新生兒不完全川崎病1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

熊 鵬劉銅林陳 瑜張 偉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1.兒童重癥醫(yī)學(xué)科，2.超聲影像科（湖北武漢 430030）

新生兒不完全川崎病1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

熊 鵬1劉銅林1陳 瑜1張 偉2

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1.兒童重癥醫(yī)學(xué)科，2.超聲影像科（湖北武漢 430030）

目的探討新生兒不完全川崎病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。方法回顧分析1例新生兒不完全川崎病的診治過(guò)程，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果患兒，男，出生第26天出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱伴皮疹，抗感染治療無(wú)效；首次冠狀動(dòng)脈超聲檢查無(wú)異常，出現(xiàn)指端脫皮后復(fù)查超聲證實(shí)左側(cè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。經(jīng)丙種球蛋白及阿司匹林治療，患兒發(fā)熱、皮疹好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后復(fù)查左側(cè)擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常。隨訪6個(gè)月、1年及3年，冠狀動(dòng)脈大小及相應(yīng)指標(biāo)正常。結(jié)論新生兒川崎病少見(jiàn)，且表現(xiàn)不典型。

川崎??； 臨床表現(xiàn)； 新生兒

川崎?。↘awasaki disease，KD）是一種原因不明的以全身血管炎性改變?yōu)橹饕±砀淖兊淖陨砻庖咝约膊。冒l(fā)于5歲以下兒童，易累及冠狀動(dòng)脈，為國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的兒童后天性心臟病病因之一。國(guó)內(nèi)外偶有新生兒KD報(bào)道，新生兒不完全KD由于缺乏典型臨床表現(xiàn)，極易被誤診、漏診，從而延遲治療。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科接收1例被誤診為膿毒癥的新生兒不完全KD，現(xiàn)回顧其診斷、治療過(guò)程，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

患兒，男，33天，因發(fā)熱7天、皮疹5天入院。G1P1，孕38周因臍帶繞頸剖宮產(chǎn)娩出，Apgar評(píng)分9分，出生體質(zhì)量3 600 g，羊水清，臍帶、胎盤(pán)無(wú)異常?；純河谏蟮?6天無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，38.5℃左右，2 天后出現(xiàn)全身皮疹，為紅色成片分布皮疹，逐步增多。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療?；純后w溫持續(xù)增高至39℃，皮疹范圍擴(kuò)大，伴有腹瀉。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為膿毒癥，予以抗感染（頭孢吡肟，美洛西林舒巴坦3天；亞胺培南西司他丁鈉，萬(wàn)古霉素2天）及其他支持對(duì)癥治療5 天，患兒腹瀉好轉(zhuǎn)，體溫未降，皮疹無(wú)改善。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)47.6×109/L，中性粒細(xì)胞70%，血紅蛋白76 g/L，血小板454×109/L，C反應(yīng)蛋白121.9 mg/L。急轉(zhuǎn)診入同濟(jì)醫(yī)院，以發(fā)熱皮疹原因待查收住入院。入院查體：體溫39.2℃，心率175次/min，呼吸38次/min，收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）88/50 mmHg，體質(zhì)量5 000 g；神清，精神反應(yīng)差，口唇欠紅潤(rùn)，無(wú)皸裂，結(jié)膜無(wú)充血；全身可見(jiàn)廣泛分布紅色斑疹(圖1A)，壓之褪色；呼吸稍促，未見(jiàn)三凹征，胸廓飽滿對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心律齊，未聞及明顯雜音；腹部平軟，肝脾肋下未及；四肢活動(dòng)可，雙下肢可見(jiàn)輕度腫脹，指（趾）端無(wú)脫皮；生理反射不完善，巴氏征可疑陽(yáng)性。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)60.9×109/L，中性粒細(xì)胞72.5%，血紅蛋白76 g/L，血小板545×109/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶18U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27 U/L，總蛋白59 g/L，血清白蛋白26 g/L，血鉀5.25 mmol/L、鈉134.30 mmol/L、氯92.7 mmol/L，總膽固醇1.86 mmol/L，三酰甘油1.02 mmol/L，尿素氮3.20 mmol/L，肌酐20 μmol/L，C反應(yīng)蛋白137.7 mg/L，降鈣素原0.37 ng/mL，血沉83 mm/h，肌鈣蛋白0.026 ng/mL；IgA 1.08 g/L，IgG 10.9 g/L，IgM 0.56 g/L，補(bǔ)體C3 1.14 g/L，補(bǔ)體C4 0.13 g/L；尿常規(guī)無(wú)異常。心電圖示竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。彩色超聲心動(dòng)圖示卵圓孔未閉，冠脈未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。胸片示雙肺未見(jiàn)明顯異常。皮膚科會(huì)診意見(jiàn)：毒性紅斑，考慮與感染相關(guān)。入院診斷：發(fā)熱皮疹原因待查，膿毒癥，川崎病？血液腫瘤性疾病？

入院后予以抗感染（替考拉寧、美洛培南）抗炎（丙種球蛋白共2 g/kg，分2天使用）、臟器保護(hù)及輸血支持、皮膚護(hù)理等處理。入院第2天開(kāi)始患兒體溫峰值逐步下降，皮疹范圍無(wú)繼續(xù)擴(kuò)大。第3天復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞下降至47.2×109/L，C反應(yīng)蛋白39 mg/L。EB病毒抗體檢測(cè)示衣殼抗原VCA- IgA弱陽(yáng)性，VCAIgG陽(yáng)性，VCA- IgM弱陽(yáng)性，EBV早期抗原 （EA）IgG陰性，抗EBV核抗原（EBNA） IgG陽(yáng)性。第4天患兒體溫完全正常，軀干皮疹基本消退，四肢指（趾）端出現(xiàn)脫皮(圖1B)。第5天復(fù)查彩色超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑11 mm，左冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑2.51 mm，右冠狀動(dòng)脈近端內(nèi)徑2.0 mm；提示左側(cè)冠狀動(dòng)脈增寬，卵圓孔未閉(圖1C)。修正診斷為不完全KD。加用小劑量阿司匹林。第6天復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞進(jìn)一步下降至16.2×109/L，血小板計(jì)數(shù)456×109/L；谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶141 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶84 U/L，總蛋白64.6 g/L，血清白蛋白33.4 g/L，C反應(yīng)蛋白3.2 mg/L，降鈣素原0.19 ng/mL，肌鈣蛋白0.019 ng/ml。穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至兒童心血管?？评^續(xù)治療。

出院3個(gè)月門(mén)診復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白無(wú)異常。彩色超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑11 mm，左冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑2.16 mm，右冠狀動(dòng)脈近端內(nèi)徑2.10 mm。左右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。6個(gè)月、1年及3年后復(fù)查，血常規(guī)及彩色多普勒超聲心動(dòng)圖正常。

2 討論

KD是一種全身廣泛性小血管炎性疾病，80%病例發(fā)病年齡為6個(gè)月至5歲之間，男女比例1.5:1[1,2]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及輔助檢查可診斷為典型和不典型KD（也稱不完全KD）[3]?；仡櫹鄳?yīng)文獻(xiàn)報(bào)道的不典型或不完全KD病例，均是通過(guò)超聲心動(dòng)圖或尸檢發(fā)現(xiàn)巨大冠狀動(dòng)脈瘤而確診[4]。日本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，小嬰兒KD（包括新生兒）表現(xiàn)多不典型[5]。世界范圍內(nèi)有關(guān)KD發(fā)生率的報(bào)道存在較大差異。有報(bào)道3個(gè)月以下的嬰兒較少發(fā)生KD[6]。新生兒KD的發(fā)病率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。國(guó)內(nèi)外偶有新生兒KD報(bào)道，且均為不完全KD，彩色超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損害[5,7-9]。

圖1 患兒體征及超聲表現(xiàn)

目前KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]為具有≥5 d的發(fā)熱且至少具有5項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)中的4項(xiàng)；5項(xiàng)表現(xiàn)為：①雙眼非化膿性結(jié)膜炎；②皮疹，多形性皮疹，軀干部多見(jiàn)，無(wú)水皰及痂皮；③四肢末端變化，急性期有手足硬性水腫，掌（跖）及指（趾）端有紅斑，在恢復(fù)期，甲床被膜移行處有模樣脫皮；④口腔黏膜，口唇潮紅，楊梅舌，口、咽部黏膜彌漫性充血；⑤急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，直徑＞1.5 cm。臨床上常有病例長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱卻達(dá)不到KD經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)，但若同時(shí)有相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)異常（血沉、C反應(yīng)蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞、白蛋白、血小板），排除其他感染性疾病，需考慮不完全KD的可能。不完全KD的定義為：發(fā)熱≥5 d，但是在其他5項(xiàng)臨床特征中僅具有2項(xiàng)或3項(xiàng)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲心動(dòng)圖變化可考慮不完全KD的診斷，且需除外猩紅熱、藥物過(guò)敏綜合征、Stevens-Johnson綜合征、中毒性休克綜合征、腺病毒感染、EB病毒感染等發(fā)熱性疾病[3]。研究報(bào)道，＜6月齡嬰兒KD多表現(xiàn)為不典型，冠脈受累更多，易延遲丙種球蛋白的使用從而使預(yù)后更差[6]。在美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)不明原因發(fā)熱≥5 d的新生兒同時(shí)伴隨有5項(xiàng)中某1項(xiàng)，需要進(jìn)行超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)有冠脈病變，可以診斷不完全KD。同時(shí)需要參考相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白≥30 mg/L、血沉≥40 mm/h、血漿白蛋白≤30 g/L、貧血、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、病程7 d后血小板≥450×109/L、外周血白細(xì)胞≥15×109/L及尿液中白細(xì)胞≥10個(gè)/HP[3]。

本病例外院因持續(xù)發(fā)熱診斷為膿毒癥，積極抗感染治療無(wú)效，來(lái)我院時(shí)除發(fā)熱超過(guò)5 d外只有2項(xiàng)，皮疹、四肢末梢腫脹，且第1次彩色多普勒超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈增寬。但其實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，血常規(guī)白細(xì)胞60.9×109/L，血漿白蛋白26.2 g/L，C反應(yīng)蛋白39 mg/L，血沉83 mm/h，高度懷疑不完全KD可能，及時(shí)給予靜脈丙種球蛋白2 g/kg治療，體溫、皮疹很快改善，入院第4天（發(fā)病第10天）出現(xiàn)指端脫皮，再次行彩色超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，明確不完全KD診斷。可見(jiàn)不完全KD的初期表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，診斷困難，在診療過(guò)程中仔細(xì)觀察相應(yīng)指標(biāo)及體征變化，盡可能的減少不完全KD的漏診。

不完全KD的治療方案和典型KD基本一致，優(yōu)選方案是免疫球蛋白聯(lián)合阿司匹林，兩者聯(lián)用可以快速退熱和改善臨床癥狀，同時(shí)降低冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率。但由于不典型KD診斷與臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平相關(guān)，以致給予相應(yīng)治療的時(shí)機(jī)會(huì)有差異。因此，診治不明原因發(fā)熱的兒童時(shí)，尤其是長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱的小嬰兒或新生兒，一定要將KD或不完全KD作為鑒別診斷之一，注意觀察與KD相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及冠狀動(dòng)脈病變篩查，盡早發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)可能出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈損害及遠(yuǎn)期損害。

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（本文編輯：鄒 強(qiáng)）

Misdiagnosis of incomplete Kawasaki disease in neonate: a case report and literature review

XIONG Peng1，LIU Tonglin1，CHEN Yu1，ZHANG Wei2
(1. Department of Pediatric Intensive Care Unit, 2. Department of Ultrasound, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei, China)

ObjectiveTo explore the clinical features, diagnosis, and treatment of Kawasaki disease in neonates.MethodsThe diagnosis and treatment of incomplete Kawasaki disease in one case were retrospectively analyzed. The related literatures were reviewed.ResultsMale infant had persistent fever with rash at 26 days after birth. The anti-infective treatment was ineffective. No abnormality was found in the first coronary artery ultrasonography. However, coronary artery dilatation was confirmed by ultrasonography after skin peeling at fingertips. After the treatment of gamma globulin and aspirin, the symptoms of fever and rash were improved. The left dilated coronary artery returned to normal after 3 month. The size of coronary artery and the corresponding indexes were normal in 6-months, 1-year and 3 year follow-ups.ConclusionNeonatal Kawasaki disease is rare and atypical.

Kawasaki disease; clinical feature; neonate

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.03.005

2016-07-19）