復雜TASC D級髂股動脈病變的雜交手術(shù)治療

王曰偉，李永欣，李長風，張中旺，李君，王豪夫

(青島大學附屬醫(yī)院血管外科，青島 266003)

隨著人口老齡化和代謝異常導致的發(fā)病率增高，下肢動脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)已成為老年人突出的問題，其中>70歲的老年人患病率達20%[1]。動脈閉塞引起下肢缺血癥狀，輕則間歇性跛行，重則靜息痛、肢體壞疽，嚴重影響患者生活質(zhì)量。嚴重肢體缺血(critical limb ischemia，CLI)患者1年截肢率27%，5年死亡率46%[2]。對于ASO的治療，泛大西洋學會共識(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus, TASC)Ⅱ[3]根據(jù)病變的部位、程度和范圍進行了分級，并推薦了相應的治療原則，A級、B級和高危C級病變首選血管腔內(nèi)治療，D級病變首選手術(shù)治療。隨著腔內(nèi)技術(shù)和器材的發(fā)展，如支架植入、斑塊旋切、血栓抽吸、準分子激光消融、藥物涂層球囊[3-7]，目前腔內(nèi)治療已成為D級病變的重要手段，但尚未有大數(shù)據(jù)支持和指南推薦D級病變首選腔內(nèi)治療。而對于復雜D級病變，即主髂動脈或股腘動脈D級病變分別合并流出道或流入道C級以上病變，病變廣泛復雜，需要同期處理主髂動脈和股腘動脈病變，改善流入道或流出道。單純腔內(nèi)治療成功率低，操作復雜，單純手術(shù)創(chuàng)傷大，患者難以耐受，因此，對于該類患者尤其還多合并基礎疾病和全身血管病變的患者進行治療乃是血管外科醫(yī)師比較糾結(jié)的臨床問題。我科根據(jù)病變部位、類型和患者身體狀況，采取手術(shù)和腔內(nèi)聯(lián)合方式共治療復雜D級髂股動脈病變27例，取得良好效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2007年1月至2013年12月期間我院接收的27例復雜TASC D級病變患者，男性25例，女性2例；年齡62～89(75.1±7.3)歲；患者Rutherford[3]Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分別有10、12和5例，合并癥包括高血壓19例，冠心病9例，2型糖尿病11例，腦栓塞5例，高脂血癥9例，吸煙15例。入組患者均為復雜D級髂股動脈病變，即D級主髂動脈病變合并C級或D級股腘動脈病變或D級股腘動脈病變合并C級主髂動脈病變。

1.2 方法

所有患者術(shù)前行CT血管成像(computed tomography angiography, CTA)，根據(jù)TASC病變分級原則，將患者分為C級主髂動脈病變合并D級股腘動脈病變14例，D級主髂動脈病變合并C級股腘動脈病變7例，D級主髂動脈病變合并D級股腘動脈病變6例。因為患者均是復雜D級病變，合并流出道或流入道C級以上病變，我科根據(jù)病變類型和患者身體狀況采取個體化治療，選擇創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式；記錄術(shù)前、術(shù)后6、12、24和36個月踝肱指數(shù)(ankle-brankial index, ABI)，并分析術(shù)前及術(shù)后隨訪12、24和36個月的通暢率。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中所見

C級主髂動脈病變合并D級股腘動脈病變14例。其中8例行髂動脈支架植入、股深動脈成形、股腘動脈旁路；C級主髂動脈病變包括單側(cè)髂外動脈長段狹窄(3例)及單側(cè)髂外動脈閉塞累及髂內(nèi)動脈或股總動脈近端(5例)，D級股腘動脈病變是股淺動脈全程閉塞，股深動脈狹窄且膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)存在。髂動脈支架植入后行股深動脈成形、股腘動脈人工血管旁路，其中3例直視下順行穿刺股總動脈吻合口近端前外側(cè)壁，置入導管鞘于人工血管內(nèi)，行下肢動脈造影、膝下動脈球囊擴張(圖1)。其余6例行髂動脈取栓、支架植入、股腘動脈人工血管旁路；C級主髂動脈病變表現(xiàn)為髂外動脈閉塞累及股總動脈，D級股腘動脈病變表現(xiàn)為股淺動脈全程閉塞；術(shù)中發(fā)現(xiàn)股總動脈血栓，切開股總動脈，行髂動脈導管取栓、球囊擴張、支架植入，后行股腘動脈人工血管旁路，其中2例術(shù)中穿刺股總動脈，行膝下動脈球囊擴張(圖2)。

D級主髂動脈病變合并C級股腘動脈病變7例。D級主髂動脈病變是患側(cè)髂及髂外動脈閉塞，其中對側(cè)髂動脈狹窄1例， 髂動脈瘤1例； C級股腘動脈病變是股淺動脈多發(fā)狹窄和閉塞。雙側(cè)腹股溝切口，游離股動脈，若對側(cè)髂動脈正常，直接行股股動脈人工血管旁路；若對側(cè)髂動脈狹窄，先行髂動脈支架植入，再行股股動脈人工血管旁路，后直視下順行穿刺患側(cè)股總動脈吻合口近端前外側(cè)壁，行股淺動脈球囊擴張、支架植入(圖3)。

D級主髂動脈病變合并D級股腘動脈病變6例。其中2例單側(cè)髂總動脈遠段和髂外動脈全程閉塞，脛后動脈受累1例，脛前動脈和腓動脈同時受累1例；游離患側(cè)股動脈，先用取栓導管取出髂動脈血栓，若取栓導管無法通過髂動脈閉塞段，導管、導絲通過后，再交換取栓導管，殘余閉塞和狹窄支架植入，后行股腘動脈人工血管旁路，再直視下順行穿刺股動脈，置入導管鞘于人工血管內(nèi)，行膝下動脈球囊擴張。2例患側(cè)髂動脈全程閉塞，對側(cè)髂動脈狹窄，行對側(cè)髂動脈支架植入、股股動脈人工血管旁路、股腘動脈人工血管旁路，其中1例行股深動脈成形、膝下動脈球囊擴張。2例主髂動脈閉塞，行腹主動脈切開取栓、閉塞側(cè)股動脈切開取栓，再行主股動脈人工血管旁路。直視下順行穿刺吻合口近側(cè)股動脈前外側(cè)壁，行下肢動脈造影、球囊擴張、股動脈支架植入(圖4)。術(shù)中主髂動脈病變經(jīng)肱動脈穿刺建立通路4例；髂動脈植入覆膜支架8例，其中Fluency 3例，Viabahn 5例；股股動脈旁路人工血管為8 mm×40 cm外支撐環(huán)(巴德)，股腘動脈旁路人工血管為6 mm×50 cm袖狀碳涂層(巴德)，股動脈內(nèi)膜剝脫9例，腘動脈內(nèi)膜剝脫6例。

圖1 C級主髂動脈病變合并D級股腘動脈病變雜交手術(shù)Figure 1 Hybrid surgery of type C aorto-iliac lesion and type D femoro-popliteal lesion

A: CT angiography shows occlusive lesions of the iliac and femoral artery; B: stenosis and occlusion of the bilateral iliac artery(DSA); C: balloon dilation of the right iliac artery after stenting; D: balloon dilation of the left iliac artery after stenting; E: the patent iliac artery after stenting(DSA); F: severe stenosis of the popliteal artery distal to the anastomosis after femoro-popliteal bypass and endarterectomy(DSA); G: balloon dilation of the popliteal artery; H: the patent popliteal and peroneal artery(DSA). DSA: digital subtraction angiography

圖2 C級主髂動脈病變合并D級股腘動脈病變雜交手術(shù)Figure 2 Hybrid surgery of type C aorto-iliac lesion and type D femoro-popliteal lesion

A: occlusive lesion of the right iliac artery involving the common femoral artery(DSA); B: balloon dilation of the iliac artery after thrombectomy of the iliac artery; C: the patent right iliac artery after stenting(DSA); D: extensive occlusive lesions below the knee after femoro-popliteal bypass(DSA); E: the patent popliteal artery after balloon dilation(DSA); F: the patent arteries bellow the knee(DSA). DSA: digital subtraction angiography

圖3 D級主髂動脈病變合并C級股腘動脈病變雜交手術(shù)Figure 3 Hybrid surgery of type D aorto-iliac lesion and type C femoro-popliteal lesion

A: CT angiography shows occlusive lesions of the iliac and femoral artery associated with the left iliac atrey aneurysm; B: the left iliac artery aneurysm and occlusive lesion of the right iliac artery(DSA); C: balloon dilation after stent-graft of the left iliac artery; D: femoro-femoral bypass with prosthesis; E: stenosis and occlusion of the right femoral artery(DSA); F: balloon dilation of the femoral artery. DSA: digital subtraction angiography

2.2 圍手術(shù)期情況

圍術(shù)期并發(fā)癥：1例股動脈穿刺點假性動脈瘤，行修補術(shù)；1例左側(cè)臀部血腫，行臀下動脈栓塞術(shù)；無死亡病例。隨訪9～43(25.48±9.4)個月，失訪2例，死亡2例。

2.3 患者ABI及通暢率

患者6、12、24和36個月ABI(0.91±0.16、0.85±0.14、0.82±0.17、0.77±0.13)比術(shù)前(0.47±0.24)均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術(shù)后ABI有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后12、24、36個月通暢率分別為95.7%、80.2%、72.9%(圖5)。

3 討 論

D級髂股動脈病變的特點是閉塞段長，多部位、多節(jié)段性病變，合并流出道和流入道病變，其術(shù)后通暢率要低于其他類型病變。流出道差是動脈重建后再狹窄的獨立危險因素[8]，通過雜交治療能夠改善流出道和流入道[9]。因此， 對于D級髂股動脈病變，要同期開通流入道或流出道，解決血流的高阻力，維持遠期通暢。隨著器材發(fā)展和腔內(nèi)技術(shù)進步，D級病變開通成功率提高，文獻報道其通暢率不亞于旁路手術(shù)，且并發(fā)癥少于傳統(tǒng)手術(shù)，提出修正TASCⅡ[10]，但是缺乏大數(shù)據(jù)和隨機對照試驗支持，因此我們遵循TASCⅡ推薦，根據(jù)病變部位、程度和患者狀況，選擇合適的個體化治療方案。患者術(shù)后1、2和3年通暢率分別達到95.7%、80.2%和72.9%，潰瘍肢體愈合，靜息痛消失，生活質(zhì)量得到改善。

圖4 D級主髂動脈病變合并D級股腘動脈病變雜交手術(shù)Figure 4 Hybrid surgery of type D aorto-iliac lesion and type D femoro-popliteal lesion

A: stenosis of the abdominal aortic and right iliac artery, occlusion of the left iliac artery(DSA); B: the patent abdominal aortic and right iliac artery after stenting(DSA); C: the anastomosis of the popliteal artery of femoro-popliteal bypass; D: severe stenosis of the popliteal artery distal to the anastomosis(DSA); E: balloon dilation of the popliteal artery; F: the patent popliteal and peroneal artery after balloon dilation(DSA). DSA: digital subtraction angiography

圖5 D級髂股動脈病變患者術(shù)后通暢率Figure 5 The patency rate of type D iliac and femoral lesions after operation

對于D級主髂動脈病變，盡管主股動脈旁路通暢率高于腔內(nèi)治療和解剖外旁路(包括股股動脈旁路，腋股動脈旁路)，但是創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，死亡率高，不能及早恢復日?；顒?，本組病例為多節(jié)段D級病變，其他臟器血管如心、腦和腎存在不同程度病變，多不能耐受主股動脈旁路。因此，高齡、高危D級病變多選擇單側(cè)髂動脈支架置入、股股動脈旁路。部分C級、D級病變是動脈狹窄或閉塞基礎上繼發(fā)了血栓形成，縮小了動脈管徑，增加了病變段長度，造成一種假象，應先行導管取栓，將其轉(zhuǎn)變?yōu)锽級，甚至A級病變，再行球囊擴張或支架植入。對于髂外動脈閉塞累及股總動脈的病變，行股動脈內(nèi)膜剝脫。文獻報道髂動脈閉塞雜交手術(shù)(髂動脈支架、股動脈內(nèi)膜剝脫)住院時間短，并發(fā)癥少，與開放手術(shù)相比，早期和遠期效果類似，對于高危手術(shù)患者應當考慮雜交手術(shù)[11，12]。同時警惕髂動脈取栓、球囊擴張導致破裂可能，因此對于環(huán)狀鈣化，取栓過程中取出動脈內(nèi)膜，首選植入覆膜支架[13]。

對于D級股腘動脈病變，首選股腘動脈旁路，大隱靜脈作為旁路移植物遠期通暢率高于人工血管，但是部分患者缺乏合適靜脈移植物，創(chuàng)傷較大，且針對膝關(guān)節(jié)以上水平，人工血管通暢率達到了靜脈移植物水平，因此我們采用袖狀接頭碳涂層人工血管，遠端吻合口位于膝關(guān)節(jié)以上。對于合并膝下動脈病變，單純股腘動脈旁路無法保證高的通暢率，需要同期開通膝下動脈，至少保證一條通暢的流出道血管[14，15]。吻合口處腘動脈嚴重狹窄，行內(nèi)膜剝脫，吻合口遠端腘動脈球囊擴張。股淺動脈閉塞，股深動脈開口或近段狹窄，導致通過側(cè)支循環(huán)的血流減少，影響手術(shù)的通暢率，因此需行股深動脈成形來作為主髂動脈手術(shù)的流出道或股腘動脈旁路的流入道，其適用于股深動脈開口及近段狹窄、膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)存在的患者。我們采取的手術(shù)方式是根據(jù)股深動脈狹窄長度，自股淺動脈開口以遠切斷，剝脫內(nèi)膜，將股總、股深、股淺動脈“人”字形剖開，股深動脈成形，擴大股深動脈開口及起始段，增加股深動脈供血，通過其側(cè)支提高肢體遠端血流灌注壓力，維持肢體存活的重要血供來源。

此外，術(shù)中直視下穿刺股動脈，為血管腔內(nèi)治療提供了便利，避免了鄰近組織的損傷，減少穿刺引起的并發(fā)癥。抗凝治療至關(guān)重要，復雜D級病變合并流入道和流出道病變，流入血流慢，流出血流高阻力，導致血流淤滯，極易形成血栓，術(shù)中、術(shù)后均需要肝素抗凝治療，預防血栓形成。若術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)殘存血栓，留置導管鞘、溶栓導管，泵入尿激酶，擇期復查造影、二期處理。

復雜D級髂股動脈病變累及主髂動脈和股腘動脈，是多節(jié)段病變，需要同期處理流入道和流出道，以獲得遠期通暢。根據(jù)TASCⅡ推薦的治療原則，術(shù)前評估患者的基礎狀態(tài)和病變的位置、范圍、程度，選擇合適的雜交治療，降低麻醉和手術(shù)的打擊，相對安全，中期效果好，尤其適合于下肢嚴重缺血、高齡、高?；颊摺?/p>

【參考文獻】

[1] Diehm C, Schuster A, Allenberg JR,etal. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study[J]. Atherosclerosis, 2004, 172(1): 95-105. DOI: 10.1016/S0021-9150(03)00204-1.

[2] Karlstrom L, Bergqvist D. Effects of vascular surgery on amputation rates and mortality[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1997, 14(4): 273-283. DOI: 10.1016/S1078-5884(97)80239-0.

[3] Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA,etal. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC Ⅱ)[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 33(Suppl 1): S1-S75. DOI: 10.1016/j.ejvs.2006.09.024.

[4] Sixt S, Rastan A, Beschorner U,etal. Acute and long-term outcome of Silverhawk assisted atherectomy for femoro-popliteal lesions according the TASC Ⅱ classification: a single-center experience[J]. Vasa, 2010, 39(3): 229-236. DOI: 10.1024/0301-1526/a000034.

[5] Jongsma H, Bekken JA, de Vries JP,etal. Drug-eluting balloon angioplastyversusuncoated balloon angioplasty in patients with femoropopliteal arterial occlusive disease[J]. J Vasc Surg, 2016, 64(5): 1503-1514. DOI: 10.1016/j.jvs.2016.05.084.

[6] Dippel EJ, Makam P, Kovach R,etal. Randomized controlled study of excimer laser atherectomy for treatment of femoropopliteal in-stent restenosis: initial results from the EXCITE ISR trial (Excimer laser randomized controlled study for treatment of femoropopliteal in-stent restenosis)[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2015, 8(1 Pt A): 92-101. DOI: 10.1016/j.jcin.2014.09.009.

[7] Stanek F, Ouhrabkova R, Prochazka D. Percutaneous mechanical thrombectomy in the treatment of acute and subacute occlusions of the peripheral arteries and bypasses[J]. Vasa, 2016, 45(1): 49-56. DOI: 10.1024/0301-1526/a000495.

[8] Kavaliauskiene Z, Benetis R, Inciura D,etal. Factors affecting primary patency of stenting for Trans-Atlantic Inter-Society (TASC Ⅱ) type B, C, and D iliac occlusive disease[J]. Medicina, 2014, 50(5): 287-294. DOI: 10.1016/j.medici.2014.10.003.

[9] Taurino M, Persiani F, Fantozzi C,etal. Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Ⅱ C and D iliac lesions can be treated by endovascular and hybrid approach: a single-center experience[J]. Vasc Endovasc Surg, 2014, 48(2): 123-128. DOI: 10.1177/1538574413512381.

[10] Lun Y, Zhang J, Wu XY,etal. Comparison of midterm outcomes between surgical treatment and endovascular reconstruction for chronic infrarenal aortoiliac occlusion[J]. J Vasc Interv Radiol, 2015, 26(2): 196-204. DOI: 10.1016/j.jvir.2014.10.018.

[11] Piazza M, Ricotta JJ, Bower TC,etal. Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease[J]. J Vasc Surg, 2011, 54(2): 402-411. DOI: 10.1016/j.jvs.2011.01.027.

[12] Maitrias P, Deltombe G, Molin V,etal. Iliofemoral endarterectomy associated with systematic iliac stent grafting for the treatment of severe iliofemoral occlusive disease[J]. J Vasc Surg, 2017, 65(2): 406-413. DOI: 10.1016/j.jvs.2016.07.130.

[13] Psacharopulo D, Ferrero E, Ferri M,etal. Increasing efficacy of endovascular recanalization with covered stent graft for Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Ⅱ D aortoiliac complex occlu-sion[J]. J Vasc Surg, 2015, 62(5): 1219-1226. DOI: 10.1016/j.jvs.2015.06.218.

[14] Dougherty MJ, Young LP, Calligaro KD. One hundred twenty-five concomitant endovascular and open procedures for lower extremity arterial disease[J]. J Vasc Surg, 2003, 37(2): 316-322. DOI: 10.1067/mva.2003.116.

[15] Controneo AR, Lezzi R, Marano G,etal. Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2007, 30(3): 355-361. DOI: 10.1007/s00270-005-0296-5.