細(xì)胞再生修復(fù)有關(guān)。在肝衰竭時(shí)凝血障礙易并發(fā)體內(nèi)外出血，出現(xiàn)不同程度的貧血，而貧血使肝臟等全身臟器處于缺氧狀態(tài)，使血素原轉(zhuǎn)變成血漿原，導(dǎo)致纖維蛋白溶解致使出血的發(fā)生，形成出血與貧血的惡性循環(huán)[16]?？共《局委熌芙档统鲅L(fēng)險(xiǎn)，造血微環(huán)境改善，使血紅蛋白水平較治療前明顯升高。感染作為ALCF的主要誘因之一，60%以上的肝衰竭患者易繼發(fā)多部位細(xì)菌或真菌感染[17]，早期出現(xiàn)感染引起骨髓增生活躍，出現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的升高。

研究表明貧血程度、血小板及全血細(xì)胞減少與患者肝臟損害程度密切相關(guān)[14-16]?？共《局委?4周后，外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，病情緩解?？共《局委熃M患者生存率高于對(duì)照組，證明抗病毒治療能有效改善患者的預(yù)后[18]。血清HBV DNA水平的高低不是肝衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19，20]。本研究患者選擇的抗病毒藥物不同，觀察期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病毒耐藥，初步分析不同藥物使用者短期生存率無(wú)顯著差異[21]。

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（收稿：2015-12-30）

（本文編輯：陳從新）

Efficacy of nucleos（t)ide analogs in treatment of patients with hepatitis B acute-on-chronic liver failure

Fu Xihua，Zhang Zhenhua，Liu Wanting，et al.Department of Infectious Disease，Panyu District Central Hospital，Guangzhou 511400，Guangdong Province，China

ObjectiveTo observe the efficacy of antiviral therapy with nucleos（t）ide analogs in patients with hepatitis B acute-on-chronic liver failure（ACLF）.Methods A total of 178 patients with ACLF induced by hepatitis B viral infection were divided into antiviral group（n=115）and control group（n=63）.The patients in antiviral group were given nucleos（t）ide analogs at the base of symptomatic and supporting treatment，and in the control group were not given antiviral therapy.Serum HBV DNA was assayed by PCR，and the model of endstage liver disease（MELD）was calculated.Results At the end of 24 weeks observation，the survival rate in the antiviral group was 65.2%，much higher than in the control group（39.7%，P＜0.05）；the white blood cell counts，neutrophils，platelets，hemoglobin and fibrinogen levels in survival patients receiving antiviral treatment were（7.2± 1.6）×109/L，（5.1±2.7）×109/L，（131.4±50.3）×109/L，（143.7±14.5）g/L and（2.0±0.6）g/L，much higher than those in control group[（4.4±3.6）×109/L，（2.6±3.3）×109/L，（96.2±53.3）×109/L，（116.5±24.4）g/L and（1.3±0.5）g/L，P＜0.01]；the prothrombin time and international normalized ratio in antiviral group were（15.5±4.4）s and（1.3±0.5），respectively，significantly lower than those in control group[（24.2±10.2）s and（2.0±1.5），P＜0.01].Conclusion Antiviral therapy can improve the coagulation function index，peripheral blood cell counts，and the survival rate of patients with ACLF．

Acute-on-chronic liver failure；Hepatitis B；Nucleos（t）ide analogs；Survival

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.01.018

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81470038）；廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技資助項(xiàng)目（20141A011109）

511400廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院感染性疾病科（付喜花，劉婉婷，婁海波，黃明壽，吳文斌）；安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病科（張振華）；南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染性疾病科（陳金軍）

付喜花，女，35歲，博士研究生，主治醫(yī)師。主要從事病毒性肝炎基礎(chǔ)及臨床研究。E-mail：nsndys@163.com

陳金軍，E-mail：chjj@smu.edu.cn