黃連溫膽湯加減治療便秘驗(yàn)案舉隅

杜婷+杜藝婷+李璐+戴琦

【摘要】黃連溫膽湯現(xiàn)被廣泛用于治療功能性消化不良、慢性胃炎、失眠等疾病，戴琦副教授在臨床治療便秘的過(guò)程中，注重辨證論治，并予黃連溫膽湯加減治療，取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】黃連溫膽湯；痰熱內(nèi)蘊(yùn)；便秘

【中圖分類號(hào)】R4422【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）05-0091-02

便秘是臨床常見(jiàn)病證，表現(xiàn)為排便困難，糞便干結(jié)，數(shù)天甚至1個(gè)周才排便1次，排便時(shí)可有左腹痙攣性痛與下墜感。可分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘，器質(zhì)性便秘主要由腸道梗阻、肛門及直腸附近病變導(dǎo)致，功能性便秘只有便秘的癥狀，但腸鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)腸道有結(jié)構(gòu)異常，主要由胃腸道動(dòng)力功能降低及直腸肛管不協(xié)調(diào)所致[1]。便秘病程長(zhǎng)且痛苦，對(duì)便秘濫用瀉藥，失治或誤治均會(huì)導(dǎo)致一系列其他腸道疾病的發(fā)生，如結(jié)腸黑變病、泄瀉、痔瘡等。因此及時(shí)治療便秘顯得尤為重要，而中醫(yī)治療便秘優(yōu)勢(shì)比較明顯，副作用小，且標(biāo)本兼治。現(xiàn)將黃連溫膽湯加減治療便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1引證溯源

便秘之病名很多，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為：“后不利”、“大便難”，《傷寒論》謂之：“脾約”、“陽(yáng)結(jié)”、“陰結(jié)”、“谷氣不行”等，至清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》中才明確提出“便秘”的病名。其病因病機(jī)古代醫(yī)家各有見(jiàn)地，巢元方在《諸病源候論》云：“大便不通者， 因三焦五臟不合和， 冷熱之氣不調(diào)， 熱氣偏入腸胃， 津液竭燥， 故令糟粕痞結(jié)壅塞不通也?！敝赋霰静〉闹饕C(jī)是五臟不調(diào)?！端貑?wèn)》云：“陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通”、“熱氣留于小腸， 腸中痛， 癉熱焦渴， 則堅(jiān)干不得出， 故痛而閉不通矣”。提出陽(yáng)虛陰勝、小腸熱的認(rèn)識(shí)。程鐘齡于《醫(yī)學(xué)心悟》又將便秘分為“實(shí)秘、虛秘、熱秘、冷秘。”《萬(wàn)病回春》謂：“身熱煩渴，大便不通者，是熱閉也；久病人虛，大便不通者，是虛閉也；因汗出多大便不通者，精液枯竭而閉也；風(fēng)證大便不通者，是風(fēng)閉也；老人大便不通者，是血?dú)饪菰锒]也；虛弱并產(chǎn)婦及失血、大便不通者，血虛而閉也；多食辛熱之物，大便不通者，實(shí)熱也”，總結(jié)了便秘的分型及表現(xiàn)。

“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”；“脾胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者， 倉(cāng)廩之本， 營(yíng)之居也， 名曰器， 能化糟粕， 轉(zhuǎn)味而出入者也?！憋嬍辰?jīng)過(guò)脾胃的運(yùn)化、小腸的泌清別濁、大腸的傳導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)榧S便。脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化失常，清不升、濁不降，可致大便數(shù)日一行；肝喜條達(dá)、惡抑郁，主疏泄，疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，肝失疏泄，則見(jiàn)糟粕內(nèi)停，大便不暢。故大便傳導(dǎo)失司是便秘主要病機(jī)，病因可大致分為：腸胃積熱、氣機(jī)郁滯、陰寒積滯、氣虛陽(yáng)衰、陰血虧少。病位在大腸，與脾胃肝密切相關(guān)，痰、熱為標(biāo)，脾虛虛弱、肝郁氣滯為本。

2臨證體會(huì)

便秘一病臨床癥狀復(fù)雜，證型也不單一。過(guò)飽過(guò)饑易傷脾胃，“脾為生痰之源”，脾胃?jìng)?，脾之運(yùn)化失調(diào)，聚濕生痰。再者嗜食肥甘厚膩、嗜酒成癖，久易聚濕生痰化熱，“百病皆由痰作祟”，痰熱蘊(yùn)阻，阻滯三焦，三焦氣機(jī)不利，三焦不利則腸道不通，痰熱出而無(wú)門，故表現(xiàn)為大便不通、干結(jié)。因此實(shí)邪所致便秘，不單只有腸胃積熱、氣機(jī)郁滯、陰寒積滯，痰熱內(nèi)蘊(yùn)亦是本病發(fā)生的另一重要病機(jī)。

六腑以通為用，便秘的治療應(yīng)以通下為基本原則，但絕非單純的用瀉下藥。李東垣《蘭室秘藏》謂：“不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)，極則以至導(dǎo)引于下而不通，遂成不救”[2]。李用粹《證治匯補(bǔ)》云：“少陰不得大便以辛潤(rùn)之，太陰不得大便以苦泄之，陽(yáng)結(jié)者清之，陰結(jié)者溫之，氣滯者疏導(dǎo)之，津少者滋潤(rùn)之，大抵以養(yǎng)血清熱為先，急攻通下為次”。臨床證型復(fù)雜，癥候不單一，此時(shí)應(yīng)辨證論治，分虛實(shí)而治，實(shí)則祛邪，虛則補(bǔ)益，標(biāo)本兼治。戴教授指出，痰熱內(nèi)蘊(yùn)型便秘，病位在大腸，與脾胃肝相關(guān)，痰熱為標(biāo)，脾胃虛弱、肝郁氣滯為本，虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)以燥濕化痰為法，兼以健脾和胃、行氣導(dǎo)滯，擬用黃連溫膽湯加減。

黃連溫膽湯源自清·陸子賢的《六因條辨》，由溫膽湯去大棗加黃連而成，具有清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽之功效，主治傷暑汗出，身不大熱，煩閉欲嘔，舌黃膩。方中黃連取其清熱祛濕、瀉火除煩之功效；竹茹清膽和胃、清熱化痰，半夏燥濕化痰，降逆止嘔。陳皮理氣健脾，燥濕化痰；枳實(shí)降氣導(dǎo)滯，消痰除痞；佐茯苓健脾利濕，以杜生痰之源，生姜和中培土，使水濕無(wú)以留聚，甘草調(diào)和諸藥。

總覽全方，方中竹茹性苦降，枳實(shí)辛散苦降，有破除三焦之痰壅之勢(shì)，兩藥相互為用，竹茹得枳實(shí)破氣行痰則化痰之力足而猛，枳實(shí)得竹茹苦降清熱則和胃降逆之效強(qiáng)而迅速[3]。枳實(shí)又與陳皮相配，陳皮辛散苦泄，其氣溫和，善于通達(dá)，升多降少，以升為主，枳實(shí)降多升少，以降為要，兩藥相配，一升一降，相互為用，共調(diào)三焦氣機(jī)[4]。半夏辛溫燥烈，陳皮與半夏相配，二者均入脾經(jīng)，相互促進(jìn)，半夏得陳皮，氣順則痰自消，陳皮得半夏，痰除而氣自下，兩者相使相輔，共湊燥濕化痰、健脾和胃之功[5]。脾喜燥惡濕，且為生痰之源，脾得健運(yùn)，則濕去痰消，氣機(jī)暢通。枳實(shí)、竹茹、半夏、陳皮理氣行滯，燥濕化痰，乃“治痰先治氣，氣順則痰消”之意[6]。黃連苦寒，瀉中焦?jié)駸?，使?jié)駸岢鲋虚T，排之有道。且黃連可瀉心火，竹茹除煩熱，二者均入心經(jīng)，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，出之無(wú)門，痰熱上擾，致心神不安，夜不能寐。若患者便秘同時(shí)伴有失眠癥狀，用藥后便秘好轉(zhuǎn)，失眠的癥狀往往也隨之改善。

3病案舉隅

2016年7月16日，患者中年女性，初診主訴：便秘4年余，加重2月。癥見(jiàn)：精神尚可，大便3～5d一行，干結(jié)難解，量少，便秘則胃嘈雜、頭暈，無(wú)頭痛，腹脹，無(wú)腹痛，舌質(zhì)紅，苔黃略膩，脈緩滑。查體：腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。全腹部無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。腸鳴音亢進(jìn)3～4次/分，無(wú)振水音，無(wú)血管雜音。西醫(yī)診斷：便秘，中醫(yī)診斷：便秘，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，以燥濕化痰為法，方選黃連溫膽湯加減，具體用藥如下：蒼術(shù)20g，厚樸10g，黃連10g，竹茹10g，陳皮12g，法夏10g，云苓10g，枳實(shí)20g，炙甘草6g，生地10g，麥冬20g，杏仁20g，生白術(shù)50g，桃仁20g，當(dāng)歸10g，14劑，水煎服，日1劑，每日水煎2次，分早晚兩次溫服。2016年11月2日，患者二診訴：服藥后大便好轉(zhuǎn)，日行一次，無(wú)腹痛腹脹，遂停藥兩月余，近來(lái)大便不通再發(fā)，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈滑。繼予黃連溫膽湯加減，具體用藥如下：黃連10g，竹茹10g，陳皮10g，法半夏10g，茯苓10g，炙甘草6g，枳實(shí)20g，厚樸10g，生地10g，麥冬20g，蒲黃10g，五靈脂10g，桃仁20g，白術(shù)120g，當(dāng)歸30g，杏仁20g。20劑，煎服，日1劑，每日水煎2次，分早晚兩次溫服。2016年11月16日，患者三診訴：大便日行一次，黃軟，無(wú)腹痛腹脹，納可寐安，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈沉。繼予上方14劑以鞏固治療，隨診。

按語(yǔ)：患者大便3～5d一行，干結(jié)難解，量少，病屬便秘，且證屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)型。痰熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯三焦，三焦氣機(jī)不利，脾失運(yùn)化，清不升，濁不降，故大便干結(jié)難解、量少，且伴有頭暈?；颊呱噘|(zhì)紅，苔黃略膩，脈緩滑，均屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)之象。予黃連溫膽湯加減，黃連溫膽湯清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽，調(diào)其氣機(jī)，祛其痰熱；氣機(jī)阻滯，久礙血運(yùn)，易致氣虛或氣滯，瘀血內(nèi)結(jié)，反更阻氣機(jī)，致大腸傳導(dǎo)功能日漸減弱故予桃仁、當(dāng)歸活血化瘀，且當(dāng)歸活血補(bǔ)血，使祛瘀而不傷正，生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津，既助主方祛熱，又與麥冬、杏仁相配，潤(rùn)養(yǎng)腸中津液；厚樸燥濕化痰，助主方祛其痰濕，蒼術(shù)、白術(shù)與主方茯苓共湊燥濕健脾之功，以杜生痰之源。復(fù)診去蒼術(shù)加蒲黃、五靈脂，且加重白術(shù)、當(dāng)歸量，加重白術(shù)量意仍在祛濕健脾，“脾為生痰之源”正氣復(fù)，邪乃去；加蒲黃、五靈脂及當(dāng)歸量大重在活血化瘀，瘀血去、新血生、氣機(jī)順。

4小結(jié)

便秘臨床病因病機(jī)復(fù)雜多變，治當(dāng)辨證論治。痰熱內(nèi)蘊(yùn)型便秘，其病位在大腸，與脾胃肝密切相關(guān)。究其病因病機(jī)不外痰熱蘊(yùn)阻，阻滯三焦，三焦氣機(jī)不利，三焦不利，腸道不通，痰熱出而無(wú)門。追其根源，“脾為生痰之源”，當(dāng)從五臟論，脾失運(yùn)化，蘊(yùn)痰內(nèi)生，肝失疏泄，氣機(jī)升降失常，氣不順，痰儲(chǔ)不去，郁而化熱，發(fā)而為病。臨床癥候復(fù)雜，證型往往不單一，臨證時(shí)應(yīng)辨證論治，隨證加減，靈活運(yùn)用。參考文獻(xiàn)

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