磁共振成像在剖宮產(chǎn)后孕早期人工流產(chǎn)中的臨床作用

王志堅+吳赟赟+陸新妹

摘要：目的 探討MRI在剖宮產(chǎn)后孕早期人工流產(chǎn)中的臨床作用。方法 回顧性分析217例剖宮產(chǎn)后孕早期人工流產(chǎn)的臨床過程及MRI檢查情況。結(jié)果 MRI能夠清晰顯示剖宮產(chǎn)后切口疤痕情況，能準(zhǔn)確判斷孕囊與剖宮產(chǎn)切口的位置關(guān)系。剖宮產(chǎn)后切口的厚度與剖宮產(chǎn)次數(shù)有關(guān)（95%可信區(qū)間：-1.560～-0.647，P=0.000），與剖宮產(chǎn)后的時間無相關(guān)性（95%可信區(qū)間：-0.008～0.008，P=0.933）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)后孕早期人工流產(chǎn)時，對有多次剖宮產(chǎn)史孕婦、超聲診斷不明確者行MRI檢查，可以提高診斷的準(zhǔn)確性，降低剖宮產(chǎn)后孕早期人工流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞： 磁共振成像；妊娠；人工流產(chǎn)；剖宮產(chǎn)；剖宮產(chǎn)疤痕

近年來，由于剖宮產(chǎn)率不斷上升，剖宮產(chǎn)后再次妊娠要求人工流產(chǎn)者也顯著增多，疤痕子宮人工流產(chǎn)不但增加了手術(shù)操作難度，還增加子宮穿孔、破裂、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)致命的大出血而危及生命。為減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前評估和判斷顯得尤為重要，本文對217例剖宮產(chǎn)后孕早期人工流產(chǎn)的資料進(jìn)行回顧性分析，探討磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）在剖宮產(chǎn)后孕早期人工流產(chǎn)中的作用。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年01月～2015年12月行孕早期人工流產(chǎn)的剖宮產(chǎn)后妊娠女性217例，年齡20歲～41歲，孕7 w以內(nèi)184例（6.26±0.39）w，孕7 w～12 w為33例（9.66±1.39）w，剖宮產(chǎn)后3月～10年不等，單次剖宮產(chǎn)154例，多次剖宮產(chǎn)63例（2次：58例，3次：5例），人工流產(chǎn)前均行陰道超聲和MRI檢查，且排除內(nèi)外科并發(fā)癥。

1.2 方法 使用 Philips IU22型超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探查子宮、雙附件及盆腔的情況，了解孕囊、胚胎著床部位、剖宮產(chǎn)疤痕情況，尤其是觀察孕囊與疤痕的位置關(guān)系。MRI檢查：采用GE公司1.5 T磁共振進(jìn)行盆腔平掃，層厚5 mm，層間距1.5 mm，行T1WI、T2WI、T2脂肪抑制像的矢狀位和橫斷位掃描。重點(diǎn)觀察剖宮產(chǎn)切口愈合情況、孕囊著床部位與剖宮產(chǎn)切口的位置關(guān)系。

1.3 治療方法 選擇復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇方法終止妊娠。術(shù)前2 d口服復(fù)方米非司酮25 mg/d，第3 d口服米索前列醇空腹600 μg，4 h后孕囊未排出者，則手術(shù)終止妊娠，其中對>8 w孕囊排出者，為防止殘留，常規(guī)予以清宮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS15.0軟件，采用t檢驗、χ2檢驗和多元線性回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1陰道超聲和MRI在剖宮產(chǎn)后早孕人工流產(chǎn)中的應(yīng)用情況

陰道超聲能夠清晰顯示孕囊、胚芽及原始胎血管搏動情況，對剖宮產(chǎn)后切口的清晰顯示數(shù)為175例（80.65%）；MRI無法顯示卵黃囊，也無法觀察原始胎血管搏動，但可通過多方位、多序列成像及良好組織的分辨率，在矢狀位T2WI像上能準(zhǔn)確判斷診斷剖宮產(chǎn)后切口的位置及厚度，見圖1。差異具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。在217例患者中，陰道超聲和MRI均未發(fā)現(xiàn)外生型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP），但有2例超聲提示孕囊靠近子宮下段，與剖宮產(chǎn)后切口位置關(guān)系不確定，另外1例懷疑內(nèi)生型CSP，然后經(jīng)MRI確認(rèn)，上述2例孕囊臨近剖宮產(chǎn)切口，見圖2，另1例為內(nèi)生型CSP，但絨毛無明顯植入，見圖3。

2.2 MRI對剖宮產(chǎn)后切口疤痕厚度的測量情況 妊娠7 w內(nèi)，子宮無明顯增大，妊娠對剖宮產(chǎn)切口厚度的影響不大，由于MRI能夠清晰顯示剖宮產(chǎn)切口疤痕情況，通過對184例孕7周內(nèi)妊娠者行MRI檢查發(fā)現(xiàn)，單次剖宮產(chǎn)后子宮切口的厚度為（4.36±1.73）mm，多次剖宮產(chǎn)后切口的厚度為（3.22±1.30）mm，剖宮產(chǎn)6個月內(nèi)切口的厚度為（4.44±2.15）mm，剖宮產(chǎn)6個月以上切口的厚度為（3.93±1.58）mm，經(jīng)多元線性回歸分析認(rèn)為：剖宮產(chǎn)后切口厚度與剖宮產(chǎn)次數(shù)有關(guān)（95%可信區(qū)間：-1.560～-0.647，P=0.000），剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，剖宮產(chǎn)切口厚度越薄，但與剖宮產(chǎn)后的時間無相關(guān)性（95%可信區(qū)間：-0.008～0.008，P=0.933），見表2。

2.3治療情況 本研究中，有4例不良事件發(fā)生，MRI確認(rèn)孕囊臨近剖宮產(chǎn)切口2例，見圖2。內(nèi)生型CSP1例，見圖3。上述三例患者在流產(chǎn)時陰道出血量較多，約50～80 ml，立即予以宮頸注射縮宮素等促子宮收縮處理后，陰道流血好轉(zhuǎn)，未產(chǎn)生不良后果；1例有三次剖宮產(chǎn)史的孕婦，MRI提示切口疤痕厚度僅為1.5 mm，見圖4，子宮后傾，清宮時發(fā)生子宮穿孔，但無明顯出血，即刻停止操作、促宮縮處理，觀察隨訪無異常情況發(fā)生。余213例患者在人工流產(chǎn)時無子宮破裂、穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，出血量約10 ～30 ml。

3討論

剖宮產(chǎn)后孕早期終止妊娠前，必須排除CSP，CSP指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)疤痕處的妊娠，Vial等[1]依據(jù)受精卵種植的深淺，將CSP分為外生型和內(nèi)生型，外生型指孕囊從疤痕處向肌層深入浸潤，是一種特殊類型的異位妊娠，在孕早期即可發(fā)生子宮破裂和大出血；內(nèi)生型指受精卵在疤痕處著床，孕囊向?qū)m腔方向生長或僅有少量纖維疤痕包繞，當(dāng)發(fā)生流產(chǎn)時，由于疤痕收縮不佳，可發(fā)生較多出血，小部分患者可繼續(xù)妊娠，有發(fā)展為胎盤植入、兇險性前置胎盤的可能。外生型CSP超聲多能準(zhǔn)確診斷，但對于內(nèi)生型CSP，由于超聲有限的組織對比度，且檢查依賴于機(jī)器的優(yōu)良程度及操作者的技術(shù)水平，當(dāng)孕囊位于子宮腔的下部時，如果無法判斷孕囊與切口疤痕的位置關(guān)系，便很難區(qū)分自然流產(chǎn)、峽部/宮頸妊娠和CSP，則極易誤診[2-3]，故在孕早期人工流產(chǎn)時，辨別孕囊與剖宮產(chǎn)切口疤痕的位置關(guān)系便顯得尤為重要。目前超聲對剖宮產(chǎn)后疤痕的檢測敏感性報道不一，Osser OV等[4]研究認(rèn)為陰道超聲僅能發(fā)現(xiàn)1/3左右的剖宮產(chǎn)后疤痕，而在孕中、晚期，由于子宮下段的伸展變薄，使得探測的難度更大，Wu R等[5]研究認(rèn)為，經(jīng)陰道超聲對CSP診斷的敏感性為84.6%，而MRI具有良好的軟組織對比度，且能多方位成像，可以更好地顯示孕囊與剖宮產(chǎn)切口的位置關(guān)系，并能評估絨毛入侵子宮肌層的情況，MRI對CSP的診斷要優(yōu)于陰道超聲，當(dāng)超聲檢查提示孕囊位于子宮下段，若無法準(zhǔn)確判斷孕囊與切口疤痕位置關(guān)系時，MRI可作為超聲診斷的重要補(bǔ)充手段，能進(jìn)一步明確診斷，為臨床提供精準(zhǔn)的信息，從而為病人提供合適的治療，在國內(nèi)，張立華[6]和姜梅[7]的研究結(jié)果也與其類似。本研究中，陰道超聲對剖宮產(chǎn)后切口的分辨率是80.65%（175/217），而MRI均能清晰直觀的顯示剖宮產(chǎn)后切口情況，見圖1。差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，故我們也認(rèn)為MRI 對判斷孕囊與剖宮產(chǎn)后切口的位置關(guān)系方面優(yōu)于超聲，有利于對CSP的診斷排除，從而為剖宮產(chǎn)后孕早期終止妊娠提供安全保障。

由于剖宮產(chǎn)后切口疤痕血供不足，疤痕肌性愈合不良，組織收縮差，若孕囊貼近切口疤痕時，孕囊排出后，會出現(xiàn)陰道多量出血[8]，本研究中，人工流產(chǎn)前MRI提示孕囊臨近剖宮產(chǎn)切口2例，見圖2。內(nèi)生型CSP 1例，見圖3，其中MRI對此例內(nèi)生型CSP檢查還發(fā)現(xiàn)，絨毛并未明顯植入剖宮產(chǎn)切口，所以在藥物流產(chǎn)時，雖然上述三例患者在人工流產(chǎn)時陰道出血較多，但并未發(fā)生不可控制的大出血，在即刻予以宮頸注射縮宮素等促子宮收縮處理后，陰道流血好轉(zhuǎn)，未產(chǎn)生不良后果，說明對此種類型的剖宮產(chǎn)后孕早期人工流產(chǎn)，術(shù)前行MRI檢查，進(jìn)行充分評估和做好相應(yīng)準(zhǔn)備，可避免子宮動脈栓塞等復(fù)雜、價格高昂醫(yī)療手術(shù)操作的運(yùn)用，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理使用。此外在妊娠早期人工流產(chǎn)時，剖宮產(chǎn)后切口疤痕的厚度也較為重要。許多研究表明[9-10]，由于剖宮產(chǎn)后切口疤痕的缺陷和薄弱，剖宮產(chǎn)后疤痕厚度對子宮破裂有預(yù)測作用，疤痕子宮妊娠后再次分娩時，切口疤痕厚度<2 mm，則可能發(fā)生子宮破裂，但是在孕早、中期終止妊娠時，尚缺乏這方面的研究資料，曾有個案報道[11]，由于剖宮產(chǎn)后切口疤痕缺陷，即使在孕早期自然流產(chǎn)過程中，也有自發(fā)性子宮破裂的可能，故在剖宮產(chǎn)后人工流產(chǎn)時，大于多少厚度的剖宮產(chǎn)后切口疤痕，才是人工流產(chǎn)時不易發(fā)生子宮破裂的安全指標(biāo)，這是我們臨床工作中一個困惑且欲解決的問題。MRI在組織分辨率上優(yōu)勢，能更好地確定切口疤痕部位，并能直觀地評價切口疤痕完整性和缺陷程度，見圖1，所以可用于對剖宮產(chǎn)后切口厚度的精確測量，在本研究中，我們?yōu)楸M可能排除孕期增大子宮對切口疤痕厚度的影響，對孕7 w內(nèi)患者的MRI結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后切口的厚度與剖宮產(chǎn)后的時間長短無相關(guān)性，但與剖宮產(chǎn)次數(shù)有關(guān)，剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，切口的厚度就會越薄，這與Osser OV[4]研究結(jié)果相同。剖宮產(chǎn)后子宮可出現(xiàn)過度前傾前屈、后屈、活動固定等情況，加之切口處疤痕組織脆弱，若同時伴有較薄的切口厚度，極易導(dǎo)致流產(chǎn)手術(shù)時發(fā)生子宮穿孔、術(shù)中出血等情況，本研究中，一例有三次剖宮產(chǎn)史孕婦，切口疤痕厚度僅為1.5 mm，見圖4，子宮后傾，清宮時，發(fā)生了子宮穿孔，故當(dāng)對有多次剖宮產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行人工流產(chǎn)時，術(shù)前應(yīng)建議其行MRI檢測，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口厚度很薄時，應(yīng)引起高度重視，在行清宮術(shù)，可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，進(jìn)而可降低子宮穿孔的發(fā)生。

綜上所述，當(dāng)行剖宮產(chǎn)后孕早期人工流產(chǎn)時，對具有多次剖宮產(chǎn)史的孕婦、超聲檢查提示孕囊位于宮腔下段及無法準(zhǔn)確判斷孕囊和剖宮產(chǎn)切口疤痕位置關(guān)系時，應(yīng)行MRI檢查，以明確剖宮產(chǎn)后疤痕愈合情況、判別孕囊和剖宮產(chǎn)切口疤痕位置關(guān)系及排除CSP，從而降低剖宮產(chǎn)后孕早期人工流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯/雷華