桂枝加龍骨牡蠣湯辨治心悸

董 艷 王 階 高嘉良 陳 光,2

(1 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京,100053; 2 北京中醫(yī)藥大學,北京,100029)

桂枝加龍骨牡蠣湯辨治心悸

董 艷1王 階1高嘉良1陳 光1,2

(1 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京,100053; 2 北京中醫(yī)藥大學,北京,100029)

桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略》,為治療失精之常效方,但仲景原文只列癥狀,不言病機,而臨床上大凡出現(xiàn)心悸癥狀者,用之亦能取得良效,故有必要對此進行探討。本文將從榮衛(wèi)、心神及心腎3個方面闡述心悸發(fā)生的病因病機,及該方治療心悸的機制,并附臨床驗案一則,以期為臨床運用提供指導和借鑒。

桂枝加龍骨牡蠣湯;心悸

桂枝加龍骨牡蠣湯首見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》:“夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩,發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷亡血,失精。脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之”“桂枝加龍骨牡蠣湯方,桂枝、芍藥、生姜各三兩,甘草二兩,大棗十二枚,龍骨、牡蠣各三兩,上七味,以水七升,煮取三升,分溫三服”[1]。原文記載失精證治,然只列癥狀,未言病機,此桂枝加龍骨牡蠣湯用治失精,卻不止于失精,臨床心悸用此方亦常取效,故本文將從榮衛(wèi)、心神及心腎3個方面闡述心悸發(fā)生的病因病機,及該方治療心悸的機制,并附臨床驗案一則,以期為臨床運用提供指導和借鑒。

1 從榮衛(wèi)失調(diào)辨治心悸

1.1 榮衛(wèi)失調(diào)與心悸 《難經(jīng)·十四難》載:“損其心者,調(diào)其榮衛(wèi)”[2],心悸與榮衛(wèi)失調(diào)密切相關(guān),其具體表現(xiàn)在2方面:1)血脈與榮衛(wèi),心主血脈,“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”(《靈樞·決氣》),“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi)”(《靈樞·營衛(wèi)生會》),血與營衛(wèi)皆源于中焦脾胃,二者化源相同,而“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”,故營氣注脈,又能充養(yǎng)血脈;此外,“營在脈中,衛(wèi)在脈外”,營衛(wèi)各行其道,各司其職,才能維持血脈的正常運行,使得“陰陽相貫,如環(huán)無端”,反過來,“壅遏營氣,令無所避,是謂脈”(《靈樞·決氣》),脈道的約束保證營氣行于脈內(nèi),發(fā)揮其滋潤濡養(yǎng)功能。2)心液與榮衛(wèi),汗為心之液,其生成與心血息息相關(guān),而血與營衛(wèi)相生相用,“營衛(wèi)者,精氣也,血者,神氣也,故血之與氣,異名同類焉。故奪血者無汗,奪汗者無血”《靈樞·營衛(wèi)生會》,故營衛(wèi)虧虛則心血心液不足;同時,汗液正常輸布與排泄全賴衛(wèi)氣司關(guān)合作用,才能發(fā)揮其維持體液代謝與調(diào)節(jié)體溫的功能。故營氣虛弱則心氣心血不足,衛(wèi)氣不盛則易感外邪,正如《金匱玉函經(jīng)二注》載:“正氣內(nèi)虛、邪氣交擊而悸”。

1.2 桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi) 《傷寒論》95條:“太陽病,發(fā)熱汗出者,此為榮弱衛(wèi)強……宜桂枝湯”[3],53條:“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾……宜桂枝湯”[3],仲景用桂枝湯,無論外感內(nèi)傷,遵榮衛(wèi)不和而用。正如清·王泰林《王旭高醫(yī)書六種》釋義:“桂枝湯外感用之能祛邪和營衛(wèi),內(nèi)傷用之能補虛調(diào)陰陽”[4]。故桂枝湯中“用桂枝發(fā)散邪氣,即以芍藥攝養(yǎng)津氣,炙甘草合桂枝之辛,足以攘外,合芍藥之酸,足以安內(nèi),生姜、大棗,甘辛相合,補益營衛(wèi),亦助正氣去邪氣之用也”[5],此外,于原方中加用黨參、白術(shù)、生黃芪及茯苓等健運脾胃之藥,則營衛(wèi)之氣化生有源,氣血充盛,陰陽調(diào)和,故心藏神主血脈功能協(xié)調(diào);若中焦虛寒,水谷不消者,可易生姜為干姜。由此,該桂枝湯不只滋陰補陽,而在陰陽并調(diào),雖無寧心定悸之藥,但榮衛(wèi)陰陽調(diào)和,則心悸亦止。

2 從心神浮越辨治心悸

2.1 心神浮越與心悸 “心者,君主之官也,神明出焉”[6],神明由心所主,心陰濡養(yǎng),心陽溫通,心神才能清明,發(fā)揮其燭照萬物,統(tǒng)領諸臟的作用。心為五臟六腑之大主,心神正常,才能馭氣控精,調(diào)節(jié)血液及津液,協(xié)調(diào)五臟六腑,故心主神明失常,心神浮越,則出現(xiàn)驚悸、煩躁,甚至癲狂等病癥;同樣,魂魄意志雖各有所主,但皆歸屬于心神之下,故凡情志所傷,皆首傷心神,由此,臨床上神志病癥與心病常相互為見。而《傷寒論》112條“亡陽,必驚狂……桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”[3]、118條“因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”[3]及107條“胸滿煩驚,小便不利,譫語……柴胡加龍骨牡蠣湯主之”[3],仲景每于出現(xiàn)煩躁驚狂等神志癥狀時加用龍骨牡蠣,“已開后人用金石鱗介潛陽鎮(zhèn)逆、熄風寧腦的先導”(《冉注傷寒論·辨太陽病脈證并治中》),為后世治療心神疾病提供了指導。

2.2 龍牡斂鎮(zhèn)心神 “男(元犀)按、龍者,天地之神也,龍骨者,龍之所脫也,海者,水之所歸也,牡蠣者,海氣之所結(jié)也”(《金匱要略淺注》),現(xiàn)代藥用龍骨雖多為古代多種大型哺乳類動物的化石,與該條所指“龍之所脫”有所區(qū)別,但化石類藥深埋地下,歷時悠久,汲天地之靈氣,其與牡蠣合用,若只“以固澀止脫四字盡之,何其淺也”(《金匱要略淺注》)。故此龍骨牡蠣用治心悸,其義有二:1)斂神鎮(zhèn)驚,《注解傷寒論》云“龍骨、牡蠣……收斂神氣而鎮(zhèn)驚”[7],《醫(yī)學衷中參西錄》:“龍骨……故能收斂元氣,鎮(zhèn)安精神,固澀滑脫。凡心中怔忡……皆能治之”[8]。2)斂鎮(zhèn)浮陽,《本草述》曰“龍骨可以療陰陽乖離之病,如陰之不能守其陽,或為驚悸……”,徐靈胎《蘭臺軌范》載“加龍骨、牡蠣者,以失精夢交為神精間病,非此不足以收斂其浮越也”,故此龍骨牡蠣是取其潛陽入陰之效。此外,臨床還有諸多重鎮(zhèn)藥能安神定悸,如《神農(nóng)本草經(jīng)》“丹砂……養(yǎng)精神,安魂魄,益氣明目,殺精魅邪惡鬼”[9],《本草綱目》載琥珀“安五臟,定魂魄”[10]。故凡金石介類之藥,其性重鎮(zhèn)下行,能引神歸根,鎮(zhèn)心定悸,但若為氣血虛弱之人,重鎮(zhèn)之劑又可適當減量。

3 從心腎不交辨治心悸

3.1 心腎不交與心悸 心腎不交主要體現(xiàn)在水火不濟,君相失職,精神不用及精血虧虛4個方面,其與心悸發(fā)生密切相關(guān)。其水火不濟者,心火居上焦,腎水居下焦,心火下降則腎水不寒,腎水上濟則心火不盛,故《金匱要略淺注》載:“但悸病……有腎水虛而不交于心者”。其君相失職者,心火為君,腎藏相火,君火通明,相火秘藏,二者各安其位才能維持和發(fā)揮人體陽氣的功能,心腎陽虛,水液代謝失常,痰飲內(nèi)停,上逆心肺則生心悸、咳喘等證。其精神不用者,心藏神,腎藏精,《類證治裁·內(nèi)景綜要》:“神生于氣,氣生于精,精化氣,氣化神”,精神相互為用,故腎精不足,不能上養(yǎng)心神,則易生心悸。其精血虧虛者,心主血脈,腎主藏精,二者均有賴水谷化生充養(yǎng),而腎受五臟六腑之精而藏之,心血充足則下藏腎精,腎精盈滿則上濟心血,當心血不足,腎精虧虛時,心腎失其濡養(yǎng),故在心者則表現(xiàn)為心中悸動。

3.2 桂枝加龍骨牡蠣湯助心腎相交 《金匱要略心典》載:“沈氏所謂勞傷心氣,火浮不斂,則為心腎不交,陽泛于上,精孤于下”[11];《王旭高醫(yī)書六種》亦言:“此心腎不交,精傷氣竭,神不斂藏之證”[4]。心腎不交,在下者,腎水無火則病失精,在上者,心火無水可發(fā)心悸。而《金匱懸解·卷七·內(nèi)傷》則指出“此其中,全緣土虛。以水木為陰,隨己土而上升,則下焦不寒,火金為陽,隨戊土而下降,則上焦不熱”,黃氏認為水木與金火不交源于脾土虧虛,故用“姜、甘、大棗,和中氣而補脾精”,脾健則升降轉(zhuǎn)樞,水火交濟有道;而“桂枝、芍藥,通陽固陰”(《金匱要略論注》),龍骨“益腎鎮(zhèn)驚”、牡蠣“補腎壯陽”(《本草綱目》),故桂枝加龍骨牡蠣湯可助心腎相交。若其心火亢盛,浮越于上者,臨證可加用黃連阿膠湯或瀉心湯泄其心火;若火盛傷陰,又當合用天王補心丹以養(yǎng)陰清心。其腎陽不足,水寒太過者,可加肉蓯蓉、巴戟天、山茱萸補益腎氣,甚則以附子溫陽散寒,亦如《臨證實驗錄》言“桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)陰陽,鎮(zhèn)驚悸,然非補劑,故心悸止后,應予補血、滋腎以治”。

4 謹守病機,辨證施治

桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi),龍骨牡蠣斂鎮(zhèn)浮神,全方又助心腎相交,故治心悸無疑,其病機為心腎不交,心血心氣虧虛則榮衛(wèi)不足,失其調(diào)和;腎陰腎陽虧虛則心火浮越,精神不定,故臨證可見失精夢交,少腹拘急,目眩發(fā)落及心悸等癥?！缎∑贩健ぶ螇粜怪T失精眾方》載“龍骨湯,治夢失精,諸脈浮動,心悸少急,隱處寒,目眶疼,頭發(fā)脫者”,此條雖與《金匱要略》原文方名不同,但二者所治病癥卻基本相同,且所用藥物皆同,惟藥物劑量及比例有所變化,故二者相參而看,桂枝加龍骨牡蠣湯證亦可有心悸一癥。此外,現(xiàn)代藥理研究表明桂枝的主要成分為桂皮醛,其具有抑制心率,降低血壓及舒張血管的作用[12],同時它還能鎮(zhèn)靜和抗驚厥[13]。龍骨具有鎮(zhèn)靜安神作用[14];而牡蠣則能抗病毒、抗氧化、抗腫瘤、抗衰老及降血糖[15]。因此,越來越多的臨床研究顯示桂枝加龍骨牡蠣湯對表現(xiàn)出心悸的竇性心動過緩[16]、心房纖顫[17]及室性早搏[18]等心律失常有確切療效。

然而,《傷寒雜病論》中記載了較多治療心悸的方劑,大多被廣泛運用于臨床,且療效顯著。因此,有必要將其與本文所論桂枝加龍骨牡蠣湯治療的心悸進行比較,以便臨床靈活處方用藥及辨證施治。《傷寒論》中的茯苓甘草湯,《金匱要略》中的小半夏加茯苓湯及半夏麻黃丸,此三方皆論飲停中焦,前者見心悸而厥,小便自利,以茯苓甘草湯治之;而小半夏加茯苓湯條則以嘔吐為主,眩悸加茯苓以利水;半夏麻黃丸方則為飲盛陽郁,故以麻黃通陽宣肺,半夏降逆蠲飲。此外,亦有少陰陽虛,氣不化水,上逆凌心者,如《傷寒論》中真武湯所治。而心悸因氣血陰陽虧虛者,小建中湯及炙甘草湯皆是,前者由心脾不足,氣血陰陽虧虛,心失濡養(yǎng)所致,后者則為心陰陽兩虛,鼓動無力,脈道不充,心失所養(yǎng)。而《傷寒論》桂枝甘草湯所治,則為過汗傷及心陽,失其溫養(yǎng),則心悸不寧。由此可見,以上7方同治心悸,但其病因病機及臨床表現(xiàn)各不相同,與本文所論桂枝加龍骨牡蠣湯辨治之心悸亦有區(qū)別,故《傷寒雜病論》治心悸之法,隨其病邪不同,治法亦異。由此,臨證選方用藥時,當謹守病機,遵《傷寒論》16條所言“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”[3]。

5 驗案舉隅

某,女,71歲,2015年10月21日初診,主因“間斷心慌10年,加重7月余”就診?；颊?005年無明顯誘因出現(xiàn)心慌,于當?shù)蒯t(yī)院檢查24 h動態(tài)心電圖(HOTEL)示:竇性心律,平均心率52次/min;室早1 176次,診斷為“心律失常、偶發(fā)室性早搏”,予以相關(guān)中藥治療(具體藥物不詳),仍有間斷心慌。2015年3月患者無明顯誘因心慌加重伴胸悶,乏力和雙下肢水腫,于當?shù)蒯t(yī)院住院治療,查HOTEL示:竇性心律,平均54次/min;室早15 934次,建議射頻消融,患者拒絕,今為求中醫(yī)治療來診。刻下癥:心慌,胸悶,乏力,氣短,體力活動下降,怕冷,耳聾,納食尚可,寐安,二便調(diào)。查體:心率60次/min,律齊,舌紅,尖少苔,脈細弦。檢查結(jié)果:2015-10-13 HOTEL示竇性心動過緩,平均58次/min;頻發(fā)室性早搏11 262次(占總心率13.8%),可見二三聯(lián)律;房早238次,伴房性心動過速1陣。心臟超聲示左房大(38 mm×44 mm×53 mm),二尖瓣中度返流,主動脈瓣輕度返流,三尖瓣輕度返流,EF 62%。中醫(yī)診斷:心悸、心腎兩虛、心陽浮越證。西醫(yī)診斷:心律失常、頻發(fā)室性早搏、偶發(fā)房性早搏。以補益心腎,鎮(zhèn)心安神為法,擬桂枝加龍骨牡蠣湯加減。處方:桂枝10 g、白芍30 g、大棗30 g、生姜15 g、炙甘草10 g、生龍骨15 g、生牡蠣15 g、白術(shù)10 g、黃芪30 g、柏子仁15 g、麥冬10 g、桔梗10 g、肉蓯蓉20 g、巴戟天10 g、懷牛膝20 g,30劑,水煎分2次溫服。

2015年12月2日復診,患者服藥后心慌、胸悶及乏力較前明顯減輕,體力活動較前增加,但仍有氣短,怕冷,耳聾,納食尚可,寐安,二便調(diào)。查體:心率60次/min,律齊,舌紅苔微白膩,脈細弦。檢查結(jié)果:2015-11-23 HOTEL示竇性心律,平均51次/min;室早7 430次,偶見二聯(lián)律;室上性早搏389次。中醫(yī)診斷:心悸、心腎兩虛、心陽浮越證。西醫(yī)診斷:心律失常、頻發(fā)室性早搏、偶發(fā)房性早搏。以補益心腎,鎮(zhèn)心安神兼益氣升陽為法,擬桂枝加龍骨牡蠣湯合補中益氣湯加減。處方:桂枝10 g、白芍30 g、炙甘草10 g、生龍骨10 g、生牡蠣10 g、白術(shù)10 g、黨參25 g、黃芪30 g、升麻10 g、柴胡15 g、當歸10 g、陳皮10 g、柏子仁15 g、巴戟天15 g、懷牛膝20 g、仙茅10 g,20劑,水煎分2次溫服。此后多次電話隨訪,患者心慌,胸悶基本未再發(fā)作,乏力,氣短及怕冷明顯減輕,體力活動較以前顯著增強。僅在情緒波動大時,自覺心慌,便自取二診處方臨時服用數(shù)劑即止。

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(2016-05-17收稿 責任編輯：王明)

2017年肝膽病學術(shù)年會暨第二十六次全國中西醫(yī)結(jié)合肝病學術(shù)會議、第十八次全國中醫(yī)肝膽病學術(shù)會議、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會

第七屆肝病學術(shù)會議通知(邀請函)

由中國中西醫(yī)結(jié)合學會肝病專業(yè)委員會、中華中醫(yī)藥學會肝膽病分會、世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會肝病專業(yè)委員會聯(lián)合舉辦的2017年肝膽病學術(shù)年會定于2017年6月1-3日在福建省福州市召開。會議將以常見慢性肝膽疾病(慢性病毒性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌、脂肪性肝病、酒精性肝病及常見膽系疾病)的中西醫(yī)結(jié)合防治研究進展、臨床經(jīng)驗總結(jié)及臨床科研方法為重點展開交流與討論，并將邀請國內(nèi)外知名專家做特邀報告。參會代表將獲國家級繼續(xù)教育學分。

大會組織：

主辦：中國中西醫(yī)結(jié)合學會肝病專業(yè)委員會

中華中醫(yī)藥學會肝膽病分會

世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會肝病專業(yè)委員會

承辦：福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院

福建省中醫(yī)藥學會感染病分會

協(xié)辦：上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院

會議事宜：

一、會議時間：2017年6月1日全天報到；6月2-3日會議；6月3日上午會議，下午撤離。會前(6月1日)將舉辦繼續(xù)教育學習班，參會代表可免費參加

二、會議地點:福建省西湖賓館(福州市鼓樓區(qū)華林路11號)

三、收費信息：

1)注冊費：1000元/人，研究生：600元/人，費用含大會資料、餐券，全程參加繼教班及學術(shù)會議。

2)繳費方式：現(xiàn)場繳納

四、學分授予：授予國家中醫(yī)藥管理局繼續(xù)教育項目I類學分10分

五、會議形式及主要內(nèi)容：

1.特邀報告：邀請境內(nèi)外專家做專題報告(6月2日：大會報告；6月3日上午：三個分論壇6個專題的學術(shù)報告)。

2.大會交流：從大會投稿論文中評選出優(yōu)秀論文進行大會交流并設優(yōu)秀論文獎。

3.壁報交流：大會設有貼報交流區(qū)，所有投稿論文經(jīng)評審合格，均可按要求規(guī)格(高120CM，寬90CM,豎向排版)自行準備壁報，帶至會場進行交流。大會設優(yōu)秀壁報獎，將由組委會組織統(tǒng)一評選。歡迎各位代表積極參與評論交流。

六、會議注冊

1、微信回執(zhí)方式:

1)微信掃描圖中二維碼

2)點擊頁面下方“參加會議”

3)選擇“2017年肝膽病學術(shù)年會”，點擊“參加”

4)登錄后，點擊“會議注冊”，輸入姓名及手機，點擊“提交”

5)把您的個人信息填寫完整，點擊“注冊”即可。

2、E-MAIL注冊：1580602990@163.com

3、短信注冊：15806020990(李海燕)

(短信及郵件回執(zhí)內(nèi)容按照如下格式：姓名+性別+工作單位+職務/職稱+聯(lián)系電話+住宿要求+2017年肝膽病學術(shù)年會)

友情提示：

(1)本次大會投稿論文將收錄入中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(非獨家形式)，不影響作者正式出版，論文上網(wǎng)后可以根據(jù)作者要求撤稿及修改。若作者不同意自己論文被收錄，務請在回執(zhí)中注明。

(2)為了妥善安排住宿，請有意參會者務必于2017年5月20日前回執(zhí)，會務安排將以注冊時間優(yōu)先順序。無回執(zhí)者會務組不能保證安排住宿床位及會議資料。

七、會議聯(lián)系人：

會議學術(shù)聯(lián)系人：張華13524968650、胡建華18600504924、甘大楠13811370013

會務及住宿聯(lián)系人：李海燕15806020990、高曉英13905029742

Treatment of Cinnamon Twig Decoction Plus Dragon Bone and Oyster Shell for Palpitations

Dong Yan1,Wang Jie1,Gao Jialiang1,Chen Guang1,2

(1Guang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China; 2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Cinnamon Twig Decoction Plus Dragon Bone and Oyster Shell, originated from “Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases”, is often used in treating seminal emission. But Zhang′s records only list symptoms but without pathogenesis. However, the decoction also has good effect on palpitations in clinical practice. Thus, it is necessary to explore the mechanism. This article explained the etiology and pathogenesis of heart palpitations from three aspects, namely nutrient-qi and defense-qi, heart spirit and heart-kidney. Moreover, the therapeutic mechanism of this formula was discussed, and also a medical record so as to provide guidance and references for clinical application.

Cinnamon Twig Decoction Plus Dragon Bone and Oyster Shell; Palpitations

國家中醫(yī)藥局公益性行業(yè)科研專項(編號:201207009);北京市科委“十病十藥”專項計劃支持(編號:Z161100001816045)

董艷(1990.09—),女,2014級碩士研究生,中西醫(yī)結(jié)合心血管,E-mail:125676085@qq.com

王階(1956.01—),男,博士,主任醫(yī)師,中西醫(yī)結(jié)合心血管,E-mail:wangjie0103@126.com

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.038