張風(fēng)梅運(yùn)用天麻鉤藤飲治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞驗(yàn)案3則

張萌，張礫元，劉莉，張風(fēng)梅

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張風(fēng)梅運(yùn)用天麻鉤藤飲治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞驗(yàn)案3則

張萌1，張礫元2，劉莉2，張風(fēng)梅2

視網(wǎng)膜靜脈阻塞；黃斑水腫；天麻鉤藤飲

天麻鉤藤飲專為陰虛陽亢證而設(shè)，具有滋陰潛陽、平肝熄風(fēng)、補(bǔ)益肝腎之功效，臨床上治療眩暈、頭痛、失眠、震顫、眼花等屬于肝陽上亢，肝風(fēng)上擾者，效果良好。張風(fēng)梅教授臨證中將本方隨癥加減靈活應(yīng)用于眼病患者，取得了良好的療效。本文就張教授運(yùn)用天麻鉤藤飲治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

病案1楊某，男，69歲。于2014年4月26日因左眼突然視物模糊伴下方視野缺損15天前來就診。自訴有高血壓病史近20年，服用硝苯地平片（心痛定）10 mg/次，3次/日，血壓控制不理想。查：雙眼外觀端好，右眼視力0.8，左眼視力0.02，不能矯正。眼底：雙眼視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，動靜脈之比約為1：3，右眼視網(wǎng)膜未見明顯出血。左眼顳上支靜脈迂曲擴(kuò)張，可見火焰狀出血沿視網(wǎng)膜靜脈分布，伴有視網(wǎng)膜灰白色點(diǎn)狀滲出（圖1A）。視野：左眼下方視野缺損。測血壓：160/100mmHg（1mmHg=0.133 Kpa）。全身癥見面熱潮紅，頭暈，頭重腳輕，失眠多夢，煩躁易怒，口干不欲飲。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。診斷：左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，黃斑水腫。證屬陰虛陽亢，兼有痰濕證。治以滋陰潛陽，清熱活血，除濕化痰法。方用天麻鉤藤飲加減：天麻10 g，鉤藤10 g，生石決明30 g，炒黃芩15 g，生梔子10 g，懷牛膝15 g，桑寄生15 g，茯神20 g，夜交藤15 g，生杜仲15 g，炒蒲黃15 g，三七花10 g，生薏苡仁20 g，車前子30 g，浙貝10 g，鱉甲20 g。每日1劑，水煎服。降壓藥同前服用。7天后復(fù)診，血壓：150/88 mmHg，頭暈等癥狀減輕，睡眠明顯好轉(zhuǎn)。繼服15劑，血壓波動在140~150/80~ 90 mmHg，諸癥消除，右眼視力0.8，左眼視力提高至0.1，眼底出血有吸收，但視物變形，黃斑部水腫明顯，OCT示黃斑部囊樣水腫（圖1B），繼用天麻鉤藤飲隨證加減治療3個月，血壓穩(wěn)定在110~140/60~ 90mmHg，右眼視力0.8，左眼視力0.5，復(fù)查OCT示黃斑水腫較3個月前明顯吸收（圖1C），眼底出血、滲出大部分吸收（圖1D）。囑患者調(diào)飲食，暢情志，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。隨訪1年，右眼視力0.8，左眼視力穩(wěn)定在0.5，眼底出血、水腫及滲出吸收。

按語：視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的部位多發(fā)生在動靜脈交叉處，以顳上分支最為常見[1]。靜脈阻塞后，血液不能循常道運(yùn)行，溢于脈外，眼底出血。本例患者平素肝陽上亢，肝陰暗耗，虛火上擾，迫血妄行；又因肝木橫克脾土，脾運(yùn)失常，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，發(fā)為本病，故擬天麻鉤藤飲加減治療。方中天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)，為君藥；山梔子、黃芩清熱瀉火，為臣藥；牛膝引血下行，合桑寄生、杜仲能補(bǔ)益肝腎，茯神、夜交藤養(yǎng)心安神，共為佐使藥。本例患者加鱉甲以增滋陰潛陽作用；因痰濕較重加車前子、薏苡仁、浙貝以健脾利濕、化痰散結(jié)；眼底出血加三七花、炒蒲黃以活血化瘀。合而用之，共成滋陰潛陽，平肝熄風(fēng)，化痰濕散瘀結(jié)之功，藥證相投，故取得了較好的臨床療效。

病案2劉某，女，54歲。于2014年10月6日右眼視力急劇下降1天來診，患者自訴發(fā)病前有情志不暢及勞累史。查：雙眼外觀端好，右眼視力數(shù)指/ 10 cm，不能矯正，左眼視力0.8+。眼底檢查：散瞳見右眼玻璃體內(nèi)可見積血，眼底顳上方視網(wǎng)膜模糊可見部分片狀出血灶（圖2A），左眼視盤界清色可，動靜脈之比約為2：3，黃斑反光可。B超檢查示右眼玻璃體混濁。血壓：150/96 mmHg。全身癥見頭昏眩暈，精神疲倦，食少納差，睡眠淺易驚醒，心悸氣短，腰膝酸軟，煩熱多汗，口燥咽干，兩脅作痛，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。診斷：右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。證屬肝腎陰虛兼肝氣郁滯，以補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰清熱，疏肝理氣法治之，方用天麻鉤藤飲加減，天麻10g，鉤藤10g，石決明30g，黃芩30g，梔子炭10g，懷牛膝15g，石斛12g，麥冬15 g，茯神30 g，赤芍10 g，生地10 g，丹皮10 g，百合30 g，柴胡10 g，郁金10 g，生山藥30 g，生龍齒30 g，甘草10 g，每日1劑，水煎服。囑患者暢情志，清淡飲食，規(guī)律作息。7天后復(fù)診，心悸，煩熱多汗，口燥咽干等癥狀緩解，血壓140/80 mmHg，右眼視力數(shù)指/15 cm，左眼視力0.8+。隨證加減治療3個月后患者右眼視力恢復(fù)至0.6，右眼玻璃體出血大部分吸收，眼底大片出血灶也逐漸吸收消退（圖2B），血壓穩(wěn)定在110~140/60~90 mmHg之間?；颊哐烆^昏、心悸汗出、脅痛等癥狀消失，食欲增強(qiáng)，睡眠可。后將煎劑改為顆粒劑沖服2個月，鞏固療效，并囑暢情志，勿勞累，飲食忌辛辣。1年后隨訪，右眼視力恢復(fù)至0.8，左眼視力0.8+。眼底出血大部分吸收及玻璃體積血完全吸收。

按語：患者有勞累、情志不舒史，勞則傷腎，腎虛及肝，肝腎兩臟陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內(nèi)擾，迫血妄行而致眼底出血、玻璃體積血，出血遮隔神光則視力突然下降，肝火上擾心神則睡眠不安；情志不舒則肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣滯血瘀，瘀阻目絡(luò)則眼底出血，兩脅作痛等。本例證屬肝腎陰虛兼有氣滯，治療以天麻鉤藤飲平肝潛陽，加麥冬、石斛、生地、生山藥以滋補(bǔ)肝腎之陰；丹皮、赤芍以清熱涼血；郁金、香附以疏肝理氣；生龍齒、生百合助茯神養(yǎng)心安神。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、疏肝理氣、養(yǎng)心安神之功，取得了較好的臨床療效。

病案3宋某，女，63歲。于2015年3月6日因左眼視力突然下降7天來診。自訴高血壓史13年，間斷服用苯磺酸左旋氨氯地平（施慧達(dá)）2.5 mg/次，1次/日。癥見眼珠干澀，頭痛眩暈，眼皮跳動，口燥咽干，形體消瘦，顴紅潮熱。舌紅少津、邊有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)數(shù)。查：右眼視力0.5，矯正1.0，左眼視力0.1，不能矯正。眼底：左眼下半分支靜脈迂曲擴(kuò)張，靜脈周圍視網(wǎng)膜放射狀、火焰狀出血，波及黃斑部，伴有視網(wǎng)膜水腫及灰白色點(diǎn)片狀滲出（圖3A）。血壓165/105 mmHg。診斷：左眼視網(wǎng)膜下半支靜脈阻塞，黃斑水腫。證屬陰虛風(fēng)動兼有瘀熱，以養(yǎng)陰清熱熄風(fēng)，止血化瘀法治之。方用天麻鉤藤飲加減：天麻10 g，鉤藤10 g，生石決明30 g，炒黃芩20 g，生梔子10 g，懷牛膝15 g，生龍牡各30 g，麥冬15 g，茯神20 g，首烏藤10 g，丹參15 g，鱉甲20 g，三七花10 g，炒蒲黃10 g，甘草10 g。每日1劑，水煎服。降壓藥用苯磺酸左旋氨氯地平（施慧達(dá)），2.5 mg/次，每日1次口服。7天后復(fù)診，血壓155/90 mmHg，頭痛眩暈癥狀緩解，口燥咽干，顴紅潮熱，眼皮跳動癥狀好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)視物彎曲，查OCT提示黃斑水腫（圖3B）。繼用天麻鉤藤飲隨證加減治療3個月，血壓穩(wěn)定在110~140/60~90 mmHg，右眼視力0.5，矯正1.0，左眼視力0.3，不能矯正，左眼視盤顳下、鼻下視網(wǎng)膜出血也逐漸消退吸收（圖3C），黃斑部仍有水腫。眼珠干澀，頭痛眩暈，眼皮跳動，口燥咽干，形體消瘦，顴紅潮熱等諸證緩解。囑患者繼續(xù)服藥3個月，右眼視力0.5，矯正1.0，左眼視力0.6，不能矯正，視物變形消失，復(fù)查OCT示黃斑水腫消退（圖3D）。10個月后隨訪，右眼視力0.5，矯正1.0，左眼視力0.8。

按語：本例患者肝陰虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)動血亦動，溢于脈外導(dǎo)致眼底出血，發(fā)為本病。全身癥狀及舌、脈，一派陰虛風(fēng)動之像，治以天麻鉤藤飲平肝熄風(fēng)。加麥冬、鱉甲滋肝陰，生龍牡以平肝潛陽熄風(fēng)，丹參、三七花、炒蒲黃以化瘀止血。眾藥合用，共奏滋陰潛陽熄風(fēng)，止血化瘀之功，收到了較好的臨床療效。

討論

天麻鉤藤飲方，出自近代名醫(yī)胡光慈（1910-1975）的《雜病證治新義》：“本方為平肝降逆之劑。以天麻、鉤藤、石決明平肝祛風(fēng)降逆為主，輔以清降之山梔、黃芩，活血之牛膝，滋肝腎之桑寄生、杜仲等，滋腎以平肝之逆，并輔硃茯神、夜交藤鎮(zhèn)靜安神，緩解其失眠。故為用于肝厥頭痛、暈眩、失眠之良劑?！盵2]

圖1 左眼BRVO、黃斑水腫患者眼底彩照及OCT像（例1）。1A治療前左眼底彩照，可見顳上分支靜脈旁火焰狀出血伴滲出（2014.04.26）。1B治療前左眼OCT，可見黃斑囊樣水腫（2014.5.18）。1C治療后左眼OCT，示黃斑水腫消退（2014.08.18）。1D治療后3個月左眼底彩照，可見顳上分支靜脈旁出血及滲出減少（2014.08.18）。圖2右眼BRVO患者眼底彩照（例2）。2A治療前右眼底彩照，顳上方視網(wǎng)膜模糊可見部分片狀出血灶，黃斑區(qū)硬性滲出（2014.10.06）。2B治療后右眼底彩照，顳上靜脈出血明顯消退，滲出部分吸收（2015.01.13）。圖3左眼視網(wǎng)膜下半支靜脈阻塞，黃斑水腫患者眼底彩照及OCT像（例3）。3A治療前左眼底彩照，可見左眼下半分支靜脈迂曲擴(kuò)張，靜脈周圍視網(wǎng)膜放射狀、火焰狀出血（2015.03.06）。3B治療前左眼OCT，示黃斑水腫（2015.03.13）。3C治療后左眼底彩照，左眼視盤下半視網(wǎng)膜出血吸收（2015.06.13）。3D治療后左眼OCT，可見黃斑水腫消退（2015.09.13）。CRVO：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；BRVO：視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是以視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，受累視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫為主要特征的眼病。好發(fā)于中老年，常伴高血壓、高血脂、動脈硬化等，多為單眼發(fā)病。張風(fēng)梅教授通過長期的臨床觀察認(rèn)為，高血壓是導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的主要原因之一，這個觀點(diǎn)也被其它同類研究證實(shí)。如有學(xué)者研究視網(wǎng)膜血管異常與高血壓的關(guān)系，結(jié)果顯示這種視網(wǎng)膜微循環(huán)的病變與患者的血壓水平是正相關(guān)關(guān)系[3]。血壓升高后視網(wǎng)膜的微循環(huán)會受到不同程度的損害[4]，而高血壓患者在血壓控制較好的情況下其視網(wǎng)膜血管發(fā)生異常改變的機(jī)率很低[5]。本文3例患者中有2例有較長的高血壓病史，且血壓控制并不理想，案2雖然沒有高血壓病史，但發(fā)病時血壓已高，只是患者沒有發(fā)現(xiàn)。因此，有效的控制血壓是治療和預(yù)防視網(wǎng)膜靜脈阻塞的關(guān)鍵措施之一。高血壓屬于中醫(yī)“眩暈病”范疇，多由肝腎陰虛、肝陽上亢所致，故視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并有高血壓，辨證為陰虛陽亢、肝風(fēng)上擾者應(yīng)用天麻鉤藤飲加減治療，對提高該類患者的視力、改善預(yù)后、穩(wěn)定血壓，促進(jìn)視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫的吸收，有較好的臨床效果。

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R774.1

B

1002-4379（2017）01-0042-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.011

1河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州450002 2河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院），鄭州450002

張風(fēng)梅，E-mail：fmzhang168@163.com