澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——自然流產(chǎn)

1 病例簡介：想到她可能要流產(chǎn)

29歲的Cheryl來時臉上帶著微笑。她的月經(jīng)周期延遲了1周，她想證實自己懷孕了。年初她結(jié)的婚并且很渴望開始建立一個家庭。她和丈夫在家里做了尿妊娠化驗，結(jié)果呈陽性，兩人都非常高興。3周后她回來了，看上去很焦慮。陰道少量出血讓她擔(dān)心要流產(chǎn)。查體體征不明顯，脈搏、血壓正常。陰道檢查后穹窿可見少量陳舊血，宮頸口閉合無觸痛，子宮球樣增大，附件區(qū)未捫及包塊。

2 問題及解答

通常孕婦和其伴侶直到懷孕12～14周才會猶豫地向家人和朋友宣布懷孕了。這是有原因的，因為臨床中12%～16%的妊娠以流產(chǎn)告終。實際流產(chǎn)發(fā)生率甚至可能更高，因為還有在許多確診懷孕之前就已經(jīng)發(fā)生的流產(chǎn)。許多患者在沒有意識到自己懷孕之前就已經(jīng)發(fā)生流產(chǎn)了(誤認為月經(jīng)量過多或周期延遲)，常見的是妊娠早期出血。對于家庭醫(yī)生而言，這種令人壓抑的咨詢往往發(fā)生在剛剛證實懷孕并且制訂完產(chǎn)前檢查計劃的喜悅之后?；颊叱１憩F(xiàn)為不同程度的腹痛或出血。全科醫(yī)生要做到：

·確保孕婦不是異位妊娠或有出血的危險；

·明確診斷；

·對胚胎存活情況和目前治療給出意見；

·了解患者的心理和生理需求。

2.1 早期流產(chǎn)的主要癥狀是什么？ 在妊娠最初的幾周內(nèi)患者經(jīng)常因為出血來見全科醫(yī)生，第9～10周出血最常見，除非宮頸口開了否則疼痛并不明顯。應(yīng)用超聲檢查使醫(yī)生很容易治療流產(chǎn)。四分之一的孕婦在懷孕最初的幾周里有點狀出血或明顯出血，其中50%會因此流產(chǎn)。

2.2 全科醫(yī)生應(yīng)該做什么？ 首先需要詢問病史，妊娠早期出血婦女就診時需要詢問的病史主要有：

·末次月經(jīng)的日期；

·妊娠史；

·出血時間；

·出血量(也就是用了多少衛(wèi)生墊或衛(wèi)生條？濕透了還是少量？)；

·出血的顏色(新鮮的還是暗紅色的？)；

·有血塊嗎？

·有妊娠樣組織排出嗎？

·出血時有腹痛嗎？

然后需要進行查體。首先是要觀察患者重要的生命體征。體溫異?？赡芴崾緮⊙Y，而脈搏加速、強迫體位或直立性低血壓這些都表明出血量很多，需要緊急搶救。

妊娠早期出血的主要臨床表現(xiàn)包括強迫體位、腹部壓痛和(或)肌緊張。一旦有這些表現(xiàn)，全科醫(yī)生應(yīng)該檢查腹部，在兩側(cè)髂窩處尋找壓痛和肌緊張的位置，這可能是異位妊娠破裂的標(biāo)志。然后開始檢查盆腔。在準確放置窺器后，可能見到陰道有血，擦去血和分泌物仔細檢查宮頸并行指診，因為宮頸形態(tài)很可能就是診斷的關(guān)鍵。在孕早期孕婦宮頸口閉合預(yù)示著先兆流產(chǎn)或完全流產(chǎn)(也就是妊娠組織已經(jīng)排出，流產(chǎn)過程結(jié)束)。宮頸口開預(yù)示難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)。

當(dāng)患者孕早期出血時，全科醫(yī)生應(yīng)該評估生命體征，做一下尿妊娩試驗(除非已經(jīng)確定懷孕了)，通過末次月經(jīng)計算孕周，腹部觸診，打開窺器并做雙合診檢查。

少數(shù)患者表現(xiàn)為孕早期出血很多伴有(或)嚴重腹痛。這可能是因為妊娠組織堵塞在宮頸口，清宮后出血和疼痛就會減輕。有時候在難免流產(chǎn)的病例中通過擴張的宮頸口還可以看見鼓出來的胎膜。

如果患者一般情況平穩(wěn)通常要先做陰道超聲。超聲有助于對患者的治療。首先，明確是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。第二，如果是宮內(nèi)妊娠，超聲醫(yī)生可以明確胎兒是否存活，是否還有妊娠組織殘留在宮腔內(nèi)。有時很難確定宮腔內(nèi)容物到底是什么或者懷疑是異位妊娠。成功診斷依賴于孕齡和超聲醫(yī)生的技術(shù)。孕早期如果能看見胎兒心跳，那么流產(chǎn)的幾率降低到5.5%。

常規(guī)孕早期行B超檢查有助于診斷不完全流產(chǎn)、萎亡孕卵或稽留流產(chǎn)，這些情況的自然結(jié)局可能是完全流產(chǎn)，經(jīng)超聲檢查證實后則可避免不必要的干預(yù)。

提前告訴患者要做陰道超聲檢查，問她是否希望看見屏幕。如果這次妊娠不是計劃中的，無論出于何種考慮她都要流產(chǎn)，你需要建議超聲醫(yī)生把屏幕位置移出患者視線。

2.3 早期流產(chǎn)的病因是什么？ 明確告訴孕早期流產(chǎn)的患者“妊娠已經(jīng)停止了”和“這是淘汰問題胎兒的自然過程”。以往觀點認為自然流產(chǎn)的胎兒50%存在染色體異常，這個數(shù)字很可能被低估了。

流產(chǎn)的主要原因是胎兒染色體異常。自然流產(chǎn)中染色體異常占大部分(95%)。約60%是三體，16-三體最常見，20%是45 X(Turner綜合征)。有趣的是，大約99%的45 X胎兒可自然排出。其他多倍體占15%，特別是三倍體。這些異常染色體胎兒父母的染色體通常是正常的，所以不必要做父母的核型分析。

2.4 全科醫(yī)生如何幫助解決自然流產(chǎn)帶來的心理影響？ 計劃內(nèi)妊娠，甚至是計劃外妊娠想繼續(xù)妊娠時，早孕期發(fā)生流產(chǎn)對女性打擊很大。所有的期待、計劃和希望都破滅了，患者確實會表現(xiàn)為情緒激動?；颊吆退陌閭H常常把流產(chǎn)歸咎于某一方面做得不好，目前的治療并不能夠為她們提供足夠幫助，所以流產(chǎn)之后進行隨訪十分重要，以免她們因此變得抑郁起來，給她們提供機會談?wù)撨@次經(jīng)歷以及流產(chǎn)給她們生活、相互關(guān)系造成的影響。

全科醫(yī)生在自發(fā)性流產(chǎn)后心理治療中的作用有：

·告訴患者并不是由于自身過錯而導(dǎo)致流產(chǎn)；

·告知患者流產(chǎn)很常見；

·理解患者和她的伴侶在流產(chǎn)后的悲傷情緒；

·對未來生育提供正確建議以及告知什么時候可以再次嘗試懷孕。

幫助患者和她的伴侶面對這些困難時，應(yīng)該使用合適的語言，避免使用讓人更加抑郁的詞語,例如“流產(chǎn)”要好于“墮胎”。

2.5 所有自然流產(chǎn)的患者都需要刮宮嗎？ 孕早期自然流產(chǎn)80%以上的患者會在2～6周內(nèi)排干凈宮內(nèi)妊娠組織，并發(fā)癥也不會比手術(shù)干預(yù)多。然而最近50年來，早期流產(chǎn)患者進行清宮術(shù)治療很常見，除了麻醉意外，清宮術(shù)并沒有什么風(fēng)險。近期并發(fā)癥包括感染、出血、宮頸損傷和子宮穿孔，遠期并發(fā)癥有Asherman綜合征(子宮內(nèi)膜損傷后黏連使得宮腔容積不同程度的縮小)。

如果做超聲不方便，從臨床很難及時判斷自發(fā)性流產(chǎn)是否已經(jīng)完全流干凈了。行清宮術(shù)比較合理，因為越及時清除宮內(nèi)妊娠組織，出血和感染的風(fēng)險性越小。不過，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)質(zhì)疑早期流產(chǎn)常規(guī)行清宮術(shù)，建議采用其他兩種方式：期待治療或者藥物治療如米索前列醇。

期待治療和藥物治療對部分自發(fā)性流產(chǎn)的患者更具有吸引力，避免麻醉和手術(shù)，認為是接近自然的方式。兩種方法的成功率都很高(期待治療86%，藥物治療100%)，但是胎停育和假性妊娠的期待治療容易失敗。

80%～90%的孕早期不完全流產(chǎn)和65%～75%的稽留流產(chǎn)以及假性妊娠(表現(xiàn)點滴狀出血和超聲提示胎兒停止發(fā)育)在2～6周內(nèi)期待治療可以獲得成功并且不會發(fā)生并發(fā)癥?；颊呓邮芷诖委煹牧硪粋€原因是可以在門診觀察。

藥物治療包括使用米索前列醇，口服或陰道上藥。藥物治療患者出血比較多(可持續(xù)3周的出血)，疼痛程度小于手術(shù)(手術(shù)治療會有更多的損傷和感染等并發(fā)癥)。

自然流產(chǎn)的患者生命體征不平穩(wěn)、出血不止或者有感染跡象時應(yīng)該考慮清宮術(shù)。

自然流產(chǎn)患者明顯傾向于期待治療，但醫(yī)生的建議是影響他們決策的主要因素之一。因而全科醫(yī)生應(yīng)給早期不完全流產(chǎn)患者提供所有治療建議，同時應(yīng)考慮到每個患者的具體情況。這一點尤其重要，因為患者的選擇和其今后健康的生活質(zhì)量相關(guān)。

2.6 抗D抗體作用如何？ 對于RH陰性的異位妊娠和流產(chǎn)患者，無論孕周大小或選擇哪種清宮方法都應(yīng)使用抗D抗體避免產(chǎn)生抗體。RH陰性沒有產(chǎn)生抗D抗體的患者注射抗D免疫球蛋白250 U可得到免疫防護，適用于在妊娠12周及12周以內(nèi)的下列情況：流產(chǎn)，終止妊娠，異位妊娠，絨毛取樣。

尚沒有充分證據(jù)支持妊娠12周之前出血使用抗D免疫球蛋白，但是需要刮宮時應(yīng)該使用抗D免疫球蛋白。如果流產(chǎn)或終止妊娠發(fā)生在妊娠12周之后，應(yīng)使用625 U(125 μg)抗D免疫球蛋白。

通常在致敏事件發(fā)生72 h內(nèi)盡快使用抗D免疫球蛋白，可使免疫預(yù)防成功。如果72 h內(nèi)沒有使用抗D免疫球蛋白，在9～10 d內(nèi)使用仍可能有一定療效。

2.7 如何做才能夠阻止流產(chǎn)的發(fā)生？ 曾經(jīng)有人建議使用維生素、臥床休息和孕激素預(yù)防流產(chǎn)。但是，最新的統(tǒng)計分析并不支持這些方法。在孕前或孕早期，補充單一或復(fù)合的維生素，并沒有阻止流產(chǎn)和死產(chǎn)的發(fā)生。而且，補充維生素雖能減少妊娠期高血壓的發(fā)生，卻易于發(fā)生多胎妊娠。目前無有效證據(jù)說明臥床休息能夠阻止在妊娠前半階段，且胎兒存活但有陰道出血的妊娠發(fā)生流產(chǎn)。沒有證據(jù)支持妊娠早期至中孕期常規(guī)使用孕激素能預(yù)防流產(chǎn)發(fā)生。但是有些研究表明對有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的患者有益處。

2.8 哪些流產(chǎn)患者需要專家干預(yù)呢？ 有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史(>3次)婦女需要調(diào)查。為了增加足月妊娠成功的機會，患者最好到醫(yī)院進一步診治。另外一些晚期流產(chǎn)的患者可能因為宮頸功能不全，需要在孕前接受指導(dǎo)。過去高級別的宮頸不典型增生就要治療，如今這可能有爭議。

要點總結(jié)：

·15%～20%的妊娠會發(fā)生早期流產(chǎn)；

·妊娠第9～12周陰道出血比較常見；

·陰道超聲能夠明確診斷宮內(nèi)妊娠或異位妊娠，如果是宮內(nèi)妊娠，可判斷是否是活胎；

·自然流產(chǎn)最常見的原因是染色體異常；

·全科醫(yī)生應(yīng)該認識到自發(fā)性流產(chǎn)會給患者帶來情緒影響；

·自然流產(chǎn)的患者可以有多種治療方案；

·嚴重出血或感染時應(yīng)該手術(shù)治療；

·使用維生素、孕激素以及臥床休息不能阻止流產(chǎn)的發(fā)生。

本文鏈接：與早期妊娠出血有關(guān)的名詞解釋

假性妊娠：孕囊大于18 mm沒有胚胎組織(卵黃囊或胎芽)，這個名詞替代了過去更不準確的“空孕囊”。

異位妊娠：子宮外的妊娠，最常見的是輸卵管妊娠，但也可能發(fā)生在闊韌帶、卵巢、宮頸或腹腔的其他位置。病因常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。在流產(chǎn)或破裂前往往無明顯癥狀，也可有停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血。破裂后表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，反復(fù)發(fā)作，陰道出血，甚至休克。檢查常有腹腔內(nèi)出血體征，子宮旁有包塊，超聲檢查可助診。

胎停育：胎芽大于5 mm沒有胎心，這個名詞替代了稽留流產(chǎn)。胎停育是指胚胎發(fā)育到一個階段發(fā)生了死亡而停止繼續(xù)發(fā)育。如果發(fā)生胚胎停育，孕婦的妊娠反應(yīng)會逐步消失。首先是不再有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，乳房發(fā)脹的感覺也會隨之減弱；然后陰道會有出血，常為暗紅色血性白帶；最后還可能出現(xiàn)下腹疼痛，排出胚胎。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：連續(xù)兩次以上的流產(chǎn)；“習(xí)慣性流產(chǎn)”也在使用，但不夠準確。

自然流產(chǎn)：孕20周內(nèi)的妊娠自然丟失。

完全流產(chǎn)：妊娠組織完全排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查見宮頸口己關(guān)閉，子宮接近正常大小。

不完全流產(chǎn)：部分妊娠組織排出，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)。由于宮腔內(nèi)殘留部分妊娠組織，影響子宮收縮，致使子宮出血持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生失血性休克。婦科檢查見宮頸口已擴張，不斷有血液自宮頸口內(nèi)流出，有時尚可見妊娠組織堵塞于宮頸口或部分妊娠組織已排出于陰道內(nèi)，而部分仍留在宮腔內(nèi)。

難免流產(chǎn)：宮頸口擴張出血；表明妊娠組織將不可避免地排出。由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，此時陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加重或出現(xiàn)陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查見宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。此時宮縮逐漸加劇，繼續(xù)進展妊娠組織可能部分或完全排出，發(fā)展為不完全或完全流產(chǎn)。

感染性流產(chǎn)：不完全流產(chǎn)，伴有子宮內(nèi)膜、宮旁組織、附件或腹膜的上行性感染。

先兆流產(chǎn)：孕20周內(nèi)出血，可見胎芽胎心，宮頸口閉合。