健康保障托底：醫(yī)療救助制度建設(shè)的地方實踐及未來展望

梁土坤

南開大學(xué)周恩來政府管理學(xué)院 天津 300071

健康保障托底：醫(yī)療救助制度建設(shè)的地方實踐及未來展望

梁土坤

南開大學(xué)周恩來政府管理學(xué)院 天津 300071

本文結(jié)合某縣的實際情況，從政策托底、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、分類實施三個方面總結(jié)了醫(yī)療救助制度的發(fā)展特點。并從四個方面分析了醫(yī)療救助制度面臨的現(xiàn)實挑戰(zhàn)： 政策實施偏差，政策制定與實際情況矛盾重重；救助比例偏低，貧困程度及貧困脆弱性難以緩解；籌資渠道較窄，制度運(yùn)行經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)有待夯實；事后救助效率低，醫(yī)療救助內(nèi)卷化問題依然嚴(yán)峻。并在此基礎(chǔ)上，提出了進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度的對策思考。

醫(yī)療救助； 社會救助； 托底性； 貧困脆弱性

2016年8月26日,中共中央政治局召開會議，審議通過“健康中國2030”規(guī)劃綱要。明確指出，以完善健康保障作為健康中國建設(shè)的六大重點任務(wù)之一。[1]一直以來，醫(yī)療救助制度被認(rèn)為是健康保障的“最后防線”。醫(yī)療救助制度的建立和發(fā)展，不但促進(jìn)了我國醫(yī)療保障制度和健康保障制度的完善，也是保障困難群眾享有基本醫(yī)療服務(wù)，保障公民生存權(quán)和健康權(quán)的重要方面。醫(yī)療救助制度是防止困難群眾因病致貧和因病返貧的重要制度設(shè)計，是現(xiàn)代社會反貧困和貧困治理不可或缺的重要組成部分。而我國醫(yī)療救助制度的建設(shè)是以地方實踐為基礎(chǔ)的。基于此，本文將結(jié)合某縣醫(yī)療救助制度的建設(shè)實踐，分析其制度特點、實施效果和主要困境，并在此基礎(chǔ)上，提出進(jìn)一步完善我國醫(yī)療救助制度的對策思考，以期為完善醫(yī)療保障制度和健康保障制度建設(shè)提供參考。

1 文獻(xiàn)述評及研究設(shè)計

1.1 文獻(xiàn)回顧及簡要述評

從1997年開始，有學(xué)者總結(jié)、歸納、分析了世界銀行貸款“綜合性婦幼衛(wèi)生保健項目”特困人口醫(yī)療救助計劃實施過程中的對象確定、費(fèi)用控制等相關(guān)問題。[2]近年來，對醫(yī)療救助制度議題的研究主要包括三個方面：一是歸納、總結(jié)、分析國外醫(yī)療救助建設(shè)的相關(guān)經(jīng)驗及其對我國的啟示。[3-4]二是從宏觀層面來分析我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的相關(guān)內(nèi)容，主要包括醫(yī)療救助制度的目標(biāo)定位和覆蓋率[5]、籌資水平及其地區(qū)不平等性[6]、財政支出的規(guī)模和結(jié)構(gòu)[7]、醫(yī)療救助制度的運(yùn)行模式及其問題[8]、醫(yī)療救助制度與醫(yī)療保險等相關(guān)制度的銜接問題等[9]。三是對農(nóng)民工、兒童等特定群體的醫(yī)療救助問題展開相關(guān)研究[10-11]。此外，也有一些學(xué)者對某些地區(qū)醫(yī)療救助的現(xiàn)狀、問題、模式等經(jīng)驗進(jìn)行了分析。[12]

這些研究為了解醫(yī)療救助制度相關(guān)內(nèi)容及進(jìn)一步的深入研究提供了重要基礎(chǔ)，仍存在兩個方面的不足。一方面，對醫(yī)療救助制度屬性的理論分析和主要特點等內(nèi)容的分析較為欠缺，難以全面地反映我國醫(yī)療救助制度的本質(zhì)及其作用。另一方面，在2014年的《社會救助暫行辦法》出臺后，多地對醫(yī)療救助制度進(jìn)行了調(diào)整，關(guān)于這些地區(qū)的醫(yī)療救助制度建設(shè)的新經(jīng)驗的全面的、深入地研究較少。

1.2 研究內(nèi)容及基本框架

① 資料及數(shù)據(jù)來源：本文所有涉及該縣的資料及數(shù)據(jù)均來源于該縣網(wǎng)站及根據(jù)網(wǎng)站資料整理和計算

本文選取陜西省某縣作為分析對象，主要基于以下考慮：一是該縣地處我國西部的陜西省，具有西部縣城的一般特點，對我國其他縣城，尤其是西部縣城具有重要參考意義。二是該縣經(jīng)濟(jì)經(jīng)歷了從貧困縣到百強(qiáng)縣的發(fā)展歷程，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展對社會政策的完善發(fā)揮了重要作用，從某一方面來看，可以展現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會政策發(fā)展的相互關(guān)系。三是，目前該縣醫(yī)療救助制度建設(shè)的實踐走在我國醫(yī)療救助制度建設(shè)的前列，具有重要的代表性和借鑒意義。

對該縣醫(yī)療救助制度相關(guān)內(nèi)容的研究，主要包括三個方面：首先，通過對該縣政策文本的對比分析，總結(jié)醫(yī)療救助制度的主要特點，揭示其制度屬性。其次，通過對2014—2016年數(shù)據(jù)的匯總，簡要總結(jié)該縣醫(yī)療救助制度的實施概況及其對不同目標(biāo)對象的保障情況。三是，借鑒社會政策評估的相關(guān)內(nèi)容，從醫(yī)療救助制度的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、政策制定、政策目標(biāo)、救助方式四個方面來分析醫(yī)療救助制度面臨的主要困境。

2 醫(yī)療救助制度的內(nèi)容及其主要特點

2014年5月28日，該縣頒布《某縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施細(xì)則》(2014)，從救助內(nèi)容、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助原則等方面進(jìn)一步完善了該縣醫(yī)療救助制度。[1]其主要內(nèi)容及制度特點體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 醫(yī)療救助政策的對象及內(nèi)容

醫(yī)療救助的對象主要為各類困難群體，根據(jù)《某縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施細(xì)則》(2014)的相關(guān)規(guī)定，其醫(yī)療救助政策的對象主要包括四大類：城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保對象、其他困難群體(包括重度殘疾人、低收入家庭患者及老年人等)、重點優(yōu)撫對象(不包括1～6級殘疾軍人、7～10級舊傷復(fù)發(fā)殘疾軍人)。

醫(yī)療救助的主要內(nèi)容包括：(1)參合(參保)救助。對農(nóng)村五保對象、農(nóng)村最低生活保障對象參加該縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合等，個人所需繳納的費(fèi)用給予全額資助。(2)門診救助(日常救助)。對患慢性病門診治療及服藥的救助對象，給予定額費(fèi)用救助，對重特大疾病門診維持治療的救助對象，參照住院救助的相關(guān)內(nèi)容及其標(biāo)準(zhǔn)給予救助。(3)住院救助。對于城鄉(xiāng)最低生活保障對象、其他困難群眾、重點優(yōu)撫對象(不含1～6級殘疾)，自付醫(yī)療費(fèi)用在封頂線以內(nèi)給予一定比例救助。而對于農(nóng)村五保對象，自付醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全額救助(表1)。

表1 某縣醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

2.2 醫(yī)療救助政策的主要特點

從我國醫(yī)療救助制度的實施情況來看，該縣醫(yī)療救助制度的發(fā)展處于我國領(lǐng)先地位。該縣醫(yī)療救助制度從無到有，再到不斷完善經(jīng)歷了一個逐步發(fā)展的過程。與原有的醫(yī)療救助政策相比，該縣現(xiàn)行的醫(yī)療救助制度呈現(xiàn)政策托底、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、分類實施三大鮮明的特點。

2.2.1 政策托底：醫(yī)療救助制度的底線作用

相關(guān)專家指出，“托保障和改善民生的底”是“社會政策要托底”的主要任務(wù)之一。[13]而社會救助是民生托底的主要社會政策之一，醫(yī)療救助制度是其不可或缺的重要部分。因而，醫(yī)療救助制度具有鮮明的社會政策托底屬性，具體體現(xiàn)在三個方面。

一是反貧困的政策托底。醫(yī)療救助制度的目標(biāo)對象為困難群體，尤其以五保戶和最低生活保障對象等貧困家庭為重點，其目的是保障城鄉(xiāng)困難群眾享有基本醫(yī)療服務(wù)，并減輕城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以防止貧困家庭因病致貧程度加劇，同時防止其他困難家庭因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。從這個角度來看，醫(yī)療救助制度具有反貧困政策托底的重要作用。

二是醫(yī)療救助制度具有醫(yī)療保障體系的政策托底的屬性。該縣醫(yī)療保障制度是以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險制度為基礎(chǔ)，以城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度為支持，以醫(yī)療救助制度為補(bǔ)充的醫(yī)療保障體系。醫(yī)療救助制度的實質(zhì)是保障那些在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度報銷后，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的困難群眾。醫(yī)療救助制度實際上是保障醫(yī)療保障體系的底線不破，是醫(yī)療保障體系“最后的防線”。

三是醫(yī)療救助制度具有健康保障制度和健康中國建設(shè)的政策托底性。醫(yī)療救助制度的本質(zhì)屬性是保障困難群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)，實際上是保障困難群眾的健康受到危害時，能夠具備必要條件使得其能夠恢復(fù)健康。從這個角度來看，醫(yī)療救助制度是保障困難群眾健康恢復(fù)和健康重建的托底性制度，其具有鮮明的健康保障制度和健康中國建設(shè)的政策托底性。

2.2.2 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：醫(yī)療救助制度的整合趨勢

城鄉(xiāng)一體化一直是我國相關(guān)社會政策發(fā)展的努力目標(biāo)和發(fā)展方向，《某縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施細(xì)則》也明確規(guī)定，遵循推進(jìn)醫(yī)療救助城鄉(xiāng)一體化的原則，實現(xiàn)全縣醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。該縣醫(yī)療救助制度的救助內(nèi)容、救助標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督管理等相關(guān)內(nèi)容不再按照城市和農(nóng)村進(jìn)行區(qū)分，只按照救助對象的類型進(jìn)行劃分。從實際情況來看，自該縣新的醫(yī)療救助制度出臺和實施后，從該縣所公布的醫(yī)療救助數(shù)據(jù)和名單可以看到，只按照五保戶、低保戶、其他困難群眾等劃分類別?？梢?，該縣醫(yī)療救助制度全面實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。這也反映了我國醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度整合趨勢。

2.2.3 分類實施：醫(yī)療救助制度的保障原則

分類保障不同群體的醫(yī)療服務(wù)需求是醫(yī)療救助制度的重要原則，這也有利于減輕地方政府的財政負(fù)擔(dān)和醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)的支出，有利于保障醫(yī)療救助制度的良性運(yùn)行。該縣醫(yī)療救助制度的實施細(xì)則明確規(guī)定了分類保障的辦法，主要是按照困難群體進(jìn)行分類。分類保障的具體內(nèi)容主要體現(xiàn)在兩個方面：救助對象上只對農(nóng)村五保對象、農(nóng)村最低生活保障對象實行參合(參保)救助。救助標(biāo)準(zhǔn)上根據(jù)五保戶、最低生活保障對象和重點優(yōu)撫對象、其他困難群體實行分類保障，其差異主要體現(xiàn)在起付線、救助比例、救助區(qū)間、封頂線。五保戶所需自負(fù)費(fèi)用實行全額報銷，不設(shè)置起付線和封頂線。而其他困難群眾的起付線為15 000元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于最低生活保障對象；其封頂線則低于最低生活保障對象(每人每年累計救助金額不得超過70 000元)；救助比例也相對較低，救助費(fèi)用區(qū)間劃分也不同。

3 醫(yī)療救助制度的實施效果

結(jié)合該縣自2014年重新修訂《該縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施細(xì)則》后的季度數(shù)據(jù)，對醫(yī)療救助制度的實施概況及相關(guān)效果進(jìn)行分析。

3.1 基本概況：醫(yī)療救助的人數(shù)及額度

從該縣公布的數(shù)據(jù)來看，每個季度均有困難群眾獲得醫(yī)療救助。自2014年第三季度至2016年第二季度共有1 575人獲得醫(yī)療救助(表2)。

表2 該縣醫(yī)療救助的人數(shù)

分類別來看，獲得醫(yī)療救助的最低生活保障對象最多，為772人。其次是其他困難群眾，為751人。而農(nóng)村五保戶獲得醫(yī)療救助的人數(shù)最少，只有51人，這可能是與農(nóng)村低保戶總數(shù)相對較少有一定的關(guān)系。最低生活保障對象和其他困難群眾獲得醫(yī)療救助的人數(shù)相對較多一些，其中，獲得醫(yī)療救助的其他困難群眾的人數(shù)最多的是2014年第四季度，而最低生活保障對象獲得醫(yī)療救助的人數(shù)最多的是2015年第四季度(表2)。

從救助額度來看，近兩年8個季度該縣醫(yī)療救助總額為1 716.7萬元，每人的平均救助額度為10 899.85元。平均而言，每年醫(yī)療救助總額為858.35萬元。個人獲得的最低救助額度為412元，這是對農(nóng)村五保戶的全額救助；而個人獲得醫(yī)療救助的最高額度為7萬元。從各個季度來看，有3個季度均有其他困難群眾獲得最高封頂額5萬元的醫(yī)療救助。而2014年第四季度有最低生活保障對象獲得最高封頂額7萬元的醫(yī)療救助(表3)。

表3 該縣醫(yī)療救助的額度

3.2 重點保障：五保戶和低保戶的救助狀況

農(nóng)村五保戶、城鄉(xiāng)最低生活保障對象為醫(yī)療救助制度的重點保障對象，其獲得救助的情況直接影響制度的實施效果。在2014年第3季度至2016年第2季度共有51名獲得醫(yī)療救助的農(nóng)村低保戶，其獲得的救助平均金額為5 455.14元，獲得的最小救助金額為516元，最大救助金額為38 287元。所需醫(yī)療救助的農(nóng)村五保戶所需的自負(fù)費(fèi)用全部獲得救助，該縣醫(yī)療救助制度全面、充分地保障了農(nóng)村五保戶獲得所需醫(yī)療服務(wù)(表4)。

在此期間，776名城鄉(xiāng)低保戶獲得醫(yī)療救助的平均金額為6 683.07元。其中，有1人獲得封頂線7萬元的醫(yī)療救助。對于在居民基本醫(yī)療保險報銷及大病醫(yī)療保險賠付后，根據(jù)所需自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用的額度，按不同的比例實施醫(yī)療救助(表4)。由此可見，城鄉(xiāng)最低生活保障對象在居民基本醫(yī)療保險報銷及大病醫(yī)療保險賠付后，其剩余所需負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用獲得了大部分的醫(yī)療救助，大大減輕了其醫(yī)療負(fù)擔(dān)，醫(yī)療救助制度對于保障城鄉(xiāng)最低生活保障對象獲得基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮了重要作用。

表4 分類別的醫(yī)療救助實施狀況

3.3 困難緩解：其他困難群眾的補(bǔ)充救助

在2014年第3季度至2016年第2季度，在747名獲得醫(yī)療救助的其他困難群眾中，獲得的平均醫(yī)療救助額度為15 659.77元。其中，有8人獲得了封頂線5萬元的最高醫(yī)療救助額。在居民基本醫(yī)療保險報銷及大病醫(yī)療保險賠付后，根據(jù)其所需自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用額度，按照不同的比例實施醫(yī)療救助(表4)。由此可見，兩年中符合條件的其他困難群眾獲得部分醫(yī)療費(fèi)用的實際救助。醫(yī)療救助制度減輕了其他困難群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對保障其獲得所需的醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮了重要作用。

4 醫(yī)療救助政策面臨的主要問題

4.1 籌資渠道較窄：制度運(yùn)行經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)有待夯實

充足的經(jīng)費(fèi)保障和堅實的制度經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是醫(yī)療救助制度有效運(yùn)行和完善發(fā)展的基本前提和必要條件。根據(jù)《某縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施細(xì)則》(2014)，醫(yī)療救助制度的資金來源包括上級政府補(bǔ)助資金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助專戶的利息收入、社會捐贈資金和縣人民政府財政列支資金(每年的缺口資金)四個方面。而相關(guān)研究顯示，中央財政承擔(dān)了醫(yī)療救助的主要籌資責(zé)任，省、市、縣三級地方財政也發(fā)揮了重要的作用。但是，醫(yī)療救助制度的人均財政支出水平依然較低。其主要資金來源依然是各級財政補(bǔ)助，渠道較為單一。[7]

從該縣的實際籌資情況來看，近年來其醫(yī)療救助制度絕大部分資金依然是財政補(bǔ)助，醫(yī)療救助的專戶利息收入幾乎可以忽略不計。很少有社會捐贈收入，即社會組織等社會力量在醫(yī)療救助制度籌資等方面所發(fā)揮的作用極為有限?，F(xiàn)實中這種單一的籌資渠道使得醫(yī)療救助制度的運(yùn)行和發(fā)展面臨較大的經(jīng)濟(jì)壓力。同時，這種單一的籌資模式也給各級財政帶來較大壓力，尤其是一些貧困地區(qū)的縣級政府面臨的財政壓力更大。甚至，由于財政困難，一些貧困地區(qū)的醫(yī)療救助制度名存實亡。由此可見，醫(yī)療救助制度的籌資渠道較窄，不利于其有效運(yùn)行和進(jìn)一步完善發(fā)展，醫(yī)療救助制度運(yùn)行和完善的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)有待進(jìn)一步強(qiáng)化。

4.2 政策實施偏差：政策制定與實際情況矛盾重重

依法治國是我國的基本治國方略。然而，經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該縣實際施行的醫(yī)療救助制度與其所制定的《某縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施細(xì)則》(2014)不符，則醫(yī)療救助制度存在政策實施偏差現(xiàn)象。其主要體現(xiàn)在救助標(biāo)準(zhǔn)中的兩個方面。一方面，農(nóng)村低保戶和城鄉(xiāng)最低生活保障對象的醫(yī)療救助范圍的起付線的實際執(zhí)行情況比政策規(guī)定低，如其他困難群眾的實際起付線為10 000元，低于政策規(guī)定的15 000元。另一方面，實際執(zhí)行的農(nóng)村低保戶的醫(yī)療救助比例比政策規(guī)定的高。例如，自負(fù)費(fèi)用在500～50 000元之間的醫(yī)療救助比例由政策規(guī)定的60%提高至實際執(zhí)行的65%。實踐中執(zhí)行的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)比政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)高，更大程度上增加了困難家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

但從另一個角度看，現(xiàn)實中執(zhí)行的政策標(biāo)準(zhǔn)與最新制定的政策不符，則所制定的政策與現(xiàn)實情況存在矛盾，使得醫(yī)療救助制度出現(xiàn)政策實施偏差現(xiàn)象。這說明了政策制定的過程存在問題，導(dǎo)致所制定的政策甚至脫離現(xiàn)實情況。究其原因，這主要是由于政策制定者不了解困難家庭的人口結(jié)構(gòu)和主要特點、醫(yī)療服務(wù)的具體需求、醫(yī)療費(fèi)用的額度及其漲幅等現(xiàn)實情況。因此，必須采取相應(yīng)的措施，促進(jìn)政策制定者充分了解醫(yī)療救助政策制定的各種條件和影響因素，增進(jìn)政策與實際情況的契合性。同時，也降低政策制定的成本及其資源浪費(fèi)情況等。

4.3 救助比例偏低：醫(yī)療救助制度的政策目標(biāo)難以實現(xiàn)

盡管醫(yī)療救助制度大大減輕了部分困難群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但分析發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)相對較低，在獲得醫(yī)療救助后部分困難群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較大。具體而言，有635人在獲得醫(yī)療救助后，其自己所需負(fù)擔(dān)的費(fèi)用依然超過10 000元，占獲得醫(yī)療救助總?cè)藬?shù)的40.32%。而且，分別有64人、12人所需負(fù)擔(dān)的費(fèi)用在20 000～30 000元之間和超過30 000元。對這些困難家庭而言，醫(yī)療負(fù)擔(dān)所帶來的經(jīng)濟(jì)壓力依然較大。這容易導(dǎo)致困難家庭因醫(yī)療負(fù)擔(dān)激增而陷入“支出型貧困”。[14]而且，由于救助標(biāo)準(zhǔn)過低，也難以發(fā)揮其緩解困難家庭貧困脆弱性的作用。

表5 獲得醫(yī)療救助群眾的費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況

就城鄉(xiāng)最低生活保障對象而言，有251人在獲得醫(yī)療救助后，自己所需負(fù)擔(dān)的費(fèi)用超過3 200元。這個金額超過了該縣最低生活保障制度每年的最高額度3 120元(該縣最低生活保障制度額度分為5等，分別為每月180元、200元、220元、240元和260元)。則最低生活保障制度的作用被醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)所抵消。而且，其中分別有98、70、3人的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用分別在5 000～10 000元、10 000～20 000元、超過20 000元，其醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對較重。由此可見，由于醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)相對較低，致使部分貧困家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重，使得這些貧困家庭貧困程度惡化，甚至向極度貧困化方向發(fā)展?？梢?，醫(yī)療救助制度作為醫(yī)療保障制度的“最后一道防線”，現(xiàn)實中仍然未能杜絕因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，其作為社會政策托底、醫(yī)療保障制度托底、民生托底、反貧困托底的作用未能充分發(fā)揮。

4.4 事后救助模式效率低：醫(yī)療救助內(nèi)卷化問題依然嚴(yán)峻

該縣較早前就嘗試實施“一站式”的醫(yī)療救助即時結(jié)算辦法，出臺了《某縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務(wù)暫行辦法(試行)》(2013年)。“一站式”即時結(jié)算是指，符合條件的醫(yī)療救助對象，通過其所居住定點醫(yī)院的專門醫(yī)療救助結(jié)算窗口，出院時按規(guī)定直接給予醫(yī)療救助的服務(wù)方式。該結(jié)算方式對于簡化醫(yī)療救助服務(wù)程序、提高醫(yī)療救助的有效性、緩解困難群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高困難群眾的醫(yī)療服務(wù)可及性等方面發(fā)揮了重要作用。但是，根據(jù)《某縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施細(xì)則》(2014)，該“一站式”醫(yī)療救助服務(wù)模式卻有其準(zhǔn)入條件。即必須具備兩個條件，一是在定點醫(yī)院住院，二是服務(wù)對象為農(nóng)村五保戶、城鄉(xiāng)最低生活保障對象及重點優(yōu)撫對象。其他困難群體則被排斥在“一站式”服務(wù)模式之外，即使其在定點醫(yī)院就醫(yī)，也只能按照“非定點醫(yī)院”程序申請醫(yī)療救助。按照先墊付費(fèi)用，出院后向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提出申請，縣人民政府審批的程序辦理醫(yī)療救助，其實際上是事后救助。

但是，就該縣的實際情況來看，其他困難群眾人數(shù)占獲得醫(yī)療救助人員總數(shù)的比例為47.68%?？梢姡渌щy家庭申請醫(yī)療救助的人數(shù)和比例均較高。同時，其所需先行墊付的金額也相當(dāng)高。這種事后救助方式使得其他困難群體面臨巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。而且，事后救助方式在實現(xiàn)應(yīng)保盡保方面的效果、提高醫(yī)療服務(wù)可及性等方面都比事前救助差。事后救助方式也可能使困難群眾因無力墊支巨額醫(yī)療費(fèi)用而不能進(jìn)入救助范圍，降低了醫(yī)療服務(wù)的可及性，并且導(dǎo)致報銷金額和比例具有不可確定性。[15]而且，事后救助的申請及操作方式較為復(fù)雜和繁瑣，耗時也較長，該縣以季度為周期進(jìn)行集中審核。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療救助制度操作規(guī)程的日趨嚴(yán)格化、復(fù)雜化、繁瑣化，是“福利內(nèi)卷化”的重要表現(xiàn)之一。[16]從這個角度來看，現(xiàn)實中醫(yī)療救助制度內(nèi)卷化的問題依然較為嚴(yán)重，這不利于其他困難群體醫(yī)療服務(wù)可及性以及醫(yī)療救助制度實施效果的提高。

5 完善醫(yī)療救助制度的對策思考

5.1 多方拓寬籌資渠道，夯實制度運(yùn)行經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

以政府補(bǔ)貼為主的醫(yī)療救助制度籌資方式，不但使得政府財政負(fù)擔(dān)較大，也會受到地方政府財政狀況的影響，不利于醫(yī)療救助制度的長遠(yuǎn)發(fā)展，所以，必須拓寬其籌資渠道。有條件的地方可以籌集資金，設(shè)立專門的醫(yī)療救助資金賬戶，保證醫(yī)療救助制度的實施不中斷。全面建立社會力量參與醫(yī)療救助服務(wù)的機(jī)制，對其服務(wù)內(nèi)容、參與方式等進(jìn)行具體規(guī)定。充分發(fā)揮基金會、社會組織、人民團(tuán)體等社會力量鏈接社會資源的優(yōu)勢，拓寬醫(yī)療救助制度的資金籌集渠道，吸納更多的社會資金投入到醫(yī)療救助制度的建設(shè)中來，為醫(yī)療救助制度建立更加堅實的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和經(jīng)費(fèi)保障，保障醫(yī)療救助制度的不斷完善和可持續(xù)發(fā)展等。

5.2 健全政策制定機(jī)制，提高制度的可操作性

出現(xiàn)政策實施偏離的現(xiàn)象，甚至政策脫離實際的情況等，說明制度制定過程中出現(xiàn)了問題，因此，必須完善醫(yī)療救助制度制定機(jī)制，提高制度的可操作性及其實施效果?？梢酝晟茖＜覅⑴c機(jī)制、群眾參與機(jī)制以完善政策制定機(jī)制。一方面，可以通過項目制形式將醫(yī)療救助制度的前期調(diào)查及制度參考稿等內(nèi)容委托給相關(guān)專家，同時，邀請專家學(xué)者參與醫(yī)療救助制度制定的全過程，包括制度初稿起草、討論稿討論、修改稿審核、終稿商榷等各個方面，促進(jìn)專家參與醫(yī)療救助制度。

另一方面，醫(yī)療救助制度主要是為困難群眾服務(wù)的，而在政策制度過程中，困難群眾的參與情況，很大程度影響了醫(yī)療救助制度制定的有效性及制度實施效果。可以考慮在醫(yī)療救助制度制定過程的前期，對各類困難群眾開展深入調(diào)查，提高其參與積極性，深入了解其醫(yī)療服務(wù)的具體需求等。同時在制度初稿完成后，可以通過討論會等方式，邀請困難群眾參與討論，特別就醫(yī)療救助的申請程序、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助內(nèi)容等方面發(fā)表意見，并結(jié)合各種建議再對醫(yī)療救助制度的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修改，最后再完成制度終稿，以提高制度的有效性和實用性等。

5.3 適當(dāng)提高救助標(biāo)準(zhǔn)，增進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可及性

醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)較低，限制了困難家庭醫(yī)療服務(wù)可及性的提高，也不利于緩解困難家庭的貧困程度和貧困脆弱性，因此，必須合理提高醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。主要包括三個方面。

一是降低其他困難群眾的起付線，可以考慮由政策規(guī)定的15 000元，降低至5 000元，甚至3 000元，以擴(kuò)大困難群眾的覆蓋范圍，使醫(yī)療救助制度惠及更多的困難家庭。

二是合理縮小救助標(biāo)準(zhǔn)中的范圍分段額度?？梢钥紤]以10 000元為間隔，進(jìn)行報銷范圍的額度劃分。并且制定更高的遞進(jìn)救助比例，例如，就其他困難戶，以5 000為起付線，10 000元為間隔，最低救助比例為70%，然后，每一個間隔范圍以2%的比例遞增等。盡管這樣會增加醫(yī)療救助的工作量，但是，有利于減輕困難家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其是費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難家庭。

三是提高封頂線甚至完全取消封頂線，可以考慮將對于最低生活保障對象的封頂線提高至10萬，而其他困難家庭的救助封頂線提高至8萬元。有條件的地方政府可以考慮取消醫(yī)療救助的封頂線，以減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較大的困難家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止其因病致貧，提高其醫(yī)療服務(wù)可及性。

5.4 完善救助服務(wù)模式，減輕內(nèi)卷化問題的后果

復(fù)雜的、繁瑣的醫(yī)療救助服務(wù)操作方式，不利于困難群眾及時獲得相應(yīng)救助，導(dǎo)致醫(yī)療救助內(nèi)卷化問題等，因此，必須完善醫(yī)療救助的服務(wù)模式。而該縣“一站式”醫(yī)療救助服務(wù)模式具有簡便快捷等特點，而且，其屬于事中救助方式，不需要困難家庭先行墊付巨大的費(fèi)用?？梢钥紤]將該“一站式”醫(yī)療救助服務(wù)模式的覆蓋范圍由農(nóng)村低保戶、城鄉(xiāng)低保戶等擴(kuò)大到登記在冊的低收入家庭等。同時，增加定點醫(yī)院的數(shù)量，以便于困難家庭就近就醫(yī)，以及提高醫(yī)療救助服務(wù)提供的便利性等。同時，可以簡化事后救助的操作程序，并縮短縣級民政部門的審核周期，提高醫(yī)療救助工作的效率和速度，從而降低醫(yī)療救助制度內(nèi)卷化所帶來的問題，提高困難家庭醫(yī)療服務(wù)的可及性等。

6 局限性

由于數(shù)據(jù)的可獲得性等原因，本文未能將該縣醫(yī)療救助制度建設(shè)的實踐與其他省市進(jìn)行比較，也未能從縱向角度對該縣醫(yī)療救助制度的發(fā)展歷程進(jìn)行更加詳細(xì)和深入的分析，致使文章深度有所欠缺，期待未來能夠進(jìn)行更加深入的研究。

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(編輯 薛云)

Health security underpinning：Local practice and future prospect of medical assistance system construction

LIANGTu-kun

ZhouEnlaiSchoolofGovernment,NankaiUniversity,Tianjin300071,China

The medical assistance system is the last line of defense of the medical security system.Based on the actual situation of a county,this paper summarizes the development characteristics of medical assistance system from three aspects of policy support,urban and rural integration,and classification and implementation.The health security system underpinning policy plays an important role in increasing the accessibility of medical services to the vulnerable people,providing the necessary conditions for their health recovery,reducing the medical burden of their families,and alleviating the vulnerability to poverty.This research discovered that there are four major problems that are affecting the medical assistance system such as policy implementation deviation,lower proportion of assistance and relief,narrow financing channel,and the poverty level and vulnerability are difficult to alleviate.In view of this,this paper puts forward the countermeasures such as strengthening the economic basis of the system to further improve the medical assistance system.

Medical assistance; Social assistance; Underpinning; Poverty vulnerability

國家社會科學(xué)基金重點項目(11ASH009)

梁土坤，男(1983年—)，博士研究生，主要研究方向為人口社會學(xué)。E-mail: liangtuk@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.03.009

2016-10-19

2016-12-18