顏面外傷整形材料探討

王曜

[摘要] 臨床治療骨折等顏面外傷時(shí)多植入修復(fù)材料支撐、固定或替代原有組織，以恢復(fù)器官功能及顏面美，提高治療效果?，F(xiàn)階段，臨床可用顏面外傷整形修復(fù)材料諸多，選用何種材料優(yōu)勢更佳成為整形外科爭論性問題之一。文章現(xiàn)對(duì)近年來國內(nèi)外主要人工單體整形材料和復(fù)合整形材料的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行綜述，旨在探討各種整形材料的應(yīng)用優(yōu)勢，為整形外科提高顏面外傷治療效果提供借鑒和參考。

[關(guān)鍵詞] 顏面外傷；整形材料；人工材料

[中圖分類號(hào)] R62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）04-0156-04

Discussion on the plastic surgery materials for facial trauma

WANG Yao

Department of Ophthalmology，Jiamusi University Affiliated Second Hospital， Jiamusi 154002， China

[Abstract] When facial trauma such as fractures is treated clinically， repair materials are implanted to support， fix or replace the original tissues， so to restore the organ function and facial beauty， and improve the curative effect. At this stage， the materials for plastic surgery in the clinical use of facial trauma are plenty， and thus which materials should be selected to achieve the best effect becomes one of the controversial problems in plastic surgery. In this paper， the clinical application effects of the main artificial single plastic materials and composite plastic materials at home and abroad in recent years is summarized， aiming to explore the application advantages of various plastic surgery materials， so as to provide refeences for the improvement of the curative effect of facial trauma in plastic surgery.

[Key words] Facial trauma； Plastic surgery materials； Artificial materials

顏面是人類表達(dá)美的重要身體部位，由于處于暴露狀態(tài)、骨骼較薄，故受傷幾率高且在外界暴力作用下易出現(xiàn)骨折、畸形等。顏面外傷急癥患者行常規(guī)急診科一般處理及縫合后多會(huì)遺留審美問題，影響個(gè)人形象。整形醫(yī)學(xué)是以異體、異種組織進(jìn)行組織器官修復(fù)再造，以改善或恢復(fù)生理功能和外貌的學(xué)科，對(duì)提高顏面外傷治療效果、有效解決審美問題、幫助患者恢復(fù)個(gè)人形象具有重要意義?，F(xiàn)階段，臨床可用整形材料根據(jù)性質(zhì)可分為自體組織、異體組織和人工材料三類，其中自體骨來源有限，術(shù)中疼痛、感染及血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)高，異體組織有傳播疾病的可能且存在排異反應(yīng)，臨床應(yīng)用大大減少，而隨著科研進(jìn)步及新材料的研發(fā)與使用，人工材料逐漸成為整形外科的主要修復(fù)材料。文章現(xiàn)依據(jù)成分不同將近年主要人工整形材料分為單體材料和復(fù)合材料進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 單體整形材料

1.1 硅橡膠

硅橡膠是由有2個(gè)有機(jī)團(tuán)的硅原子和氧原子交替構(gòu)成主鏈的橡膠，由于其無毒無味、柔韌性能好、高溫和嚴(yán)寒下強(qiáng)度與彈性理想、化學(xué)惰性高、耐光、抗老化、制作成本低、易于塑形，而成為早期顏面外傷整形中廣泛用于頜面、鼻部修復(fù)的人工材料[1]。張卓男等[2]以硅橡膠假體對(duì)6例重度外傷性鞍鼻畸形進(jìn)行填充治療，術(shù)中根據(jù)患者傷重程度以整塊硅橡膠雕刻個(gè)性化鼻部填充假體植入腔隙，結(jié)果顯示患者外形恢復(fù)良好，隨訪期間未見感染及排斥反應(yīng)。該研究指出，硅橡膠假體不僅韌性良好，也具有一定的韌度，十分容易塑成符合鼻修復(fù)需要的寬厚的假體形狀，性能優(yōu)于聚四氟乙烯材料和Medpor鼻部假體。

1.2 鈦板

鈦板是顏面外傷整形中十分常用的金屬材料，具有取材豐富、生物相容性高、比強(qiáng)度高、支撐力強(qiáng)、性能接近人骨、耐疲勞、耐腐蝕、對(duì)影像學(xué)成像干擾少等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于眶壁骨折及全面部骨折修復(fù)中[3]。巢陽等[4]在三維CT重建技術(shù)下以微型鈦板塑形內(nèi)固定整復(fù)術(shù)治療17例眼眶骨折，結(jié)果顯示17例患者眶區(qū)均無植入體凹棱畸形或輪廓陰影，面部外觀滿意，患者術(shù)后眼球內(nèi)陷、復(fù)視、斜視及運(yùn)動(dòng)障礙均得到有效改善，無鈦板排斥反應(yīng)或松脫移位等，療效良好。達(dá)林泰等[5]以冠狀切口手術(shù)治療6例全面部骨折，患者術(shù)中以微型鈦板固定頜間及復(fù)位咬合關(guān)系，結(jié)果顯示全部患者均未見感染及鈦板排斥反應(yīng)，術(shù)后顏面對(duì)稱性、張口度及咬合關(guān)系良好，1例患者6個(gè)月后因顱中窩骨折壓迫至面頰部肌肉萎縮，與復(fù)位所用鈦板材料無相關(guān)性。

1.3 聚四氟乙烯

聚四氟乙烯是四氟乙烯氣體在高溫高壓下形成的長鏈鹵化碳聚合物，這種高分子化合物具有優(yōu)良的化學(xué)穩(wěn)定性和耐腐蝕性，而且對(duì)人體無毒性、致癌性及抗原性，是一種理想的醫(yī)用人工材料[6]，既往以此修復(fù)顏面外傷的文獻(xiàn)較多。西方學(xué)者M(jìn)uhammad F等[7]對(duì)聚四氟乙烯治療的175例眶壁骨折患者進(jìn)行了2年以上隨訪，結(jié)果顯示16例患者植入物固定（9.14%），1例患者感染（0.57%），無植入物移位、排出等并發(fā)癥，綜合療效良好。石磊[8]以顆粒狀膨體聚四氟乙烯對(duì)30例外傷或先天畸形所致額面部凹陷患者進(jìn)行顏面填充，結(jié)果顯示全部患者創(chuàng)口均I期愈合，29例患者1次填充獲得滿意效果，1例患者額面輕度凹陷復(fù)發(fā)，6個(gè)月后再行填充收效滿意，全部患者術(shù)中均未見外觀明顯輪廓感、植入物排斥等并發(fā)癥，表明材料應(yīng)用總體適用性良好，安全性較高。

1.4 高密度多孔聚乙烯

高密度多孔聚乙烯（HDPE）是19世紀(jì)80年代美食品藥品管理局（FDA）認(rèn)證批準(zhǔn)的顏面整形人工替代材料[9]，商品名Medpor。本品由單純聚乙烯顆粒相互融合而成，加工過程中，精確的冷熱循環(huán)控制使Medpor形成了格子狀孔結(jié)構(gòu)，各孔相互交通，孔徑可在加工中自行調(diào)整（100～400 μm），孔隙率約50%。這一設(shè)計(jì)使Medpor植入后，機(jī)體纖維血管組織可長入孔結(jié)構(gòu)，能增強(qiáng)Medpor的穩(wěn)定性和抗感染能力。不僅如此，Medpor還具有良好的生物相容性，而且易塑形，可根據(jù)修復(fù)部位實(shí)際情況和手術(shù)需要任意修剪彎折，定型后耐壓、抗疲勞，是顏面整形的理想材料，尤其是用于頰部和頦部[10]。國外學(xué)者對(duì)HDPE修復(fù)顏面患者進(jìn)行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，Medpor植入約4～6周時(shí)，材料孔結(jié)構(gòu)可見纖維血管，3～4個(gè)月時(shí)即可完全血管化，而以此修復(fù)眶壁損傷時(shí)，由于Medpor與軟組織接觸面積大，纖維血管長入孔結(jié)構(gòu)的時(shí)間更早，一般10～14 d植片即可基本固定，修復(fù)效果穩(wěn)固[11]。張揚(yáng)等[12]以Medpor下瞼植片對(duì)32例（32眼）外傷神經(jīng)損傷所致面癱眼瞼閉合不全患者進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示，患者瞼裂高度和下瞼退縮量較治療前顯著改善，無外觀明顯不對(duì)稱患者，無植片移位、外露，綜合療效良好。

1.5 聚乙醇酸

聚乙醇酸是α-羥基酸聚合物，又稱聚羥基乙酸，是一種可降解的高分子外傷整形材料，生物相容性良好。分子量1萬以上的聚乙醇酸是整形外科可吸收縫線的常用原材料，而當(dāng)分子量達(dá)到2萬～14.5萬時(shí)，聚乙醇酸可拉成纖維狀，能成薄膜或任意形狀，是用于骨折或其它內(nèi)固定支撐的可行性材料[13]。目前，國內(nèi)整形外科多將聚乙醇酸作為縫合材料或用于關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定，未見顏面整形應(yīng)用超高分子聚乙醇酸進(jìn)行填充的相關(guān)報(bào)道。國外有成功將聚乙酸醇植入12例眶壁骨折患者眶下壁中的報(bào)道，結(jié)果顯示，植入約2個(gè)月后聚乙酸醇開始松散，11例患者9個(gè)月后眶下壁聚乙醇酸完全吸收，已降解為水和CO2，無感染或植入體排除，患者骨折愈合良好，表明聚乙醇酸能在一定程度上刺激骨折愈合，但作用機(jī)制目前尚未明確[14]。

2 復(fù)合整形材料

隨著顏面整形材料種類的增多和研究的不斷深入，臨床發(fā)現(xiàn)各種單體整形材料即有優(yōu)勢，也存在不足。為充分發(fā)揮現(xiàn)有整形材料的優(yōu)勢及適用性，解決整形材料的缺陷問題，以2種或2種以上單體整形材料聯(lián)合制成的復(fù)合材料開始逐漸應(yīng)用于臨床并取得良好效果。

2.1 羥基磷灰石（HA）復(fù)合材料

HA為多孔結(jié)構(gòu)，與正常骨組織相似，不僅生物相容性良好，且具有骨誘導(dǎo)性，是臨床普遍認(rèn)為的自體骨理想替代材料。但是HA質(zhì)地硬且脆，不僅塑形困難且抗彎曲度低，對(duì)此臨床研發(fā)并投入使用了大量HA復(fù)合材料以解決上速問題。程時(shí)富等[15]分別以HA復(fù)合體（HA+高分子聚乙烯）和Medpor對(duì)眶壁爆裂性骨折患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示兩組患者眼球內(nèi)陷和復(fù)視均得到不同程度的改善，組間眼球內(nèi)陷矯正率和下瞼外翻發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），患者術(shù)后均未見排斥反應(yīng)和植片移位、滑脫等。王一丞等[16]對(duì)HA復(fù)合體（HA+防生化硅橡膠）HA-1/SR和HA-2/SR進(jìn)行性能檢測，結(jié)果顯示兩種材料理化性能和力學(xué)性能均優(yōu)于純硅橡膠（P<0.05），生物相容性良好，可作為理想的填充材料在整形外科中推廣使用。HA-P（CL/LA）即羥基磷灰石—聚（己內(nèi)酯—丙交酯）復(fù)合材料，是近年新研發(fā)的一種高分子共聚物。目前，國內(nèi)對(duì)本品僅處在性能研究階段，國外則有成功一次修復(fù)眶壁骨折的報(bào)道并已經(jīng)證實(shí)其具有骨誘導(dǎo)性，對(duì)促進(jìn)骨密度形成具有積極意義[17]。

2.2 高密度多孔聚乙烯（HDPE）復(fù)合材料

HDPE單體是良好的顏面外傷整形材料，但是其在CT等影像學(xué)掃描下不顯影，這雖然有利于頭部其它疾病的診斷，但不便于對(duì)植入體的觀察和整形療效的判定。鑲嵌肽網(wǎng)的HDPE種植體是一種肽網(wǎng)兩側(cè)覆蓋HDPE的復(fù)合材料，近年臨床較為常用，它不僅具備HDPE孔結(jié)構(gòu)生長纖維組織所具有的穩(wěn)固性高、抗感染力強(qiáng)的優(yōu)勢，還具有放射顯影性[18]。有學(xué)者通過觀察發(fā)現(xiàn)，鑲嵌肽網(wǎng)的HDPE復(fù)合體表面光滑，更易于植入，故醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)低于鈦金屬單體材料，通過修復(fù)眶壁骨折，該學(xué)者認(rèn)為其在眶容積重建中支撐力良好、穩(wěn)定性出色，在解決眼球內(nèi)陷方面效果優(yōu)于HDPE單體材料種植體[19]。李冬梅等[20]對(duì)超高分子多孔聚乙烯和羥基磷灰石復(fù)合物（HA+HDPE）的組織相容性和骨傳導(dǎo)性進(jìn)行觀察，分別將HA、HDPE和HA+HDPE植入新西蘭兔眶上緣，結(jié)果顯示HA+HDPE復(fù)合材料植入后2周時(shí)可見長入纖維細(xì)胞，8周時(shí)可見骨細(xì)胞，12周時(shí)可見板狀骨樣沉積，材料組織相容性優(yōu)于HA，骨傳導(dǎo)性優(yōu)于HDPE，故研究認(rèn)為其是一種適用于眶骨整復(fù)的理想的骨替代材料。

2.3 可吸收聚合物復(fù)合材料

聚羥基乙酸-910（PG910）是聚乳酸（PLA）、聚乙交酯（PGA）為9：1含量的共聚體，可吸收性能良好[21]。PG910不僅是手術(shù)縫線常用材料，也是薇喬骨片的構(gòu)成物，既往臨床多用于治療骨折固定，未見用于顏面整形的相關(guān)報(bào)道[22]。美國以PG910結(jié)合埋線材料二氧環(huán)己酮（PDO）制成復(fù)合材料PG910/PDO，國內(nèi)將其作為硬脊膜貼片材料，國外則有以此修復(fù)顏面骨折的報(bào)道。Pohlenz等[23]以PG910/PDO對(duì)64例頜面、頦部骨折患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示全部患者1年內(nèi)植入物均吸收，顏面重建效果良好。Buri N等[24]分別以PG910/PDO（商品名Ethisorb）、合金材料PDS和凍干硬腦膜分別對(duì)小面積眶壁缺損進(jìn)行修復(fù)，隨訪顯示三組眼球內(nèi)陷、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)改善率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），PG910/PDO治療后的眼球突出發(fā)生率則低于另兩種材料。聚乳酸和聚乙酸醇聯(lián)合制成的可吸收復(fù)合材料骨片，李友誼等[25]在報(bào)道中指出，該復(fù)合材料于上世紀(jì)末開始應(yīng)用于顏面整形的臨床，其應(yīng)用具有生物相容性良好、復(fù)位可靠等優(yōu)勢，但術(shù)后感染及眼球運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率較高。

3 小結(jié)

目前，整形外科對(duì)顏面外傷修復(fù)材料的生物相容性、骨傳導(dǎo)性、機(jī)械強(qiáng)度、塑形性、表面化學(xué)性質(zhì)與微結(jié)構(gòu)及抗感染性等均提出了較高的要求。與自體、異體組織材料比較來看，人工材料雖在來源、并發(fā)癥、排異反應(yīng)、疾病防控等方面存在優(yōu)勢，但仍沒有一種完全符合上述要求的人工材料，進(jìn)一步研究生物相容性更加、塑形效果更好、更接近天然骨結(jié)構(gòu)的人工材料成為現(xiàn)階段骨組織工程研究的關(guān)鍵。在此之前，臨床以現(xiàn)有整形材料進(jìn)行顏面外傷修復(fù)時(shí)，則應(yīng)根據(jù)外傷部位、實(shí)際損傷嚴(yán)重程度等綜合決定取材，以提升修復(fù)效果，更好地實(shí)現(xiàn)外傷整形的醫(yī)療宗旨。

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（收稿日期：2016-10-13）