急性ST段抬高型心肌梗死患者短期預(yù)后的影響因素

王敏敏+徐長生+肖小林+劉宣+嚴(yán)金龍

摘要：目的 分析急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）短期預(yù)后的影響因素。方法 回顧性分析我院2012年6月～2016年6月收治的急性STEMI患者348例，按住院期間有無發(fā)生主要不良心臟事件（major adverse cardiac event，MACE）分為事件組（106例）和對(duì)照組（242例），通過對(duì)比兩組的基本情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及治療方法，分析影響兩組間預(yù)后因素的差異。結(jié)果 通過對(duì)比顯示：初次心率≥76次/min、尿素氮≥5.3mmol/L、C反應(yīng)蛋白≥7.35mg/L均是發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，舒張壓≥75mmHg、PCI治療是保護(hù)因素。結(jié)論 心率快、腎功能不全、炎癥均是急性STEMI患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。維持舒張壓、PCI治療有益于AMI患者的短期預(yù)后，而與既往高血壓病史相關(guān)性不明顯。

關(guān)鍵詞：急性ST段抬高型心肌梗死；影響因素；主要不良心臟事件

Abstract：Objective To investigate the short-term prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）.Methods The data of 348 in-hospital patients with acute STEMI were collected from the database of our hospital during June 2012-June 2016.According to whether or not major adverse cardiac event（MACE）occurred during hospitalization the patients were divided into incident group（106）and control group（242），by comparing the basic situation，two groups of laboratory examination，imaging examination and treatment methods，analysis of the impact of differences in prognostic factors between the two groups.Results By comparing the two groups， analysis showed that initial heart rate≥76 times/min，blood urea nitrogen≥5.3mmol/L，C-reactive protein≥7.35mg/L were the risk factors and diastolic blood pressure≥75mmHg，PCI were the protective factors of MACE.Conclusion The rapid heart rate，renal insufficiency，inflammation were the independent risk factors of MACE with STEMI patients.To maintain high diastolic blood pressure and PCI were good for the short-term prognosis of patients with acute STEMI.The correlation of MACE and hypertension history is not obvious.

Key words：ST segment elevation acute myocardial infarction；Influencing factors；Major adverse cardiac events

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是心內(nèi)科常見的急危重癥，發(fā)病率高，且常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥及惡性心律失常。AMI的預(yù)后受眾多因素的影響，但目前對(duì)其仍有爭議，本研究旨在明確STEMI預(yù)后的影響因素，明確管理內(nèi)容，抓住臨床管理重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)收集我院2012年6月～2016年6月STEMI患者，據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選共有病例348例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先心病、風(fēng)心病、嚴(yán)重的瓣膜性心臟病、心肌病者；②糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)者，庫欣綜合征、糖皮質(zhì)激素治療者、甲亢或甲減者；③嚴(yán)重肝、腎、肺功能障礙者，合并血液或免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；④近期進(jìn)行過大手術(shù)、外傷等重大創(chuàng)傷者；⑤合并精神障礙、自動(dòng)出院、不配合治療者。

1.2方法 根據(jù)住院期間是否發(fā)生MACE將患者分為事件組（106例，30.46%）和對(duì)照組（242例，69.54%），其中事件組中急性左心衰49例、心源性休克22例、主動(dòng)脈球囊反搏8例、心臟破裂3例、死亡23例、再次急性心梗3例、室性心動(dòng)過速2例、心室顫動(dòng)13例、電風(fēng)暴2例，心臟驟停6例、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯23例、臨時(shí)心臟起搏10例。回顧性收集兩組患者的基本資料、24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果、病史、PCI介入治療等資料。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)入選資料用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料行正態(tài)檢驗(yàn)，正態(tài)資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；偏態(tài)分布資料用“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比表示，用χ2分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；將單因素分析有意義的影響因素納入多因素logistic回歸。以P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過對(duì)348例STEMI患者進(jìn)行單因素分析顯示：與對(duì)照組相比，事件組中患者的年齡、初次心率、血鉀、尿素氮、血肌酐、血尿酸、隨機(jī)血糖、C反應(yīng)蛋白、D二聚體、糖化血紅蛋白均偏高，糖尿病、既往心肌梗死比例、收縮壓均高于對(duì)照組，而舒張壓、低密度脂蛋白、PCI治療的比例均低于對(duì)照組。兩組間性別、院前延誤時(shí)間、吸煙、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、BNP、同型半胱氨酸、前壁心梗、左室射血分?jǐn)?shù)、左室縮短分?jǐn)?shù)、高血壓病史、腦血管意外史的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

將上述有意義的因素賦值（見表2）后納入非條件Logistic回歸，顯示：初次心率≥76次/分（OR：1.048，P<0.000）、尿素氮≥5.3mmol/L（OR：1.004，P=0.011）、C反應(yīng)蛋白≥7.35mg/L（OR：1.017，P=0.002）均是住院期間MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，舒張壓≥75mmHg（OR：0.942，P<0.000）、PCI治療（OR：0.542，P=0.015）為保護(hù)因素。年齡、收縮壓、血鉀、血肌酐、血尿酸、隨機(jī)血糖、高密度脂蛋白、D-二聚體、糖化血紅蛋白、糖尿病病史、心肌梗死病史方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

3 討論

目前對(duì)心血管疾病的危險(xiǎn)因素已形成共識(shí)，但對(duì)STEMI的患者重點(diǎn)管理內(nèi)容尚存在爭議。

初次心率不僅反映疾病的嚴(yán)重程度，而且反應(yīng)交感神經(jīng)興奮性的高低。心率增快時(shí)，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血。研究顯示[1]：AMI后心率偏慢利于梗死心肌及周圍血管形成和側(cè)枝循環(huán)的重建，可促進(jìn)心功能恢復(fù)和改善預(yù)后。張晗[2]對(duì)7510例STEMI者調(diào)查表明，初次就診心率≥70 次/min者短期內(nèi)病死率和心血管事件的發(fā)生率明顯升高。對(duì)STEMI患者的目標(biāo)心率，目前國內(nèi)外尚沒有達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)，一項(xiàng)薈萃分析[3]表明，盡早使用β受體阻斷劑，AMI患者住院期間死亡率可減少13%，且在心率降低≥14 次/min的亞組中病死率顯著降低，而降低<8 次/min的亞組中患者病死率無明顯影響。

尿素氮反映腎臟灌注、心臟輸出量[4]，也與交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)激活有關(guān)，尤其在腎小球?yàn)V過率輕度下降時(shí)更明顯[5]，也與AMI后壞死組織入血，BUN產(chǎn)生過多有關(guān)。研究顯示[6]：尿素氮的水平與急性冠脈綜合征危險(xiǎn)性呈正相關(guān)，隨著尿素氮的升高，MACE也隨之增加，且預(yù)后差。

炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用，可能誘導(dǎo)斑塊不穩(wěn)定，甚至啟動(dòng)急性冠脈綜合征。經(jīng)冠脈造影證實(shí)冠心病患者血清中CRP含量是正常人的2倍，AMI患者是4倍。研究[7]發(fā)現(xiàn)心血管事件發(fā)生后的12～24 h內(nèi)CRP可以預(yù)測心力衰竭（HR=2.6，P=0.04）和死亡（HR=2.7，P=0.02）等心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。可見CRP是預(yù)測心血管疾病預(yù)后的可靠因素。此外，合并感染也是AMI患者并發(fā)急性心血管事件的另一重要因素。

舒張壓決定心臟血流灌注，舒張壓過低，會(huì)造成心臟供血不足。本研究顯示舒張壓≥75 mmHg是AMI患者并發(fā)MACE的保護(hù)因素。舒張壓下會(huì)加重心肌缺血，加重AMI的危險(xiǎn)性[8]，故建議舒張壓維持在75 mmHg以上，保證心肌供血。楊振坤[9]研究表明舒張壓與AMI的發(fā)病率成“U”型關(guān)系，建議冠心病患者，舒張壓維持在75～80 mmHg以上。

AMI后應(yīng)盡早血運(yùn)重建、恢復(fù)心肌供血，這對(duì)改善AMI的預(yù)后及降低死亡率有重要的意義[10]。有報(bào)道指出[11]，PCI治療可持續(xù)開放閉塞的血管，對(duì)改善患者術(shù)中及預(yù)后均有積極意義，且冠脈的再通率明顯高于靜脈溶栓組，TIMI血流達(dá)到3級(jí)的患者可達(dá)90%以上，血管再次堵塞、腦出血危險(xiǎn)性較低[12-13]。

綜上所述，減慢心率，維持腎功，控制炎癥均可減少STEMI患者M(jìn)ACE的風(fēng)險(xiǎn)，PCI治療可降低MACE的發(fā)生，STEMI患者M(jìn)ACE的發(fā)生與既往高血壓病史相關(guān)性不明顯，而維持一定的舒張壓有益于短期預(yù)后。

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編輯/成森