美國醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展以及對(duì)我國的啟示

李 孜 李嫻君 游 茂 苗艷青

國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

美國醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展以及對(duì)我國的啟示

李 孜*李嫻君 游 茂 苗艷青

國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

在美國，醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)生團(tuán)體執(zhí)業(yè)已發(fā)展成較為普遍的執(zhí)業(yè)模式，并具備相對(duì)完善的法律法規(guī)體系監(jiān)管其執(zhí)業(yè)行為。政策方面，由聯(lián)邦政府頒布《斯塔克法》(Stark Law)，對(duì)醫(yī)生集團(tuán)(團(tuán)體執(zhí)業(yè))的定義、性質(zhì)、運(yùn)營、服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。市場(chǎng)方面，建立與醫(yī)生集團(tuán)以及醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范，保障醫(yī)生集團(tuán)的執(zhí)業(yè)行為。在我國，醫(yī)生集團(tuán)作為新生事物已得到了社會(huì)各界的普遍關(guān)注。但由于發(fā)展時(shí)間短，發(fā)展路徑還在繼續(xù)探索中，醫(yī)生集團(tuán)相關(guān)法律法規(guī)尚不健全。本文旨在總結(jié)美國醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展及監(jiān)管情況，為我國醫(yī)生集團(tuán)的規(guī)范發(fā)展提出政策建議：完善相應(yīng)法律法規(guī)；推動(dòng)建立相應(yīng)保障政策；加快研究和制定醫(yī)生責(zé)任險(xiǎn)；持續(xù)跟蹤、正確對(duì)待、及時(shí)總結(jié)。

醫(yī)生集團(tuán)； 運(yùn)營模式； 監(jiān)管機(jī)制

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷向縱深推進(jìn)，醫(yī)生集團(tuán)開始在我國出現(xiàn)。2014年6月，首個(gè)醫(yī)生集團(tuán)——張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)宣布成立。[1]2016年3月，國內(nèi)首張醫(yī)生集團(tuán)營業(yè)執(zhí)照“深圳博德嘉聯(lián)醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)療有限公司”被正式批準(zhǔn)工商注冊(cè)。[2]目前，我國醫(yī)生集團(tuán)形式各異、規(guī)模不等、模式不一、目標(biāo)不同。[3]總體而言，醫(yī)生集團(tuán)(Physician Group)是醫(yī)生團(tuán)體執(zhí)業(yè)(Group Practice)的機(jī)構(gòu)實(shí)體，即兩個(gè)或更多醫(yī)生通過采用簽約合作制等方式組成團(tuán)隊(duì)或集團(tuán)，為患者提供一種或多種專科醫(yī)療服務(wù)。[4]

從理論看，醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)會(huì)對(duì)我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)療事業(yè)單位人事制度改革、薪酬制度改革、塑造醫(yī)生品牌等產(chǎn)生影響，但我國當(dāng)前在政策上、法律法規(guī)上并未對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的商業(yè)性質(zhì)、運(yùn)營模式、服務(wù)范圍、營利和非營利等方面進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，當(dāng)前的保險(xiǎn)制度也未對(duì)醫(yī)生集團(tuán)這一新生服務(wù)模式提供相應(yīng)的執(zhí)業(yè)保障，醫(yī)生集團(tuán)在我國未來的發(fā)展仍需進(jìn)一步探索。

相比之下，醫(yī)生集團(tuán)在美國有較長(zhǎng)時(shí)間的探索與積累，已發(fā)展成較為普遍的執(zhí)業(yè)模式，并有相應(yīng)法律法規(guī)監(jiān)管醫(yī)生集團(tuán)的執(zhí)業(yè)行為，值得我國借鑒。為此，本文總結(jié)了美國醫(yī)生集團(tuán)的執(zhí)業(yè)模式、運(yùn)營規(guī)定、商業(yè)模式、法規(guī)等情況，并對(duì)比分析了中美醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展差異，為我國醫(yī)生集團(tuán)的未來發(fā)展提供可借鑒依據(jù)。

1 美國醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式發(fā)展情況及特點(diǎn)

1.1 多種執(zhí)業(yè)模式并存，團(tuán)體執(zhí)業(yè)為主流模式

美國存在個(gè)體執(zhí)業(yè)、團(tuán)體執(zhí)業(yè)、雇傭執(zhí)業(yè)等多種醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式，每種形式的醫(yī)生數(shù)量隨時(shí)間不斷變化。其中，團(tuán)體執(zhí)業(yè)普遍采用簽約合作制，指2個(gè)或更多醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)或集團(tuán)為患者提供一種或多種?？漆t(yī)療服務(wù)，團(tuán)體執(zhí)業(yè)的機(jī)構(gòu)實(shí)體可以稱作醫(yī)生集團(tuán)。美國醫(yī)學(xué)會(huì)(American Medical Association,AMA)2014年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，團(tuán)體執(zhí)業(yè)在美國是最為普遍的執(zhí)業(yè)模式，占所有執(zhí)業(yè)模式的66.9%。[4]

2012—2014年，單學(xué)科團(tuán)體執(zhí)業(yè)從45.5%下降至42.2%，而多學(xué)科團(tuán)體執(zhí)業(yè)從22.1%增加至24.7%。2014年，在單學(xué)科醫(yī)療服務(wù)中，2～4人的團(tuán)體執(zhí)業(yè)是最為普遍的模式，占全部單學(xué)科執(zhí)業(yè)團(tuán)體數(shù)的42.0%；而在多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)中，50人以上的團(tuán)體執(zhí)業(yè)是最為普遍的模式，占全部多學(xué)科執(zhí)業(yè)團(tuán)體數(shù)的36.9%。[5]

1.2 雇傭執(zhí)業(yè)模式呈上升趨勢(shì)，且多為40歲以下醫(yī)生

2012—2014年，選擇雇傭執(zhí)業(yè)模式醫(yī)生的數(shù)量從5.6%上升至7.2%，40歲以下的年輕醫(yī)生居多。美國醫(yī)學(xué)會(huì)最新數(shù)據(jù)表明，2014年，有59%的40歲以下醫(yī)生選擇雇傭執(zhí)業(yè)，年齡越小選擇這一執(zhí)業(yè)模式的比例越高，年輕醫(yī)生選擇雇傭執(zhí)業(yè)的可能性約為高年資醫(yī)生的2倍(表1)。[5]

表1 2014年醫(yī)生年齡與其所有權(quán)地位分布(%)

資料來源：美國醫(yī)學(xué)會(huì)2014年醫(yī)生執(zhí)業(yè)基準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)分析

注：*P<0.01 1.3 醫(yī)院收購團(tuán)體執(zhí)業(yè)的比例在增加

近年來，醫(yī)院不僅直接雇傭醫(yī)生，也會(huì)采取全部或部分收購團(tuán)體執(zhí)業(yè)等途徑成為團(tuán)體執(zhí)業(yè)的所有者。2014年，32.8%的醫(yī)生效力于醫(yī)院完全或部分所有的執(zhí)業(yè)組織，比2012年增加了3.8%，而2007—2008年間這一比例僅為16%。[5]

面對(duì)多樣化的執(zhí)業(yè)模式，美國政府在監(jiān)管過程中不僅強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)生個(gè)人執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，而且針對(duì)不同的執(zhí)業(yè)模式制定針對(duì)性的法律體系及監(jiān)管措施。

2 美國法律對(duì)于醫(yī)生集團(tuán)(團(tuán)體執(zhí)業(yè))的規(guī)定

美國有許多關(guān)于醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的法律法規(guī)，涉及醫(yī)生執(zhí)業(yè)許可、行為監(jiān)督和事故責(zé)任判定等多個(gè)方面。其中，《斯塔克法》(Stark Law)作為聯(lián)邦政府頒布的法律，對(duì)醫(yī)生集團(tuán)(團(tuán)體執(zhí)業(yè))的定義、性質(zhì)、運(yùn)營、服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。[6]

2.1 醫(yī)生集團(tuán)必須注冊(cè)為單一、合法實(shí)體機(jī)構(gòu)

《斯塔克法》規(guī)定，當(dāng)2名以上醫(yī)生共同注冊(cè)成為單一合法實(shí)體后，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為才能被判定為團(tuán)體執(zhí)業(yè)。這一實(shí)體可以是營利性的，也可以是非營利性的，但必須以提供指定衛(wèi)生服務(wù)(Designated Health Services,DHS)為目標(biāo)。指定衛(wèi)生服務(wù)包括實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、物理及心理治療、放射科檢測(cè)、放射療法、上門服務(wù)、門診處方、住院服務(wù)等聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)涉及的10大類服務(wù)內(nèi)容。

在符合以醫(yī)生團(tuán)體執(zhí)業(yè)為目標(biāo)的條件下，不僅限于醫(yī)生，任何組織都可以發(fā)起建立醫(yī)生集團(tuán)。醫(yī)生集團(tuán)的注冊(cè)形式也十分多樣，在當(dāng)?shù)卣S可的范圍內(nèi)可注冊(cè)如醫(yī)療服務(wù)公司、有限責(zé)任公司、基金會(huì)、非營利公司、非法人協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)或組織。同時(shí)，《斯塔克法》明確規(guī)定，單一合法實(shí)體不包括以下形式：從轉(zhuǎn)診中獲取利益的非正式隸屬關(guān)系、從同一醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理公司分離出的不同執(zhí)業(yè)小組、醫(yī)院、醫(yī)療系統(tǒng)或其他組織。

2.2 醫(yī)生集團(tuán)至少提供75%的醫(yī)療服務(wù)

《斯塔克法》強(qiáng)調(diào)醫(yī)生集團(tuán)應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)為主營業(yè)務(wù)，即通過共同使用辦公空間、設(shè)施、設(shè)備、人員，為患者提供醫(yī)療護(hù)理、咨詢、診斷、治療等服務(wù)。醫(yī)生集團(tuán)的執(zhí)業(yè)范圍由集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)許可范圍決定。集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生提供的所有病人護(hù)理服務(wù)必須是以集團(tuán)名義提供的。

同時(shí)，針對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)至少占集團(tuán)工作量的75%以上。醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須合法記錄其所有醫(yī)治時(shí)間與醫(yī)治項(xiàng)目，如時(shí)間卡、預(yù)約安排或個(gè)人日志等。若醫(yī)生在治療過程中采用可替代方法，則必須明確其服務(wù)效果的可預(yù)測(cè)性、一致性、可證實(shí)性和可記錄性。

此外，醫(yī)生集團(tuán)需要按期向聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助中心(Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS)更新所有成員醫(yī)生信息。這些信息包括每名與集團(tuán)有經(jīng)濟(jì)關(guān)系的醫(yī)生執(zhí)業(yè)編號(hào)(Unique Physician Identification Number,UPIN)、相關(guān)聯(lián)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)范圍與開展項(xiàng)目等。

2.3 醫(yī)生集團(tuán)必須建立統(tǒng)一的資金管理機(jī)制

一方面，集團(tuán)內(nèi)部應(yīng)制定決策機(jī)制以統(tǒng)籌控制集團(tuán)資產(chǎn)與收支。集團(tuán)應(yīng)具有中央決策機(jī)制，對(duì)集團(tuán)的資產(chǎn)、債務(wù)、預(yù)算、保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)、工資等進(jìn)行統(tǒng)一決策。同時(shí)，由集團(tuán)統(tǒng)一處理賬務(wù)、會(huì)計(jì)申報(bào)等事項(xiàng)。另一方面，集團(tuán)所有成員醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)收入由集團(tuán)統(tǒng)一處理。成員醫(yī)生提供服務(wù)時(shí)的收款方應(yīng)使用集團(tuán)的統(tǒng)一賬單、賬號(hào)和財(cái)務(wù)報(bào)表，收到的金額也必須被視為集團(tuán)的收入。醫(yī)生集團(tuán)必須每年以書面形式證明在過去的12個(gè)月中，所有成員醫(yī)生有75%以上的醫(yī)療服務(wù)是通過集團(tuán)提供的，這些服務(wù)賬單是集團(tuán)賬號(hào)而非個(gè)人或其他賬號(hào)，醫(yī)療服務(wù)收入也統(tǒng)一歸屬于集團(tuán)收入而非個(gè)人收入。

《斯塔克法》規(guī)定，除了特殊規(guī)定里說明的績(jī)效獎(jiǎng)金和利潤(rùn)分成，沒有一個(gè)集團(tuán)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生可以直接或間接地從轉(zhuǎn)診服務(wù)里獲得補(bǔ)償。

2.4 醫(yī)生集團(tuán)的總利潤(rùn)主要來源于醫(yī)保資金

醫(yī)生集團(tuán)的總體利潤(rùn)主要源于Medicare或者M(jìn)edicaid等美國聯(lián)邦醫(yī)保項(xiàng)目指定的衛(wèi)生服務(wù)款項(xiàng)以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷款項(xiàng)。集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生可以通過利潤(rùn)分成和勞務(wù)績(jī)效獎(jiǎng)金等方式獲得報(bào)酬，但報(bào)酬不得與轉(zhuǎn)診行為相關(guān)。在利益分配方面，醫(yī)生集團(tuán)可以按照人均或者服務(wù)貢獻(xiàn)對(duì)利潤(rùn)進(jìn)行分配。在此過程中，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)與操作術(shù)語(Current Procedural Terminology,CPT)編碼是美國醫(yī)療保險(xiǎn)確定支付金額以及集團(tuán)內(nèi)部利益分配的主要依據(jù)*CPT codes是美國醫(yī)學(xué)會(huì)研發(fā)的一種基于臨床路徑的編碼方式。1983年，CMS采用該系統(tǒng)記錄醫(yī)生的醫(yī)療行為，并作為判定支付金額的標(biāo)準(zhǔn)。隨后，該標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于其他商業(yè)保險(xiǎn)中。這些保險(xiǎn)既包括針對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)及補(bǔ)償，也包括針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與醫(yī)療事故的判定。[7]醫(yī)生在診療過程中記錄所有有關(guān)服務(wù)內(nèi)容與信息的編號(hào)(如為初診患者提供20分鐘以內(nèi)的評(píng)估與管理服務(wù)，編碼為99 202)。服務(wù)結(jié)束后將所有提供的項(xiàng)目填寫表格報(bào)送保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)生填寫的信息確定患者自付、醫(yī)生勞務(wù)、設(shè)備設(shè)施使用等各部分金額，最終產(chǎn)生患者自付賬單并支付醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)金額，再由醫(yī)生集團(tuán)進(jìn)行勞務(wù)分配。[8]

總體上，美國法律要求醫(yī)生集團(tuán)應(yīng)為單一的合法實(shí)體，服務(wù)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)為主體，服務(wù)范圍僅限于集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)證書范圍，醫(yī)療服務(wù)收入主要源于醫(yī)保費(fèi)用，并根據(jù)相應(yīng)的勞務(wù)薪酬標(biāo)準(zhǔn)集中分配集團(tuán)利潤(rùn)與醫(yī)生勞務(wù)。

3 美國醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院關(guān)系的主要類型

2011年，美國醫(yī)院協(xié)會(huì)(American Hospital Association,AHA)根據(jù)醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系，將醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院的關(guān)系分為無壁壘醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)生醫(yī)院組織、管理服務(wù)組織、一體化薪酬模式、股權(quán)模式、基金會(huì)模式等。[9]

3.1 無壁壘醫(yī)生集團(tuán)

無壁壘醫(yī)生集團(tuán)(Group Practice Without Walls，GPWW)是指醫(yī)生在加入醫(yī)生集團(tuán)后在其自有機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)，分?jǐn)偨?jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)、市場(chǎng)推廣、管理等成本。如兩名擁有個(gè)人診所的醫(yī)生合伙注冊(cè)成立醫(yī)生集團(tuán)，以集團(tuán)醫(yī)生的身份在各自診所中執(zhí)業(yè)。[10]

無壁壘醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，收入全部進(jìn)入同一稅號(hào)中，該集團(tuán)可共享配套服務(wù)帶來的收入。這種模式的主要特點(diǎn)是具有很好的靈活性，允許一定程度的自治，也沒有所有者權(quán)利的層次區(qū)分，對(duì)在診所中執(zhí)業(yè)的醫(yī)生更具有吸引力。[11]

3.2 醫(yī)生醫(yī)院組織

醫(yī)生醫(yī)院組織(Physician Hospital Organization,PHO)是指一個(gè)醫(yī)生集團(tuán)與一個(gè)或多個(gè)醫(yī)院形成合營企業(yè)(Joint Venture)，在為患者服務(wù)時(shí)以單一組織的形式管理醫(yī)療合同，但雙方在運(yùn)營中仍然保持各自的行政管理與財(cái)務(wù)自主性，是目前存在時(shí)間最長(zhǎng)、最為普遍的模式。[12]根據(jù)是否對(duì)醫(yī)生設(shè)定準(zhǔn)入門檻，PHO可以分為松散型(Open PHO,OPHO)與緊密型(Closed PHO,CPHO)兩種形式。OPHO對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員開放，即合資企業(yè)成立后醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院的所有成員都視為PHO的成員醫(yī)生。CPHO則設(shè)定了成員醫(yī)生的準(zhǔn)入要求，這些要求可以根據(jù)醫(yī)生的專業(yè)、服務(wù)成本效果等制定。[13]

3.3 管理服務(wù)組織

管理服務(wù)組織(Management Service Organization,MSO)一般為醫(yī)院或PHO下設(shè)的獨(dú)立營利性公司，主要負(fù)責(zé)提供與醫(yī)生執(zhí)業(yè)相關(guān)的管理服務(wù)、以營利性的運(yùn)作模式管理醫(yī)療服務(wù)合同與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，通過投資決策等為所有者創(chuàng)造利潤(rùn)。MSO不是醫(yī)生集團(tuán)，而是通過提供非醫(yī)療服務(wù)來協(xié)調(diào)醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院資源的機(jī)構(gòu)，其法人為獨(dú)立于醫(yī)生集團(tuán)的管理人員。MSO的收入來源由兩部分構(gòu)成：醫(yī)生合同管理等服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，以及依據(jù)合作合同獲得PHO的收入分成。這一組織主要由非醫(yī)療人員構(gòu)成，按照固定工資或PHO公司的利潤(rùn)份額支付員工薪酬。這一模式的主要目標(biāo)是使醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院的合作更為緊密，并保持醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院雙方的專業(yè)性與專注性。[14]

3.4 一體化薪酬模式

一體化薪酬模式(Integrated Salary Model，ISM)是指一個(gè)由醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)公司/醫(yī)生集團(tuán)和教育型或研究型基金會(huì)組成的獨(dú)立合法的實(shí)體。其中，醫(yī)療服務(wù)公司要求由醫(yī)生掌控董事會(huì)。一般情況下，這個(gè)實(shí)體以及3個(gè)組成部分都是非營利的，享受稅務(wù)赦免政策。

梅奧診所是一體化薪酬模式，診所向醫(yī)生支付固定工資，醫(yī)生工資不與患者數(shù)量和服務(wù)量相關(guān)，而是根據(jù)市場(chǎng)決定。這種做法可以減少醫(yī)生提供過度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)，不必通過增加接待患者的數(shù)量和服務(wù)項(xiàng)目來增加收入，激勵(lì)醫(yī)生與患者進(jìn)行充分溝通，并對(duì)每個(gè)患者的服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)。[15]

3.5 股權(quán)模式

股權(quán)模式(Equity Model)由兩部分團(tuán)隊(duì)組成：一是由部分或全體成員醫(yī)生擁有的醫(yī)生集團(tuán)，即核心團(tuán)隊(duì)；二是由核心團(tuán)隊(duì)擁有的管理服務(wù)組織。在這一模式下，核心團(tuán)隊(duì)是管理服務(wù)組織的所有者，擁有管理服務(wù)組織的普通股權(quán)。凱撒集團(tuán)總體上采用了股權(quán)模式。凱撒集團(tuán)由保險(xiǎn)公司、醫(yī)院集團(tuán)和醫(yī)生集團(tuán)三個(gè)部分組成。醫(yī)師在凱撒集團(tuán)工作滿3年后可以選擇擁有凱撒的股份，成為股東，享受集團(tuán)的利潤(rùn)分紅。[16]

3.6 基金會(huì)模式

基金會(huì)(Foundation)模式與MSO類似，負(fù)責(zé)管理設(shè)備設(shè)施、工具和供應(yīng)等管理業(yè)務(wù)?；饡?huì)以非醫(yī)療人員為主，一般是醫(yī)院的附屬子公司或與醫(yī)院從屬相同的母公司，通過與醫(yī)生擁有的實(shí)體(醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生集團(tuán)、私人診所等)簽約，共同提供醫(yī)療服務(wù)。這一模式享受稅務(wù)豁免權(quán)，但必須滿足以下條件：所有服務(wù)以慈善為目標(biāo)，如在提供服務(wù)時(shí)考慮患者的支付能力；基金會(huì)的凈利潤(rùn)不能分配至控股人與醫(yī)生；明確限制醫(yī)生參與基金會(huì)治理的權(quán)限，簽約醫(yī)生比例不能超過董事會(huì)的20%。

克利夫蘭診所是基金會(huì)模式的典型代表之一，由克利夫蘭診所基金會(huì)(CCF)控股并運(yùn)營。該集團(tuán)擁有14家醫(yī)院，分布于俄亥俄、佛羅里達(dá)、內(nèi)華達(dá)、加拿大和阿布扎比。由基金會(huì)雇傭非醫(yī)療人員并與醫(yī)生簽訂合同。

總體上，美國醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院關(guān)系的多樣化促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)提供市場(chǎng)分工的逐漸細(xì)化。盡管在不同模式下各類機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、運(yùn)營規(guī)則不盡相同，但各類機(jī)構(gòu)的職責(zé)與分工較為明確。醫(yī)生集團(tuán)主要負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供場(chǎng)地、設(shè)備等必備的基礎(chǔ)設(shè)施以及助理醫(yī)師、護(hù)士和術(shù)后護(hù)理團(tuán)隊(duì)等輔助醫(yī)療服務(wù)。管理服務(wù)組織等機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)運(yùn)營管理及投資決策等非醫(yī)療服務(wù)(表2)。

表2 醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院關(guān)系的分類

4 美國醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

在美國，衛(wèi)生服務(wù)資源的利用主要由醫(yī)生控制，醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)被認(rèn)為是各類衛(wèi)生服務(wù)組織運(yùn)轉(zhuǎn)的基石。因此，各類醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃在制定之初便強(qiáng)調(diào)其對(duì)于醫(yī)生行為的潛在影響。而保險(xiǎn)是監(jiān)管醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的主要工具。

4.1 醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

美國醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要包括按服務(wù)項(xiàng)目支付和管控型支付兩種模式。全國性醫(yī)療保險(xiǎn)大多都是按服務(wù)項(xiàng)目支付。一部分私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司屬于管控型醫(yī)療保險(xiǎn)，旨在限制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的無序使用。[17]參保人在使用某些醫(yī)療服務(wù)前(如做醫(yī)學(xué)檢查、住院治療等)，需經(jīng)保險(xiǎn)公司同意。

這些保險(xiǎn)模式主要采取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生集團(tuán)談判的方式，與機(jī)構(gòu)、集團(tuán)確定合作協(xié)議，成員醫(yī)生在服務(wù)過程中均按照統(tǒng)一協(xié)議進(jìn)行管理。[13]如保險(xiǎn)公司與某家醫(yī)院簽訂合作協(xié)議后，這家醫(yī)院的所有雇傭醫(yī)生便成為這項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)劃的服務(wù)醫(yī)生?；颊哔徺I這一保險(xiǎn)后，會(huì)在醫(yī)院雇傭醫(yī)生中選擇固定的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)日常保健和基本醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)患者需要?？剖中g(shù)時(shí)，則由該全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至醫(yī)院內(nèi)相應(yīng)科室。醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)院類似。醫(yī)生集團(tuán)與保險(xiǎn)公司簽訂合作協(xié)議后，成員醫(yī)生在協(xié)議框架下提供服務(wù)，保險(xiǎn)公司對(duì)服務(wù)審核后將報(bào)銷經(jīng)費(fèi)撥款至集團(tuán)，再由集團(tuán)統(tǒng)一分配至成員醫(yī)生。

4.2 針對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的相關(guān)保險(xiǎn)

在美國，除針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)外，醫(yī)生執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)也十分多樣。這些保險(xiǎn)包括針對(duì)醫(yī)院與醫(yī)生的醫(yī)療事故險(xiǎn)(Malpractice Insurance)、物資產(chǎn)業(yè)及一般責(zé)任險(xiǎn)(Property & General Liability)，勞動(dòng)報(bào)酬險(xiǎn)(Workers Compensation)、醫(yī)保欺詐濫用險(xiǎn)(Medicare and Medicaid Fraud and Abuse)等。[19]

在醫(yī)療服務(wù)過程中，大部分醫(yī)院及醫(yī)生集團(tuán)會(huì)購買針對(duì)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)，用于誤診、延誤治療、轉(zhuǎn)診意外等事故賠付。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛及相關(guān)訴訟時(shí)，檢查機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)CPT報(bào)表等所有服務(wù)過程進(jìn)行評(píng)價(jià)，并判定醫(yī)療服務(wù)的合理性。若法庭判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴，則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行賠付。

但是，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生集團(tuán)認(rèn)定醫(yī)生在該服務(wù)過程中存在明顯故意犯錯(cuò)的現(xiàn)象與行為或其他醫(yī)院不愿賠付的情況，也可以拒絕賠付。在此情況下，則由責(zé)任醫(yī)生個(gè)人賠付。因此，為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕賠付的現(xiàn)象，一些醫(yī)生也會(huì)購買責(zé)任保險(xiǎn)。

5 中美醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展情況對(duì)比

我國醫(yī)生集團(tuán)是隨著思想解放、政策放寬而逐步產(chǎn)生的。自2015年以來，醫(yī)生集團(tuán)在發(fā)展過程中顯示了強(qiáng)大生命力。但一些醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展思路尚不清晰，商業(yè)模式的可持續(xù)性有待驗(yàn)證，需要法律、法規(guī)規(guī)范其行為，更好地引導(dǎo)、規(guī)范、扶持醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展。

目前，我國醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展面臨一些困境與問題。一是缺乏對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的性質(zhì)、監(jiān)管和規(guī)范的法律法規(guī)。二是缺乏醫(yī)生集團(tuán)與簽約機(jī)構(gòu)的利益分配相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。三是體制內(nèi)外同時(shí)執(zhí)業(yè)，巨大的收入差別可能導(dǎo)致“轉(zhuǎn)移病人”現(xiàn)象。四是缺乏醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的責(zé)任界定不明確。五是醫(yī)生集團(tuán)在晉升、科研方面存在政策障礙。

總體上，由于發(fā)展時(shí)間短，發(fā)展路徑還在繼續(xù)探索中，相關(guān)部門對(duì)于我國醫(yī)生集團(tuán)的注冊(cè)形式、集團(tuán)性質(zhì)、服務(wù)范圍、服務(wù)收入來源等內(nèi)容并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)，與美國醫(yī)生集團(tuán)存在較大差異(表3)。

表3 中美醫(yī)生集團(tuán)現(xiàn)狀與相關(guān)規(guī)范對(duì)比

(續(xù))

6 啟示

目前，我國醫(yī)生集團(tuán)仍處于體制轉(zhuǎn)型和制度建設(shè)完善的探索階段，其組織形式、服務(wù)內(nèi)容、監(jiān)管體系均不完善，可持續(xù)性有待觀察。因此，我國應(yīng)積極借鑒其他國家經(jīng)驗(yàn)，盡快完善相應(yīng)法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)、團(tuán)體執(zhí)業(yè)行為，引導(dǎo)醫(yī)生集團(tuán)這一新生事物健康、有序發(fā)展。

6.1 完善相應(yīng)法律法規(guī)，規(guī)范其行為，引導(dǎo)其發(fā)展

醫(yī)生集團(tuán)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)并非不可克服，應(yīng)積極引導(dǎo)其向有利于醫(yī)改目標(biāo)的方向健康發(fā)展。一方面，發(fā)揮醫(yī)生集團(tuán)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的推動(dòng)作用。另一方面，盡快制定相應(yīng)法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)生集團(tuán)運(yùn)營及執(zhí)業(yè)行為，避免其可能帶來的不利影響，防止逐利行為危害社會(huì)利益，確保其在符合醫(yī)改原則與指導(dǎo)思想下可持續(xù)發(fā)展。

6.2 推動(dòng)建立相應(yīng)保障政策

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)，不僅需要醫(yī)生提高自身的醫(yī)療技術(shù)能力與職業(yè)精神，還需要?jiǎng)?chuàng)造有利于醫(yī)生成長(zhǎng)的政策氛圍。應(yīng)研究制定有利于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生、自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生職稱評(píng)審、科研項(xiàng)目申請(qǐng)、繼續(xù)教育等方面的相關(guān)政策，為醫(yī)生變成社會(huì)人創(chuàng)造有利環(huán)境。

6.3 加快研究和制定醫(yī)生責(zé)任險(xiǎn)

醫(yī)生加入醫(yī)生集團(tuán)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或自由執(zhí)業(yè)時(shí)，醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的責(zé)任判定不僅涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還會(huì)涉及醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)生集團(tuán)。應(yīng)加快研究針對(duì)醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)生集團(tuán)的責(zé)任險(xiǎn)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)所有責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)生對(duì)自己的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。

6.4 持續(xù)跟蹤、正確對(duì)待、及時(shí)總結(jié)

目前，社會(huì)各界對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)與發(fā)展各持己見、眾說紛紜。應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，密切跟蹤、觀察其運(yùn)行和發(fā)展，持續(xù)關(guān)注各利益相關(guān)者訴求，及時(shí)總結(jié)，積極處理醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展過程中出現(xiàn)的各類問題，引導(dǎo)其在有利于醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的框架下健康發(fā)展。

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[2] 肖文軒.國內(nèi)首張“醫(yī)生集團(tuán)”執(zhí)照誕生[J].中國醫(yī)院院長(zhǎng),2016(8): 40.

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(編輯 劉博)

Development of physician group in the USA and its implications for China

LIZi,LIXian-jun,YOUMao,MIAOYan-qing

ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191，China

In the United States of America,the physician group practice has become one of the most common practice models,and has a relatively perfect and clear system of laws and regulations in its monitoring.In view of the policy side,the federal government has published the “Stark Law” to regulate the registration,properties,operation,service contents in details for the physician group practice.Taking the market side,it is practiced to protect the physician groups and medical practice behaviors through medical insurance policies.In China,the emergence of physician group has received widespread attention and concern.But since the short development time and unclear development path,the relevant laws and regulations for physician groups are still are not perfect.This paper aims to summarize the development and status quo of the American physician group as well as the regulations related to the groups’ operating system,which will provide a good reference to China.The purpose is to provide policy recommendations for the standardized development and perfect regulations of physician groups in China.The following recommendations were put forward: improve the relevant laws and regulations; promote the establishment of the corresponding security policies; speed up and enhance the research and development of medical liability insurance; do continuous tracking and timely summarize practices.

Physician group; Operation mode; Supervision mechanism

李孜，女(1988年—)，實(shí)習(xí)研究員，主要研究方向?yàn)榫G色衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展戰(zhàn)略研究、健康管理工作模式研究。E-mail：liz_lizi@163.com

苗艷青。E-mail：miaohanxinyun@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.03.007

2016-07-05

2016-12-05