內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征

王紅林+金利新

摘要：目的 探討內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)方法和臨床療效。方法 采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者6例。結(jié)果 6例均獲隨訪，時間5個月～3年，骨折均臨床愈合。按 Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu) 3例，良2 例，可1例。結(jié)論 內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路具有良好的手術(shù)暴露、減少因牽拉等導(dǎo)致的組織損傷、有利于內(nèi)固定物的植入的優(yōu)點(diǎn)，能較好恢復(fù)骨與軟組織的解剖穩(wěn)定，從而獲得較好的療效。

關(guān)鍵詞：恐怖三聯(lián)征；內(nèi)外側(cè)入路；Herbert釘；內(nèi)固定

Treatment of Elbow Joint Terror by Internal and External Combined Approach

WANG Hong-lin，JIN Li-xin

（Department of Human Anatomy，School of Basic Medical Sciences，Qingdao University，Qingdao 266071，Shandong，China）

Abstract：Objective To explore the surgical method and clinical efficacy with the lateral approach in the treatment of terrible triad of the elbow joint. Methods With the lateral approach for surgical treatment of elbow joint in 6 cases of patients with triple terror.Results 6 cases were followed up for 5 months to 3 years，clinical healing of fractures.According to Mayo elbow function score：excellent in 3 cases，good in 2 cases，qualified in 1 case. Conclusion The combination of internal and external approach has good surgical exposure，reduce the tissue injury caused by traction，which is beneficial to the implantation of internal fixation，which can restore the anatomical stability of bone and soft tissue，so as to obtain better curative effect.

Key words：Triad of terror；Internal and external approach；Herbert nail；Internal fixation

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的概念最早是由Hotchkiss于1996年最早提出，是指上肢處于伸展位時遭受到來自縱軸方向壓縮和剪切暴力所導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)后脫位，并伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折[1]。除三聯(lián)征損傷外還多伴有外側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶，關(guān)節(jié)囊甚至尺神經(jīng)的損傷，造成肘關(guān)節(jié)復(fù)位后不穩(wěn)定。手術(shù)治療是目前最有效的方法。本院自2008年2月～2013年8月，收治6例恐怖三聯(lián)征，采用內(nèi)、外側(cè)入路手術(shù)治療，獲得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組6例，男5例，女1例，年齡22～46歲。右側(cè)4例，左側(cè)2例。致傷原因：高處墜落傷2例，車禍傷3例，跌傷1例。受傷至手術(shù)時間3～8 d。尺骨冠狀突骨折按 Regan-Morrey 法分型[1]：Ⅰ型 2例，Ⅱ型 4例。橈骨頭骨折按Mason 分型：Ⅰ型 2例，Ⅱ型 2例，III型1例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 仔細(xì)參閱患者影像學(xué)資料，明確骨折的分型及特征，擬定內(nèi)固定方法，充分預(yù)測術(shù)中可能出現(xiàn)的困難，擬定合理的解決方案。手術(shù)時機(jī)以腫脹基本消退為好，一般在受傷后3～10 d ，本組內(nèi)固定器材主要為無頭埋頭空心（Herbert）螺釘及雙固定鈦螺釘系統(tǒng)（錨釘）指骨小鈦板。橈骨頭采用1～3枚（Herbert）螺釘或進(jìn)行微型鋼板固定。術(shù)前30 min預(yù)防性使用1次抗生素。

1.2.2手術(shù)入路 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。驅(qū)血后上充氣止血帶，取仰臥位。按照McKee等[2]治療恐怖三聯(lián)征的手術(shù)治療原則，先取肘前內(nèi)側(cè)入路，切口起自肱骨內(nèi)上髁，向下跨越肘橫紋，延伸至尺骨上段，注意保護(hù)尺神經(jīng)，逐層切開后，縱行分開屈指肌群，進(jìn)入肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，暴露深層的內(nèi)側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，牽開撕裂的關(guān)節(jié)囊直至暴露尺骨冠狀突骨折端。用生理鹽水沖、清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)存留的血凝塊和細(xì)小骨碎片，明確損傷結(jié)構(gòu)，復(fù)位固定冠狀突骨折，修復(fù)前方關(guān)節(jié)囊。再取肘后外側(cè)入路（Kocher入路），切口起自肱骨外上髁，行向后外側(cè)至尺骨鷹嘴遠(yuǎn)側(cè)3 cm，從肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間進(jìn)入，顯露外側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊，如果伸肌總腱和關(guān)節(jié)囊已經(jīng)撕裂，可直接自撕裂處進(jìn)入復(fù)位橈骨小頭骨折，然后修補(bǔ)撕裂的關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶及伸肌總腱起點(diǎn)。

1.2.3骨折的處理 冠突骨折：本組 6例冠突骨折I型2例，Ⅱ型4例，骨折塊大小在 5～10 mm，多向上移位于肱骨的冠突窩中，常連帶部分前方關(guān)節(jié)囊。其中1 例5 mm冠突尖骨片因無軟組織束縛游離于關(guān)節(jié)腔中。骨折復(fù)位后，先以1.5 mm克氏針將移位的關(guān)節(jié)突復(fù)位固定，再用細(xì)鋼絲或可吸收線做成張力帶固定。其他5例均用無頭埋頭空心（Herbert）螺釘或指骨小鈦板固定；橈骨頭骨折：本組6 例中僅1 例為橈骨頭粉碎骨折且喪失與橈骨頸的連續(xù)性，予以多枚克氏針拼裝固定后，再以“T”字型指骨小鋼板固定。3例橈骨頭頸不未分離，用（Herbert）螺釘固定。

1.2.4軟組織修復(fù) 外側(cè)副韌帶的撕裂基本上都位于肱骨外上髁處（本組6例均是），術(shù)中可見伸肌總腱和外側(cè)副韌帶撕裂后肱骨外上髁處骨的裸露區(qū)。在肱骨髁擰入直徑5.0 mm 的錨釘，用釘尾縫線將撕裂韌帶和伸肌總腱拉回，以連續(xù)鎖邊法經(jīng)過韌帶全長（Krachow 法）將其縫合。如有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，同樣方法縫合內(nèi)側(cè)副韌帶和屈肌-旋前圓肌起點(diǎn)。

1.3術(shù)后處理與康復(fù) 以后側(cè)石膏托或外固定支架，將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°、前臂中立位固定，在術(shù)后3 w左右取下石膏托及拆除外固定支架， 開始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的主被動功能鍛煉?？诜胚崦佬粒?5 mg tid×2 w）預(yù)防骨化性肌炎。

2 結(jié)果

本組6例患者均獲得隨訪，時間5個月～3年，平均 16.1 個月，骨折愈合時間8～12 w，平均9 w。術(shù)后前3個月內(nèi)每月門診復(fù)診 1 次，指導(dǎo)功能鍛煉，攝正、側(cè)位X線片，測肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動度；以后每3個月復(fù)診1次。按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。結(jié)果為優(yōu)3例，良2例，可1例。肘關(guān)節(jié)屈伸度80°～136°，平均112°，前臂旋轉(zhuǎn)度85°～152°，平均121.5°，見圖1～2。

3 討論

肘關(guān)節(jié)是由肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)和近側(cè)橈尺關(guān)節(jié)組成的復(fù)合性關(guān)節(jié)，周圍有共同的關(guān)節(jié)囊包繞，其穩(wěn)定性主要依賴骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)共同維持。Morrey等[3]對正常肘關(guān)節(jié)的系列生物學(xué)研究表明，肘關(guān)節(jié)的骨性咬合與韌帶束縛各占其穩(wěn)定性的50%。尺骨冠突和內(nèi)外側(cè)副韌帶是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的第一列因素，而橈骨頭，關(guān)節(jié)囊和屈肌伸肌是第二列因素。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷。多發(fā)于年輕人，高墜和車禍?zhǔn)浅Ｒ娫?。其損傷機(jī)制被稱作后外旋損傷機(jī)制，即患者受傷時上臂外展，肘關(guān)節(jié)略屈曲，來自軸向暴力并伴有外翻和后外旋作用，使肱骨滑車與尺骨滑車凹發(fā)生脫位。關(guān)節(jié)囊韌帶的撕裂是從肘關(guān)節(jié)的外側(cè)逐漸向內(nèi)側(cè)發(fā)展的，最后發(fā)生內(nèi)外側(cè)副韌帶的斷裂損傷。此損傷單純采取保守治療外固定而不進(jìn)行結(jié)構(gòu)重建很難維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并有再脫位的可能，而過長時間的制動必定導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的僵硬，所以在臨床工作中多主張采取積極的手術(shù)治療。其手術(shù)目的包括：①重建肘關(guān)節(jié)足夠的穩(wěn)定性；②進(jìn)行早期、無痛的功能鍛煉；③恢復(fù)肘關(guān)節(jié)足夠的活動范圍，滿足日常生活的需要。

3.1切口的選擇 冠狀突骨折塊在前方關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)副韌帶的牽拉作用下，大多向前內(nèi)側(cè)移位，采用單純外側(cè)入路復(fù)位、固定冠狀突骨折難度較大。采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路可使損傷結(jié)構(gòu)較好的顯露，外側(cè)切口修復(fù)外側(cè)副韌帶及橈骨頭骨折，內(nèi)側(cè)切口修復(fù)冠狀突骨折復(fù)。同時探查及修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷[4]。綜合起來有以下優(yōu)點(diǎn)：①暴露充分，能良好顯示尺骨冠突及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，有利于尺骨冠突的解剖復(fù)位和牢固固定及內(nèi)側(cè)軟組織的修復(fù)；②增加內(nèi)側(cè)切口時僅部分切開屈肌，并不會對屈肌力量有影響；③聯(lián)合外側(cè)切口使橈骨頭和外側(cè)副韌帶顯露更充分，有利于橈骨頭的固定和韌帶的修復(fù)。

3.2骨性結(jié)構(gòu)的重建 骨性結(jié)構(gòu)的完整性是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，而尺骨冠突的作用更是重中之重。冠狀突骨折直接導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)，恢復(fù)冠狀突解剖形狀和高度成為治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)后脫位的關(guān)鍵。肱橈關(guān)節(jié)是維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性有賴與肱橈關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)完整。在恐怖三聯(lián)征手術(shù)中，即使橈骨小頭損傷比較嚴(yán)重，也應(yīng)盡量對其進(jìn)行手術(shù)重建，因?yàn)闃锕切☆^去除后勢必會影響外側(cè)肱橈關(guān)節(jié)的貼合和穩(wěn)定，而肱橈關(guān)節(jié)的完整性是肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。對于確實(shí)無法修復(fù)重建的橈骨小頭應(yīng)行人工橈骨小頭置換，防止出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。在對本組患者的手術(shù)中我們盡量對骨折的修復(fù)達(dá)到解剖復(fù)位固定。通過對冠突、橈骨頭骨性結(jié)構(gòu)的完整性的重建，有效的恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，確保肘關(guān)節(jié)能早期進(jìn)行功能鍛煉，從而最大限度的改善功能。

3.3軟組織的處理 除骨性結(jié)構(gòu)外，在治療恐怖三聯(lián)征過程中，肘關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)同樣不容忽視。其中內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體和外側(cè)副韌帶復(fù)合體是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要軟組織結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體的作用主要抗外翻應(yīng)力，而外側(cè)副韌帶復(fù)合體的作用則是對抗后外旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻應(yīng)力。目前對手術(shù)修復(fù)外側(cè)副韌帶可以增強(qiáng)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的認(rèn)識較一致，而對于是否必須修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶尚存在爭議，部分學(xué)者研究認(rèn)為， 修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶對維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也起著至關(guān)重要的作用[5]。本組 6 例患者的外側(cè)副韌帶連同前臂伸肌附著點(diǎn)均從肱骨外上髁撕脫，且后外側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂，均予以修復(fù)。經(jīng)內(nèi)側(cè)切口探查內(nèi)側(cè)副韌帶情況，有3例損傷并予以修復(fù)，撕脫傷用線錨釘加強(qiáng)縫合修復(fù)。術(shù)后隨訪6例患者的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)性及屈伸運(yùn)動范圍均獲得有效恢復(fù)。

在損傷的骨性和韌帶結(jié)構(gòu)完成手術(shù)修復(fù)后， 早期進(jìn)行功能鍛煉更有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，通過功能鍛煉可以有效的恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍韌帶的彈性和強(qiáng)度，避免出現(xiàn)韌帶的僵化及萎縮變性，造成韌帶強(qiáng)度降低，關(guān)節(jié)僵化。同時，早期的功能鍛煉可改善關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，有利于骨折的愈合，縮短傷病的愈合過程。本組6例均在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)活動功能得到迅速恢復(fù)和明顯改善，效果滿意。

總之，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)雜，損傷結(jié)構(gòu)多，易出現(xiàn)并發(fā)癥，臨床預(yù)后差。對于此類患者，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)有助于獲得良好的暴露，確保肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)重建，術(shù)后再積極進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，以求最大限度的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

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編輯/王清