公立醫(yī)院財務新結算模式下的閉環(huán)式風險管控

傅玉　王友俊　賴科夫

摘 要：“互聯(lián)網(wǎng)+”時代掀起了“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付場景不斷涌現(xiàn)。某醫(yī)院在解決“三長一短”問題中，不斷引入多種新型財務結算方式，同時引入PDCA質量環(huán)模型對新結算模式進行風險評估與風險應對（plan）、風險管控（do）、效果確認（check）和持續(xù)改進（act），形成一體化的閉環(huán)式風險管理，有效降低了財務結算風險，提高了“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下的內控控制水平。

關鍵詞：支付革命；結算業(yè)務；閉環(huán)管理；風險控制

中圖分類號：F275 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）08-0127-03

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院是全國首批“三級甲等醫(yī)院”和重慶市影響力最大、設備最先進、技術實力最強，融醫(yī)療、教學、科研、預防、保健及涉外醫(yī)療為一體的重點大型綜合性教學醫(yī)院集團（醫(yī)聯(lián)體）。作為重慶市首家醫(yī)院集團（醫(yī)聯(lián)體）的核心醫(yī)院，該院病員結算業(yè)務量大，“三長一短”現(xiàn)象嚴重，病員進院車輛經(jīng)常性阻塞院區(qū)附近的交通。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付場景的不斷涌現(xiàn)，該院在解決“三長一短”問題中，不斷引入多種新型的財務結算方式，同時引入PDCA質量環(huán)模型對新結算模式進行風險評估與風險應對（plan）、風險管控（do）、效果確認（check）和持續(xù)改進（act），形成一體化的閉環(huán)式風險管理，在優(yōu)化服務流程、改善患者的就醫(yī)體驗的同時有效降低了財務結算風險，提高了“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下的內控控制水平。

一、新結算方式的風險評估與風險應對

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院致力于解決醫(yī)院長期以來的“三長一短”問題，不斷從內到外挖掘潛力，采用了增設結算窗口、分樓層結算收費、增投人力、電話預約、自動機預約及結算、預存卡、床旁結算等傳統(tǒng)結算方式。近年來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代掀起的“支付+”革命，該院開啟了第三方支付結算（支付寶、微信）、掌上醫(yī)院在醫(yī)療服務流程的信息化改造，隨著病員使用率的上升，極大改進了病人的就醫(yī)體驗，提升了醫(yī)療資源的公平性。

隨著結算模式的多樣化、復雜化、云端化，加之醫(yī)療管理上對結算信息管理的日益精細和安全上的要求，財務質量控制小組邀請財務、信息網(wǎng)絡、審計、醫(yī)療方面的質控專家，采用頭腦風暴法，全面梳理了結算業(yè)務流程，明確了各業(yè)務環(huán)節(jié)，認識到風險控制的范圍已不僅限于醫(yī)院內部，涉及的風險包括操作風險、流動性風險、信用風險、系統(tǒng)風險、欺詐風險、法律風險等[1]，需從內到外開展風險管控，相應的風險應對措施主要為風險規(guī)避、風險降低、風險轉移等。

二、風險管控

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院充分利用現(xiàn)在基本成熟的HRP平臺，結合結算風險管理需要，通過信息手段設計監(jiān)控關鍵環(huán)節(jié)，實現(xiàn)財務內部控制信息化的初步探索。

（一）醫(yī)院財務會計核算控制

通過HRP與HIS的接口，業(yè)務數(shù)據(jù)授權專人通過程序命令自動生成財務系統(tǒng)的會計憑證，收入數(shù)據(jù)在系統(tǒng)接口流程設計中，各流程根據(jù)費用狀態(tài)進行判斷，參照費用明細，在保障項目準確執(zhí)行的同時，避免了系統(tǒng)性漏洞，有效控制了漏費風險。結算管理科會計按日在HIS系統(tǒng)提取收費員結算匯總表，交由出納核對各收費員的繳款。收費員當班完畢提取收費員日報表，按報表明細繳存銀行。會計、出納、收費員三數(shù)核對一致。網(wǎng)絡中心按月提供不同核對口徑的報表，與財務、績效管理部門及科室進行對賬，保證數(shù)據(jù)的一致性與準確性。

對于窗口以外的業(yè)務如預付費、自助機、支付寶、微信，開發(fā)自動結算功能進行結算。通過每日結算、核對應收實收情況，將復雜的財務核對分隔成以天為單位的小單元，雙方統(tǒng)一結算時點為每日的24點，發(fā)現(xiàn)財務問題時及時糾正，及時查清各方未達賬產生的原因，便于處理改進對賬系統(tǒng)，統(tǒng)一結算時點是重中之重，也是把控賬務對賬準確的前提。

（二）在途資金風險控制

控制第三方支付公司（支付寶、微信）在途資金風險。第三方支付采用非交易擔保型賬戶模式。該模式下無須信用擔保，支付平臺扮演純粹的轉賬賬戶作用，遵照買方的付款信息將錢款從買方賬戶直接劃轉到賣方賬戶。目前每24小時提現(xiàn)一次，隨著第三方支付量的增大，在途資金規(guī)模逐漸增長，風險會轉高，需要為在途資金開設專戶，除劃撥至醫(yī)院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和醫(yī)院的雙重授權方可進行操作[1]，要求第三方支付為該資金購買保險防范信用風險。

（三）票據(jù)印章風險控制

從醫(yī)院層面建立起票據(jù)印章管理制度，加強對票據(jù)和印章的管控。票據(jù)實行專人、專賬、專柜管理，建立票據(jù)臺賬，做好票據(jù)的保管和序時登記工作。加強票據(jù)使用管理，票據(jù)應當按照順序號使用，做好廢舊票據(jù)管理。不得違反規(guī)定轉讓、出借、代開、買賣財政票據(jù)、發(fā)票等票據(jù)，不得擅自擴大票據(jù)適用范圍，不得開具虛假發(fā)票。在系統(tǒng)接口流程設計中，各流程根據(jù)費用狀態(tài)進行判斷，參照費用明細，在保障項目準確執(zhí)行的同時，避免了系統(tǒng)性漏洞，有效控制了漏費風險。同時，為了防止收費人員利用職務便利不錄、少錄或使用非正規(guī)發(fā)票，以期達到隱瞞實際收入情況的發(fā)生，信息系統(tǒng)做了嚴格限制，規(guī)范了發(fā)票使用[2]。借助日結報表詳細記錄操作員的結算賬款及發(fā)票使用情況，便于財務核查人員核查監(jiān)督及時發(fā)現(xiàn)異常。此外，該院專門建立了票據(jù)核銷系統(tǒng)，收費員每日上報票據(jù)使用情況，審核員通過提交的數(shù)據(jù)與HIS中數(shù)據(jù)進行對比驗證，發(fā)現(xiàn)問題及時糾察，有效控制了財務風險的發(fā)生[3，4]。

（四）退費控制

針對醫(yī)院普遍存在的信用卡和社保卡套現(xiàn)問題，設計了完善的機制，做到退費原路退回，防止套現(xiàn)[5]。為加強退費流程中的財務風險控制，門診結算系統(tǒng)對退費條件進行了嚴格判斷。除對發(fā)票、交易流水號、支付憑證等進行嚴格校驗外，與各執(zhí)行系統(tǒng)進行關聯(lián)，判斷項目執(zhí)行狀態(tài)，狀態(tài)無誤方可退費[6]。醫(yī)院原有退費制度不涉及第三方支付退費，需要增加新結算模式下的退費流程及手續(xù)。第三方支付退費涉及掛號繳費退費、診間支付退費、醫(yī)保負擔部分退費以及網(wǎng)絡等技術問題引起的退費[7]。

病員只在網(wǎng)上掛號，未到醫(yī)院就診的，我們設計為第三方支付有條件的自助掛號退費，病員可在規(guī)定的時間內通過第三方支付平臺自助退號退費。診間支付的費用包括檢查費、藥費、治療費、化驗費等，類似費用退費需要由醫(yī)生在檢查或治療申請單上說明退費理由并簽章，交由病員或病員家屬連同就診卡或繳費發(fā)票在收費窗口進行人工退費。醫(yī)保病員需進行費用分解，將個人負擔和醫(yī)保負擔的部分分別退還。網(wǎng)絡等技術問題引起的退費設計為信息平臺智能解決，或者延后通過人工查明事實來解決，退費環(huán)節(jié)中應把控退費的真實性、準確性，退費應設計有復核制度，復核與退費職責分離。退費通道應是原路退還，即銀行卡支付的應退還原銀行卡，防止洗錢套現(xiàn)風險[8]。

（五）醫(yī)保結算控制

全民醫(yī)保下醫(yī)保政策對醫(yī)院經(jīng)濟有非常大的影響，醫(yī)保中心對醫(yī)保患者的報銷比例、范圍等均有明確要求。醫(yī)保系統(tǒng)中對違規(guī)開藥或申請單并結算的，醫(yī)?；饏s拒絕支付，目前很多醫(yī)院都是由醫(yī)院、科室和開單醫(yī)生按比例承擔。醫(yī)保政策及規(guī)則繁多，變化大，科室、醫(yī)生及結算人員三方只憑借經(jīng)驗或記憶不能完全把握，極易導致醫(yī)保拒付，因此，該院醫(yī)保辦、網(wǎng)絡中心、結算管理科聯(lián)合對HIS系統(tǒng)進行了改造。在系統(tǒng)劃價時對申請科室、診斷、適應癥、藥品劑量、頻率、用藥天數(shù)等信息進行校驗，對不符合醫(yī)保結算政策的系統(tǒng)將予以提示并限制其使用醫(yī)保結算，采用信息化控制規(guī)避醫(yī)保拒付風險。

（六）操作風險控制

針對不同操作人員設置相應的權限，報批后方可授權修改。對已經(jīng)成功處理的數(shù)據(jù)按日進行備份。采用物理隔離、嚴格控制移動存儲介質的使用、登錄系統(tǒng)密碼加密、細化用戶訪問權限等方式進行網(wǎng)絡安全防護，以服務器虛擬化、建設多套SAN架構存儲網(wǎng)絡、核心交換虛擬化集群等措施防范網(wǎng)絡風險，醫(yī)院、第三方支付平臺的數(shù)據(jù)交互可使用特設、加密的數(shù)據(jù)接口，以防患者信息泄露[1]。按需進行全院職工網(wǎng)絡信息知識及操作培訓，全面拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的知識結構體系。

三、效果確認

為保證結算風險信息化控制的實施效果，及時發(fā)現(xiàn)各種意外因素導致的內部控制失效，該院設計了檢測機制，以期得到合理的效果確認，及時修正控制措施。

（一）報表統(tǒng)計工具檢測

多源報表交叉比對。在HIS后臺，醫(yī)院內部已開發(fā)了100多種統(tǒng)計報表，這些報表運用于HRP的商業(yè)智能與決策系統(tǒng)（BI），支持財務、預算、成本、物資、績效、人力資源、固定資產、科研綜合分析，支持管理人員對資金流向、銀行對賬、大額資金、往來款項進行隨時監(jiān)控等。結算管理科負責前后臺報表的比對和多張報表的交叉核對，設計比對公式通過匯總的多源后臺報表與分類統(tǒng)計的后臺報表疊加核對，保證了結算數(shù)據(jù)的安全、準確。

（二）預交金檢測

通過賬戶日志，建立數(shù)據(jù)庫快照，每天抓取每個賬戶的余額寫入數(shù)據(jù)庫中。編寫數(shù)據(jù)庫函數(shù)自動計算各個賬戶每日實際余額。設計檢測工具，自動比對每個賬戶的理論余額和計算得出的實際余額，確認單個賬戶安全，形成“病員費用一日清單”，每日發(fā)放給患者，獲得個人賬戶的日常檢測。

（三）對賬系統(tǒng)檢測

通過第三方支付交易會涉及包括患者、醫(yī)院、支付寶/微信、銀行在內的四方面的參與者，為防止交易過程中產生差錯及可能存在的舞弊等行為，必須要完善內部報表體系，做好信息數(shù)據(jù)的多方核對工作[9]。設計實用的對賬程序，將每日客戶端的交易明細、HIS系統(tǒng)結算明細以及銀行入賬明細進行三方核對，采取與銀行存款未達賬的調整模式，列示三方各自的差異明細，每日查找未達原因，保證賬務清晰明了，及時清理未達賬項[8]。

四、持續(xù)改進

財務內部控制體系是一個不斷完善、持續(xù)改進的過程。在科技迅猛發(fā)展的今天，我們不斷使用新功能、新系統(tǒng)帶來的便捷改善服務，同時，也要不斷更新管理手段以評估和應對風險，啟動問題分析，充分借助信息化工具，從DO、CHECK、ACT對新問題進行不斷完善。

五、體會

風險引導內部控制的方向，也是內部控制的核心，借助PDCA質量環(huán)模型對新結算模式進行風險評估與風險應對（plan）、風險管控（do）、效果確認（check）和持續(xù)改進（act），形成一體化的閉環(huán)式內控管理，有效降低了財務結算風險。以質量控制小組形式借助信息化手段設計和監(jiān)控醫(yī)院運營業(yè)務的關鍵環(huán)節(jié)，可實現(xiàn)更加有效的內部管理控制，促進醫(yī)院健康發(fā)展。

參考文獻：

[1] 張永光，王曉峰.第三方支付在公立醫(yī)院中的應用研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2016，（8）：55-57.

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[3] 梁紅梅.如何在醫(yī)院信息系統(tǒng)中完善票據(jù)管理[J].醫(yī)院管理論壇，2010，27（9）：42-43.

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[7] 劉昆.從財務角度探討支付寶移動支付業(yè)務對醫(yī)院的挑戰(zhàn)與對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（10）：77-78.

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[9] 周珠芳，王艷.門診預存款模式下的醫(yī)院財務內部控制管理設計[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（10）：91-92.

Abstract：The "Internet Era" off the "payment" revolution，the new payment channels，payment，payment scenarios emerge. A hospital in solving the problem of "three long and one short"，continue to introduce a variety of new financial settlement，while the PDCA quality ring model is introduced for risk assessment and risk response to the new settlement mode （plan），risk management （do），confirm the effect （check） and continuous improvement （ACT），the formation of a closed-loop integration risk management，effectively reducing the risk of financial settlement，improve the "Internet" under the environment of internal control.

Key words：payment revolution；settlement；closed-loop management；risk control

[責任編輯 王燕文]