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    澳門住院截肢患者的臨床特點及預后分析

    2017-04-23 01:24:47梁剛柱蔡念張楊彭蓬光梁展云房鋒俊
    中華老年多器官疾病雜志 2017年10期
    關鍵詞:血管病截肢生存期

    梁剛柱,蔡念,張楊,彭蓬光,梁展云,房鋒俊,5

    (1仁伯爵綜合醫(yī)院普通外科, 澳門 999078;2首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院血管外科,北京 100038;3首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科, 北京 100020;4仁伯爵綜合醫(yī)院整形外科,澳門 999078;5即墨市人民醫(yī)院整形外科, 青島 266200)

    截肢是將已失去生存能力、危害健康、喪失生理功能的肢體截除。由于截肢會導致不同程度的軀體殘疾和缺陷,患者通常喪失了勞動能力,因此會產(chǎn)生巨大的心理壓力,同時給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。仁伯爵綜合醫(yī)院是澳門唯一的一家政府辦綜合性醫(yī)院,承擔澳門最主要的專科診療任務。仁伯爵綜合醫(yī)院住院患者的截肢狀況可以有效反映整個澳門地區(qū)截肢患者的臨床特征、預后以及危險因素等。本研究對仁伯爵綜合醫(yī)院近5年的截肢患者進行了回顧性調(diào)查,以期為今后的截肢防治工作提供相關依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    回顧性分析仁伯爵綜合醫(yī)院2011年1月至2016年12月住院截肢患者175例,其中男性118例,女性57例。年齡23~104(70.3±14.1)歲。

    1.2 方法

    根據(jù)截肢手術的ICD編碼(84.10-84.19)查閱2011年1月至2016年12月在仁伯爵綜合醫(yī)院進行截肢患者的病例資料,記錄患者的一般人口學數(shù)據(jù)、截肢原因、心血管病危險因素(高血壓、糖尿病和吸煙史)、伴隨疾病、截肢時間、截肢平面和生存時間等。

    1.3 統(tǒng)計學處理

    2 結 果

    2.1 患者基本情況

    175例截肢手術患者中合并高血壓者136例(77.7%),糖尿病者130例(74.3%),抽煙史者41例(23.4%),合并周圍血管病64例(36.6%),合并慢性腎功能不全79例(45.1%),合并冠心病37例(21.1%),合并腦卒中25例(14.3%)。

    2.2 患者截肢原因分析

    患者共行208次截肢手術,其中71例膝上截肢,51例膝下截肢,86例足部截肢或截趾。大截肢(膝下截肢與膝上截肢)發(fā)生率為58.7%(122/208),小截肢(足部截肢)發(fā)生率為41.3%(86/208)。130例因糖尿病足截肢,41例因糖尿病足合并下肢血管病變截肢,19例因單純下肢缺血截肢(其中2例為吸毒人員因血管內(nèi)注射藥物導致),10例患者因創(chuàng)傷截肢,5例患者因腫瘤截肢,1例患者因骨髓炎截肢,另外2例患者因不明原因足趾壞死行截趾術。截肢的原因依次為糖尿病足、糖尿病足合并下肢缺血、下肢血管疾病、外傷、腫瘤及其他原因,糖尿病足導致的截肢占82.2%(171/208)。

    2.3 患者截肢年齡分析

    截肢患者年齡分布情況為:20~29歲1例(0.6%),30~39歲2例(1.1%),40~49歲9例(5.1%),50~59歲30例(17.1%),60~69歲 43例(24.6%),70~79歲40例(22.9%),80~89歲37例(21.1%),90~99歲12例(6.9%),大于100歲 1例(0.6%)。60~69歲截肢患者最多。截肢患者男性明顯多于女性。

    2.4 多因素logistic回歸分析影響截肢平面的因素

    以足部截肢作為對照,RR值為1。以截肢平面為因變量,年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、周圍血管病、慢性腎功能不全、缺血性心臟病和腦卒中為自變量,進行多因素logistic回歸分析。結果表明高血壓患者(RR=2.012,P=0.215)以及下肢血管病患者(RR=1.914,P=0.107)更易發(fā)生膝上截肢,高齡患者(RR=2.131,P=0.089)更易發(fā)生膝下截肢,而糖尿病患者(RR=0.315,P=0.019)更易發(fā)生足部截肢(表1)。

    2.5 不同截肢平面對生存期的影響

    采用Kaplan-Meier法對截肢后患者生存時間做生存分析發(fā)現(xiàn),截肢平面對于患者術后生存期有一定影響,膝上截肢患者中位生存期最短,足部截肢患者中位生存期最長,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.024;圖1)。說明截肢平面越高,預期生存期越差。

    3 討 論

    糖尿病足是導致截肢的首要原因。在世界范圍內(nèi),25%~90%的截肢與糖尿病有關[1],無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家, 糖尿病足導致的截肢是非糖尿病患者的10~15倍[2,3], 美國每年實施6萬多例非創(chuàng)傷性截肢手術中有約50%為糖尿病患者[4]。本研究結論與上述報告相似,澳門地區(qū)截肢最主要的病因是糖尿病足,因糖尿病因素導致的截肢占82.2%,其次為周圍血管病,創(chuàng)傷、腫瘤導致的截肢占少數(shù)。據(jù)統(tǒng)計,美國成年人糖尿病患病率為9.3%[5],澳門慢性病防治委員會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2012年澳門人群糖尿病患病率為3.4%[6],低于美國患病率,據(jù)此估計澳門地區(qū)糖尿病患者人數(shù)約有2.2萬人。但是澳門地區(qū)糖尿病足截肢率較高,如何降低糖尿病足導致的截肢,加強對糖尿病并發(fā)癥的防控,是面臨的一個重大挑戰(zhàn)和任務。

    表1 多因素logistic回歸分析影響截肢平面的因素Table 1 Logistic regression analysis of influencing factor for amputation level

    PAD: peripheral arterial disease

    圖1 不同截肢平面患者生存曲線Figure 1 Kaplan-Meier survival curve of patients with different amputation level

    周圍血管病是另一個導致截肢的重要因素,本研究顯示與周圍血管病有關的截肢占36.6%。但因為一部分患者未做周圍血管病篩查, 真實情況還要高于這個數(shù)字。美國一項流行病學統(tǒng)計顯示,以踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)≤0.90為標準,美國>40歲人群周圍血管病患病率約5.9%[7],澳門尚無相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)。2016年中期人口統(tǒng)計結果顯示,澳門人口共 65.09萬,>40歲人口約30.00萬,所占比例接近50%。據(jù)此推算澳門>40歲的人群周圍血管病患病率約2.36萬人。研究顯示,癥狀性周圍血管病患者(發(fā)生影響生活的間歇性跛行)有5%在5年后發(fā)生截肢[8,9]。在澳門地區(qū)進行周圍血管病篩查,加大周圍血管病的防治力度,也是降低截肢率的一個重要手段。

    本研究還發(fā)現(xiàn)被截肢患者男性明顯多于女性,年齡在60~69歲患者截肢最多。男性患者有更多的動脈硬化危險因素,是導致截肢率高于女性的一個重要因素。年齡在60~69歲患者截肢最多,但截肢和年齡并不是正相關,這可能與糖尿病可以較早導致血管、神經(jīng)并發(fā)癥有關。

    本研究進行了影響截肢平面的多因素分析,發(fā)現(xiàn)糖尿病患者更容易發(fā)生足部截肢,合并高血壓與周圍血管病的患者更容易發(fā)生膝上截肢。周圍血管病可以導致肢體的血運障礙,合并周圍血管病患者的肢體更容易發(fā)生較大范圍的壞死和感染,導致更高平面的截肢。糖尿病患者以微血管和神經(jīng)病變?yōu)橹?,糖尿病導致的外周血管病變也以遠端血管病變?yōu)橹鱗10]。糖尿病患者血液中游離脂肪酸的產(chǎn)生與胰島素抵抗可引起血管內(nèi)皮功能異常,導致血管收縮。同時這種變化還可以激活炎癥因子,造成血管平滑肌細胞功能異常、細胞外基質沉積以及血液的高凝狀態(tài),誘發(fā)局部血栓形成,最終發(fā)生血管閉塞。這可能是糖尿病患者容易發(fā)生更遠端肢體截肢的原因。

    有研究報告,糖尿病足截肢后1年病死率為13%~40%[11],周圍血管病患者發(fā)生大截肢后 1年病死率為48%[12]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)截肢患者術后生存期與截肢平面有一定相關因素,截肢平面越高,生存期越短,截肢平面是影響患者生存期或預測患者生存期的一個重要因素。這可能由于截肢平面較高的患者身體一般情況較差,心腦血管合并癥較多,但需要進一步研究證實。這一結論也提示我們在決定截肢平面的時候要多方面進行考慮,在可能的情況下盡量降低截肢平面,同時要注意防治心腦血管并發(fā)癥,提高患者的生存質量與生存期。

    本研究也存在一定局限性。首先,本研究屬于回顧性分析研究,截肢手術的決策、截肢平面的決定與截肢手術的實施并不是由同一個治療小組實施,部分患者病史資料存在缺失與不全,導致研究結論存在一定偏倚。其次,本研究只統(tǒng)計了澳門公立醫(yī)院的截肢患者,但一部分截肢手術的實施是在私立醫(yī)院進行,所以研究結論并不能完整反映澳門地區(qū)截肢患者的臨床特征。

    本研究總結回顧了澳門公立醫(yī)院住院截肢患者的臨床特點、預后及影響截肢平面的相關因素,相關結論可以為如何降低澳門地區(qū)截肢率,加強糖尿病并發(fā)癥的防治以及周圍血管病的篩查與防治、提高截肢患者的生活質量與生存期提供一定的參考。

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