不同類別肺水腫在肺部超聲中B線的對比

鄭清江 陳林麗 賴嘉偉 陳藝津

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院內(nèi)科ICU，福建 漳州 363000）

不同類別肺水腫在肺部超聲中B線的對比

鄭清江 陳林麗 賴嘉偉 陳藝津

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院內(nèi)科ICU，福建 漳州 363000）

目的探討不同類別肺水腫，特別是心力衰竭肺水腫與肺源性肺水腫，通過肺部超聲中B線的數(shù)量進行對比，有助于協(xié)助肺水腫的臨床判斷。方法本次共納入20例心力衰竭肺水腫患者，及25例炎癥性肺水腫患者，采集315組數(shù)據(jù)，對比兩種病理條件下患者的肺臟不同檢查部位B線數(shù)目和EVLWI的差異。結(jié)果炎癥性肺水腫出現(xiàn)B線的相關(guān)性（R2=0.7178，P＜0.01）較心力衰竭肺水腫（R2=0.02，P＜0.01）高，而兩種病理情況下，肺臟各部位B線數(shù)目、EVLWI的數(shù)值無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論炎癥性肺水腫的患者對比心力衰竭肺水腫的患者更容易在肺部超聲中出現(xiàn)B線。

肺水腫；肺部超聲；B線；血管外肺水

多個研究表明EVLWI與肺損傷程度、組織低氧合呈正相關(guān)，與肺順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)[1]，但應(yīng)用PICCO監(jiān)測EVLWI并不能常規(guī)進行。而肺部超聲是一種新興的、易于使用的，能夠在床旁實施的評估嚴(yán)重病理條件下肺損傷的技術(shù)，是適于危重患者肺部檢查的一種簡單而有效的方法[2]。肺部超聲B線，亦稱為肺彗星尾征，當(dāng)患者出現(xiàn)肺水腫時可出現(xiàn)胸膜下或小葉間隔纖維化，反射超聲波而形成彗星尾征。越來越多的試驗證實肺部超聲B線數(shù)目與PICCO技術(shù)監(jiān)測的EVLWI存在線性相關(guān)，根據(jù)B線出現(xiàn)的范圍及是否合并肺實變和胸腔積液，可判斷肺損傷的程度[3]。彌散性的肺部B線提示肺間質(zhì)病變，與X線片比較這一征象對于彌散性肺間質(zhì)病變具有93%的敏感度和93%的特異度，但其不能區(qū)分肺泡內(nèi)水腫與小葉間隔水腫[4-5]。本研究針對心力衰竭肺水腫及炎癥性肺水腫的肺部超聲B線以及PICCO監(jiān)測進行對比，以探討肺部超聲對肺水種類別監(jiān)測的價值。

1 資料與方法

1.1 資料：2015年7月至2016年7月收入我科的45例因病情需要行PICCO血流動力學(xué)監(jiān)測的患者，心力衰竭患者20例，男性患者9例，女性患者11例，其中心肌梗死心力衰竭17例，心肌炎心力衰竭3例；炎癥性肺損傷者25例，男性患者19例，女性患者6例，其中急性呼吸窘迫綜合征8例，肺部炎癥17例。有創(chuàng)操作家屬均知情并簽署治療同意書。

1.2 方法

1.2.1 PICCO入選患者入住ICU后置入PICCO導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、EVLWI、心排血量（CO）、心排指數(shù)（CI）、全心舒張末血容量指數(shù)（GEDVI）、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）等參數(shù)，進行監(jiān)測并記錄。

1.2.2 超聲檢查：檢查者對患者的PICCO結(jié)果不知情，在PICCO監(jiān)測的同時進行床旁肺部超聲檢查，患者仰臥位選擇線凸陣探頭（Sonosite M-Turbo2～5 MHz），探頭垂直于肋間隙，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院檢查部位，分別于雙側(cè)胸壁的上藍點、下藍點、PLAPS點檢查的B線數(shù)目（未計算后藍點），計算B線數(shù)目，然后計算總和。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS22.0進行分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進行t檢驗，B線與EVLWI相關(guān)性用直線回歸分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 年齡與死亡風(fēng)險評分：兩組患者的年齡，心力衰竭組年齡（68.15 ±22）歲，炎癥組年齡（68±20.4）歲，t值0.23，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；兩組患者的APACHEⅡ評分，心力衰竭組（23±10）分，炎癥組（20±13.5）分，t值0.56，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 B線與EVLWI28例患者同時接受肺部超聲及PICCO監(jiān)測，時間差不超過5 min，共采集315組數(shù)據(jù)。心力衰竭肺水腫病例組與炎癥性肺水腫病例組，分別做B線與EVLWI直線相關(guān)回歸，均顯示出2種病理狀態(tài)存在正相關(guān)（圖1、2），且炎癥性肺水腫的患者直線相關(guān)回歸斜率、R2值均比心力衰竭肺水腫患者的數(shù)值大。

2.3 兩組患者的EVLWI、各檢查部位統(tǒng)計分析：經(jīng)比較，兩組間均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討 論

肺水腫是多種病因在肺部表現(xiàn)的臨床綜合征，對于危重癥患者來說，肺水腫主要是指因血液動力學(xué)改變或炎性反應(yīng)所致的肺間質(zhì)水腫，心源性肺水腫的典型代表是小葉間隔水增厚，而肺源性肺水腫是小葉間隔結(jié)締組織增厚。對于有心臟基礎(chǔ)病合并肺損傷的危重患者，區(qū)分心力衰竭肺水腫或者炎癥性肺水腫是有困難的，但對于采取的搶救措施卻是至關(guān)重要的。

當(dāng)存在肺水腫時，小葉間隔內(nèi)充滿液體，與肺泡內(nèi)的氣體形成高聲阻抗的氣液界面，聲波在此界面內(nèi)不斷的重復(fù)反射，產(chǎn)生一種特殊的偽像：彗尾征，也稱B線[6]。肺部超聲可在任何型號機器、任何時間、任何患者身上進行檢查，是肺淤血診斷的新標(biāo)準(zhǔn)[7]。B線＜5條提示肺充氣好，B線＞30條，提示嚴(yán)重肺水腫。在滲透性肺水腫和（或）心源性肺水腫中，血管外肺水明顯增加。EVLWI的改變與B線的出現(xiàn)成正相關(guān)性，相關(guān)率為74%。B線積分≥6分的，提示血管外肺水＞10 mL/kg的敏感度84%，特異度77%；而B線積分4～6分的，則不能直接預(yù)測ELWI＞10 mL/kg[8]。一項針對不同部位感染導(dǎo)致感染性休克的研究表明，并發(fā)急性肺損傷/急性呼吸窘迫癥的患者B線數(shù)目顯著多于其他患者；肺部超聲對ARDS的早期評估亦能獲得好的預(yù)測指標(biāo)[9-10]。

雖然肺部超聲是實用的準(zhǔn)確評估血管外肺水相關(guān)的B線的床旁工具，顯示出很好的敏感性跟特異性[11-12]。但由于肺部超聲B線檢查不能區(qū)分心力衰竭肺水腫及炎癥性肺水腫，給臨床治療帶來一定的困難。本研究的結(jié)果也表明，肺部超聲在心力衰竭組及炎癥組中，EVLWI值、各檢查點B線的數(shù)量無統(tǒng)計學(xué)差異，僅發(fā)現(xiàn)炎癥組相較于心力衰竭組將更容易出現(xiàn)B線，且EVLWI與B線數(shù)量的相關(guān)系數(shù)更大。本研究的局限性在于病例數(shù)較少，需要進一步增加樣本量進行深入研究。對于心力衰竭合并肺部炎癥的患者出現(xiàn)呼吸困難，心臟超聲亦能協(xié)助判斷呼吸困難是否為心功能不全或者其他原因所致[13]。而優(yōu)化的肺部超聲流程結(jié)合床旁心臟超聲檢查，將更能區(qū)分肺水腫的病因，更加真實反應(yīng)患者的病理狀態(tài)。

[1] 王敏佳,龔仕金,嚴(yán)靜,等.肺部超聲B線數(shù)目與血管外肺水的相關(guān)性分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2016,38(2)：109-111.

[2] 葉熊,張睢揚.肺超聲的臨床應(yīng)用進展[J].國際呼吸雜志,2012,32 (14)：1117-1120.

[3] 傅小云,高飛,蘇德,等.重癥患者肺超聲B線評分用于血管外肺水評估的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2014,34(7)：591-594.

[4] 鐘英,汪朝霞,王冬.肺部超聲在肺部危重癥患者中的應(yīng)用進展[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2016,18(9)：615-617.

[5] 劉小禾,李晨,柴艷芬.肺部超聲在ICU的應(yīng)用[J].臨床急診雜志, 2014,15(2)：120-122.

[6] 吳文,聶昆.心源性呼吸困難的診斷新策略-肺部超聲“彗尾征”[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(33)：4114-4118.

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[9] 龔俊,馮瀅,吳曉貞,等.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征并發(fā)重度低鉀血癥的原因分析及急診護理對策[J].國際護理學(xué)雜志, 2013,32(12)：2766-2768.

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[11] 李晨,徐軍,于學(xué)忠.肺部超聲評估血管外肺水研究進展[J].臨床急診雜志,2013,14(11)：559-562.

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Compared of Different Categories of Pulmonary Edema in the Lung Ultrasound B Line

ZHENG Qing-jiang, CHEN Lin-li, LAI Jia-wei, CHEN Yi-jin
(ICU, Department of Internal Medicine, Affiliated Zhangzhou City Hospital of Fujian Medical University, Zhangzhou 363000, China)

ObjectiveTo explore different categories pulmonary edema, especially in failure and pulmonary edema and lung-derived pulmonary edema, through comparing ultrasonic B line number in the lungs, aim to help to assist in pulmonary edema clinical judgment.MethodsThe participants included 20 cases of heart failure in patients with pulmonary edema, and 25 patients with inf l ammatory edema, 315 groups of data. The differences of the two kinds of pathological conditions, the patients with different check parts of the lung, B-line number and EVLWI were compared.ResultThe group of lung-derived pulmonary edema patients of correlation of B line(R2= 0.7178, P＜0.01)was high the group of failure and pulmonary edema patients(R2=0.02, P＜0.01); but there was no statistical differences between the two kinds of pathological conditions, in B-line number and EVLWI.ConclusionLung-derived patients with pulmonary edema compare with the group of pulmonary edema patients,are easier to appear B-line.

Pulmonary edema; Lung ultrasound; B line; Lung water

圖1 心力衰竭肺水腫組直線回歸圖

圖2 炎癥性肺水腫組直線回歸圖

表1 兩組患者的EVLWI、各檢查部位統(tǒng)計分析

R541.6+3

B

1671-8194（2017）09-0007-02