頭頂穴位注射致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞1例

丁辛，楊光

·個(gè)案報(bào)告·

頭頂穴位注射致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞1例

丁辛1，楊光2

穴位注射；視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞；美容

近年來(lái)，頭面部注射在皮膚科、耳鼻喉科及美容行業(yè)等均廣泛開展，然而，此種方式有導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道1例如下。

患者，女，33歲，主因“頭頂注射后左眼視力突降1個(gè)半月”入院。1個(gè)半月前患者因治療頭皮炎癥于某地方診所行頭頂部皮下藥物注射治療，藥物為潔霉素、撲爾敏及某不明白色混懸液（疑為曲安奈德混懸液）的混合藥液。在注射的過(guò)程中左眼視力突然降至無(wú)光感，伴頭暈、嘔吐。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“654-2球后注射、罌粟堿、地塞米松等靜脈輸液”，效果不明顯，轉(zhuǎn)至某眼科醫(yī)院。經(jīng)檢查診斷為“左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞”；予燈盞花、小牛血等藥物靜脈點(diǎn)滴治療。經(jīng)兩次住院治療后左眼視力由無(wú)光感提升到0.08（顳側(cè)視野），終結(jié)治療。發(fā)病1.5個(gè)月后，患者以左眼神經(jīng)萎縮收入我院（天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）。查體：右眼：視力1.0，眼壓20 mmHg；眼前節(jié)及眼底均未見異常；左眼：視力0.1，眼壓18 mmHg；瞳孔直徑約5 mm，直接對(duì)光反射遲鈍，間接對(duì)光反射消失；眼前節(jié)無(wú)異常；眼底：視盤邊界清晰，色淡，動(dòng)脈細(xì)，反光強(qiáng)，靜脈大致正常，后極部視網(wǎng)膜色白、輕度水腫，黃斑區(qū)輕微櫻桃紅斑，中心凹光反射未見（圖1）。熒光素眼底血管造影提示：右眼未見異常熒光。左眼臂-視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間正常，A-V期可見鼻上周邊局部動(dòng)脈閉塞，上方及下方點(diǎn)狀高熒光，黃斑區(qū)低熒光，周圍小片無(wú)灌注區(qū)，晚期未見高熒光滲漏；早期可見顳上支睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈（圖2）。處理：⑴內(nèi)服中藥，治以理氣活血，通絡(luò)明目之法，血府逐瘀湯加減，1劑/日；⑵針刺治療，取穴：風(fēng)池、天柱、太陽(yáng)、攢竹、睛明/上睛明、承泣/球后（交替）、合谷、百會(huì)、神聰、頭維等穴，每日2次，每次留針40分鐘；⑶耳穴貼敷，眼、目1、目2、肝、腎、交感等。入院10天后患者由于擔(dān)憂病情，情緒波動(dòng)、肝郁癥狀明顯，對(duì)癥使用逍遙散加減，1劑/日；靜脈給予小牛血清去蛋白提取物注射液、注射用紅花黃色素注射液及甲鈷胺注射液，肌注鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。住院治療1個(gè)月后出院，繼續(xù)在門診行眼部針灸治療1/日。1個(gè)月后左眼視力0.2，眼底檢查：基本同前。

圖1 患者左眼底像，示左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞后1.5個(gè)月，視神經(jīng)萎縮，部分血管閉塞；圖2患者左眼FFA，可見顳上支的睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈。

討論

1 病因

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞多見于患有全身性基礎(chǔ)疾病的老年人，但是由頭面部注射致藥物栓塞或血管痙攣，也可致中青年人群發(fā)生本病。在藥物層面上，造成視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的藥物多屬于大分子量的混懸液。藥物吸收慢，由組織滲漏局部，吸收入血管的可能性很小，可能藥物直接注入血管造成栓塞，或是藥物進(jìn)入顳淺動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈至眼動(dòng)脈[1]。導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的藥物以激素類居多，如可得松，醋酸潑尼松，曲安縮松，強(qiáng)的松龍，曲安奈得等；也有報(bào)道干擾素、聚肌胞等導(dǎo)致的，此類阻塞經(jīng)分析推測(cè)可能為聚肌胞與利多卡因發(fā)生反應(yīng)形成栓子后進(jìn)入體循環(huán)所致。在操作層面上，混懸液推注產(chǎn)生的局部壓脹感強(qiáng)，易造成患者緊張而至終末血管痙攣。

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈在進(jìn)入視神經(jīng)及球內(nèi)之前，由于在穿過(guò)視神經(jīng)鞘膜及鞏膜篩板處管徑變窄，為栓塞之好發(fā)部位，體積較小的栓子可發(fā)生于該動(dòng)脈的某一分支[2]。頭面部血管豐富，吻合支復(fù)雜，且頭面部靜脈均無(wú)靜脈瓣，藥液一旦進(jìn)入，走向難以預(yù)測(cè)。本例中，患者曾在當(dāng)?shù)啬车胤皆\所行頭皮炎癥的治療，治療后頭皮出現(xiàn)一個(gè)注射藥液形成的皮丘；而此次治療后并未產(chǎn)生皮丘，故推測(cè)此次藥劑進(jìn)入了血管。其發(fā)病途徑可能為：一是注射液直接進(jìn)入眼動(dòng)脈；二是進(jìn)入心肺循環(huán)最終沉積于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈。

臨床報(bào)道中，也可見患者接受多次治療仍不能除外精神緊張因素的案例，如因頜關(guān)節(jié)炎多次行顳頜關(guān)節(jié)腔封閉治療，顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂多次行顳頜關(guān)節(jié)腔封閉治療，過(guò)敏性鼻炎多次行雙下鼻甲注射等；當(dāng)注射的藥物中含有腎上腺素時(shí)，其發(fā)生阻塞的機(jī)會(huì)亦增大[3]。某些患者行注射后出現(xiàn)嘔吐、頭痛、神智不清等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，推測(cè)可能為突發(fā)的腦部多發(fā)性的小栓塞所致。如供應(yīng)眼肌的血管發(fā)生阻塞，還可出現(xiàn)眼肌麻痹，上瞼下垂等現(xiàn)象。頭面部注射在多個(gè)不同具體部位都有造成視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的報(bào)道，例如鼻腔內(nèi)注射、下頜關(guān)節(jié)腔注射、骶管注射，額部皮下注射，顳頜關(guān)節(jié)局部封閉，下唇部注射，下鼻甲注射，包括此例的頭皮下注射，注射的部位和藥液不盡相同，但其機(jī)理大致相似。需要注意的是，骶管注射及俯臥位脊柱手術(shù)除以上論述的機(jī)理外，還受體位因素影響。

頭面部局部（穴位）注射一旦致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞發(fā)生，對(duì)患者會(huì)造成嚴(yán)重的后果，故而值得我們重新審視、改進(jìn)這一傳統(tǒng)治療方法（國(guó)外近年來(lái)已鮮見此治療方法）。一則，應(yīng)盡量避免應(yīng)用高濃度或顆粒較大的藥物，避開血供豐富的部位注射[4]。二則，臨床應(yīng)用應(yīng)更加慎重，因進(jìn)針時(shí)未見回血也有致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的情況[5]。進(jìn)針后回抽有血，不可再次進(jìn)針，以防藥液由破損處進(jìn)入血管。

2 治療

傳統(tǒng)急救手段有：擴(kuò)張血管、吸氧、抗凝、降低眼壓。按摩眼球是不受場(chǎng)地和醫(yī)療水平限制的急救方式，可使視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，改善視網(wǎng)膜血流灌注，第一時(shí)間盡可能挽救患者視力。非傳統(tǒng)治療主要包括超選擇眼動(dòng)脈溶栓介入治療、激光擊栓術(shù)治療、筋膜下膠原海綿灌注治療、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療等[6]。但是新的急救手段尚不成熟，如在介入臨床操作過(guò)程中，導(dǎo)管運(yùn)行將不可避免觸及血管壁，極有可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的血管壁上粥樣斑塊脫落[7]。臨床尚有嘗試長(zhǎng)春西汀治療起效的報(bào)道，但還未完善[8]。

中醫(yī)治療類似病例多有報(bào)導(dǎo)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”“諸脈者皆屬于目”。中醫(yī)認(rèn)為目珠依賴全身氣血津液營(yíng)養(yǎng)方可發(fā)揮正常辨五色、視萬(wàn)物的生理功能，而經(jīng)脈血絡(luò)正是聯(lián)系眼與五臟六腑、運(yùn)行氣血之通路。如因異物（如某些藥物）入絡(luò)，或緊張恐懼等情緒刺激，氣逆于上、目絡(luò)拘急等，均可導(dǎo)致目絡(luò)閉塞，氣滯血阻，目竅不得氣血濡養(yǎng)而失其視物功能，輕則目暗不明，重則暴盲而失明。故本案所述一類眼病，不論其初始為藥物阻塞視網(wǎng)膜動(dòng)脈或情緒所致血管痙攣，均屬中醫(yī)目絡(luò)阻塞范疇，皆可按“絡(luò)阻暴盲”[9]論治。病之初始，治當(dāng)活血通絡(luò)、兼解藥物之毒。部分抗生素類藥物副作用表現(xiàn)為類似陰虛陽(yáng)亢，而激素類的后期作用表現(xiàn)類似于陽(yáng)氣損傷等。故立法用藥當(dāng)根據(jù)患者具體表現(xiàn)靈活處方。而初起過(guò)后，視神經(jīng)萎縮形成，不論其初始病因?yàn)楹?，均已目絡(luò)瘀阻，目系失養(yǎng)，故治療當(dāng)以活血化瘀、通絡(luò)開竅為主。

歷代中醫(yī)眼科醫(yī)家對(duì)本病有獨(dú)到認(rèn)識(shí)和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，如河北名家龐贊襄認(rèn)為該病的病因病機(jī)初起多為肝郁，后期以陰虛見重，治療當(dāng)破瘀行血，輔以疏肝解郁或滋養(yǎng)肝腎，自擬疏肝破瘀通脈湯和育陰潛陽(yáng)通脈湯[10]，療效顯著。針刺療法具有切實(shí)的開竅通絡(luò)、明目等功能，是治療本病的主要方法。臨床上主要以眼局部取穴為主，配合頭部、項(xiàng)部等穴。如太陽(yáng)、攢竹、睛明、四白、絲竹空等眼周諸穴，可直接疏通眼目經(jīng)脈、催動(dòng)氣血局部運(yùn)行。項(xiàng)部風(fēng)池、天柱分屬于膽經(jīng)、膀胱經(jīng)，均為眼科各類內(nèi)外障眼疾之常用穴，《靈樞·大惑論》云：“（目系）上屬于腦，后出于項(xiàng)中”，故對(duì)治療目系（視神經(jīng)）疾患十分重要；現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)池有改善頸內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈血流等作用。百會(huì)、神聰、頭維、神庭等穴可提升氣血，散風(fēng)通絡(luò)明目；合谷為陽(yáng)明經(jīng)要穴，可催動(dòng)氣血運(yùn)行于頭面。

另外，頭面部注射致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的中青年患者，由于無(wú)重大基礎(chǔ)疾病，驟變致使患者普遍出現(xiàn)心理波動(dòng)甚至心理問題，故而與許多眼病相比，醫(yī)護(hù)的開導(dǎo)與疏解顯得尤為重要?；颊呖赡艹霈F(xiàn)的心理狀態(tài)有：恐懼焦慮；多疑敏感；行為退化或角色過(guò)渡；否認(rèn)與僥幸。否認(rèn)行為是患者應(yīng)對(duì)外界危境的自我保護(hù)方式，大量研究證明，一定程度的否認(rèn)，對(duì)緩解心理應(yīng)激是可取的[11]。

本案患者來(lái)診時(shí)已1個(gè)半月，治療不再考慮解毒。其視網(wǎng)膜仍有水腫、櫻桃紅班，說(shuō)明其血絡(luò)阻塞、缺血較嚴(yán)重，故藥物治療以活血化瘀之血府逐瘀湯為主，靜脈予以紅花制劑，針刺每日2次，意在加強(qiáng)化瘀通絡(luò)之力，盡快疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血上達(dá)目系。后因患者情緒波動(dòng)，暫予疏肝理氣之逍遙散。配合使用的西藥以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑為主。

本例在發(fā)病較久、西醫(yī)放棄治療后進(jìn)行綜合治療，患者視力仍可有一定提高，提示對(duì)此類患者不能輕言放棄，我們認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持治療3~6個(gè)月，最大限度地為患者爭(zhēng)取視功能的恢復(fù)。

[1]劉金孌，聶旗.左顳下頜關(guān)節(jié)注射強(qiáng)地松龍致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1999，17（9）：526.

[2]肖立冬.額部皮下注射利巴韋林注射液致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞1例[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2012，24（24）：2995.

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[4]劉娟，游志鵬.額部皮下注射曲安奈德引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞1例[J].國(guó)際眼科雜志，2009，9（11）：2252.

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[7]劉太平，梁衛(wèi)豐.介入溶栓治療中央動(dòng)脈阻塞失敗1例分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（10）：1560-1561.

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[11]張彩俠，袁靜萍，劉耀玲.視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者的心理護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（19）：175-176.

R774.1

B

1002-4379（2017）01-0027-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.007

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193 2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193

楊光，E-mail：tjyx20162016@126.com