急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI門—球時(shí)間影響因素分析

董夢(mèng)舒+徐慧琳+樓娟+王平

摘要：目的 分析影響急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診PCI門-球時(shí)間（DTBT）因素。方法 以2014年10月～2016年5月在我院行急診PCI的206例STEMI患者為研究對(duì)象，按其DTBT時(shí)間分組，≤90 min為1組（86例），>90 min（120例）為2組，對(duì)比分析兩組患者的臨床資料。結(jié)果 兩組比較，在門診就醫(yī)、家屬簽署同意書時(shí)間、導(dǎo)管室準(zhǔn)備時(shí)間、節(jié)假日就診等方面差異明顯（P<0.05）。結(jié)論 門診就醫(yī)、就診-家屬簽署同意書時(shí)間、導(dǎo)管室準(zhǔn)備時(shí)間、節(jié)假日就診均會(huì)加長(zhǎng)DTBT時(shí)間，因此要加強(qiáng)對(duì)公民相關(guān)知識(shí)的宣傳，提高溝通效率，建立健全有效的非工作時(shí)間急診流程，縮短DTBT時(shí)間。

關(guān)鍵詞：急性ST段抬高型心肌梗死；PCI門-球時(shí)間；影響因素

Analysis of Influencing Factors of Emergency PCI Door Ball Time in Patients with Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction

DONG Meng-shu，XU Hui-lin，LOU Juan，WANG Ping

（Department of Cardiology，Jingdezhen First People's Hospital，Jingdezhen 333000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective To analyze the effect of acute ST elevation myocardial infarction （STEMI） patients in emergency PCI - ball （DTBT）.Methods In the October 2014～2016 year in May，206 cases of STEMI patients underwent emergency PCI in our hospital as the research object，grouped according to the DTBT time，≤90 min into 1 groups（86 cases），>90 min（120 cases）into 2 groups.The comparative analysis of the clinical data of two patients. Results The two groups in the outpatient service，family members signed the agreement of time，time to prepare the lab，holidays treatment were significantly difference（P<0.05）.Conclusion The outpatient visits，family signing time，preparation time the lab，holidays treatment will DTBT longer time，so strengthen the citizen knowledge propaganda，improve communication efficiency，establish and perfect the effective working time of non emergency procedures，shorten the time of DTBT.

Key words：Acute ST segment elevation myocardial infarction；PCI door ball time；Influencing factors

從急性心肌梗死患者進(jìn)入急診科到急診介入術(shù)中球囊擴(kuò)張、恢復(fù)梗死相關(guān)血管前向血流的時(shí)間稱為“門-囊（Door to Balloon）時(shí)間”，指南要求將其控制在90 min，并逐漸成為急性心肌梗死救治重要的質(zhì)量控制指標(biāo)。有研究顯示，接受急診介入治療的患者中，僅22%的“門-囊時(shí)間”達(dá)標(biāo)，而該時(shí)間直接影響患者預(yù)后[1]。門-囊時(shí)間長(zhǎng)短主要與醫(yī)院、社會(huì)、患者及其家屬等方面有關(guān)，為更明確影響DTBT的時(shí)間，比較進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 206例病例為2014年10月～2016年5月在我院行急診PCI的STEMI患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者意識(shí)清楚。其中男122例，女84例，年齡54～85歲，平均（60.1±5.8）歲。DTBT時(shí)間分為≤90min的1組（86例），和>90min的2組（120例）。

1.2 方法 所有的病例統(tǒng)一按自設(shè)調(diào)查表進(jìn)行填寫，包括①社會(huì)因素。年齡、性別、職業(yè)、文化程度。②臨床因素。病史、冠心病危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、家族史等）。③疾病發(fā)生情況：發(fā)病時(shí)間、發(fā)病地點(diǎn)、發(fā)病～就診時(shí)間、就診日期、就診科室。④治療情況。就診～家屬簽署同意書時(shí)間、導(dǎo)管室準(zhǔn)備時(shí)間、DTBT時(shí)間。對(duì)所調(diào)查的內(nèi)容逐項(xiàng)登記，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3本組數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理， 采用t和？字2檢驗(yàn)，P <0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

門診就醫(yī)、就診-家屬簽署同意書時(shí)間、導(dǎo)管室準(zhǔn)備時(shí)間、節(jié)假日就診等方面兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

大量研究證實(shí)DTBT是影響STEMI患者行急診PCI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且證明DTBT控制在90 min對(duì)患者最為有利[2]，這也是指南中推薦的標(biāo)準(zhǔn)。但因影響DTBT的因素較多，因此臨床中我們發(fā)現(xiàn)不少STEMI患者就診時(shí)DTBT大標(biāo)率低。目前，無論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，治療指南與實(shí)際存在較大的差距，而國(guó)內(nèi)更為明顯。李波等[3]在浙江地區(qū)做的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)臨床中符合指南標(biāo)準(zhǔn)僅占18.3%，郭金城等[4]在北京地區(qū)同樣發(fā)現(xiàn)僅有19.5%的STEMI患者DTBT達(dá)標(biāo)。

STEMI患者的急救全過程是由發(fā)病、就診、確診、家屬選定治療方案、治療開始和血管開通等六個(gè)節(jié)點(diǎn)和由這六個(gè)節(jié)點(diǎn)所形成的五個(gè)階段組成的，其全時(shí)程稱為總?cè)毖獣r(shí)間，“門-囊時(shí)間”涵蓋的僅僅是后四個(gè)階段。在這五個(gè)階段中，有很多獨(dú)具中國(guó)特色的、醫(yī)生不能左右卻肯定會(huì)影響總?cè)毖獣r(shí)間和“門-囊時(shí)間”的因素，比如：患者不及時(shí)就診或患者未及時(shí)到達(dá)具備急診介入能力的醫(yī)院。再如：醫(yī)生確診患者為急性心肌梗死后，首先要做的并不是啟動(dòng)急診介入團(tuán)隊(duì)，而是要進(jìn)行醫(yī)患溝通，告知診斷和擬行的治療方案以及費(fèi)用、并發(fā)癥等等，之后，則是等待家屬做出決定，這一等待的過程很多時(shí)候會(huì)相當(dāng)漫長(zhǎng)。只有當(dāng)家屬簽署了急診介入手術(shù)同意書，急診介入手術(shù)才可被啟動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示，門診就醫(yī)、就診-家屬簽署同意書時(shí)間、導(dǎo)管室準(zhǔn)備時(shí)間、節(jié)假日就診兩組間存在較大差異，因此認(rèn)為這些因素是導(dǎo)致DTBT延長(zhǎng)的主要原因。眾所周知，STEMI常常容易夜間或凌晨發(fā)病，這個(gè)時(shí)間短患者及家屬多數(shù)在睡眠中，醫(yī)院工作人員也不多，此時(shí)拔打急救電話往往比正常工作時(shí)間長(zhǎng)。同時(shí)，非工作時(shí)間大多數(shù)醫(yī)院急診流程是由急診科接到醫(yī)生電話再通知心內(nèi)科，并要獲得同意后才通知急診介入組值班成員及導(dǎo)管室值班護(hù)士，如此便延長(zhǎng)了DTBT時(shí)間。本研究中，2組節(jié)假日就診率明顯高于1組。本組結(jié)果中2組導(dǎo)管室準(zhǔn)備時(shí)間也長(zhǎng)于1組，結(jié)合本院實(shí)際，考慮可能與介入手術(shù)量較大，有時(shí)STEMI患者送入導(dǎo)管室時(shí)尚不能立刻騰出空余的位置；或者患者冠脈病變復(fù)雜，入院時(shí)有明顯的心功能不全或心源性休克需先行處理。提示醫(yī)院應(yīng)建立急診PCI專用導(dǎo)管室、壯大急診介入醫(yī)生隊(duì)伍并實(shí)行急診介入相關(guān)人員24 h值班制，否則，導(dǎo)管室被占用、介入醫(yī)生不能或不能及時(shí)到位都將成為延擱“門-囊時(shí)間”的因素。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，家屬簽署同意書占據(jù)了DTBT較大部分，分析原因可能是患者及家屬對(duì)疾病及治療方法不夠了解，無法立刻接受專業(yè)意見，導(dǎo)致無法及時(shí)做出決定。而患者多為老年人，子女往往遠(yuǎn)在外地工作，決定需要家庭成員商議，遠(yuǎn)距離的溝通無形中增加了時(shí)間的消耗，這就讓患者錯(cuò)過了黃金時(shí)間。同時(shí)，治療費(fèi)用也是患者考慮的一方面，特別對(duì)于貧困的患者，聽到費(fèi)用后會(huì)遲疑許久無法定奪，從而使治療延遲。此外，醫(yī)患溝通能力和技巧的問題也是影響家屬做決定不可忽視的因素，比如文化水平較低的患者醫(yī)生若總強(qiáng)調(diào)專業(yè)術(shù)語，這就會(huì)導(dǎo)致患者“霧里看花”，從而影響決斷。再如醫(yī)生不停的催促，更容易加劇患者的焦慮、緊張，從而不知所措，更不知如何做決定。提示臨床應(yīng)加強(qiáng)宣傳，使更多的人知道及時(shí)就診并盡可能就診于相對(duì)應(yīng)的科室。而醫(yī)生也應(yīng)提高溝通能力，易于患者理解和接受，為患者爭(zhēng)取更多的有效時(shí)間。

此外，本研究中門診就醫(yī)也可導(dǎo)致DTBT延長(zhǎng)，原因與以下幾方面有關(guān)：①接診醫(yī)生問診；②做相關(guān)檢查；③等待檢查結(jié)果；④確診后轉(zhuǎn)診。這幾個(gè)方面會(huì)耗費(fèi)患者較多時(shí)間，而若患者或家屬對(duì)疾病有所了解，入院便做到“有的放矢”便可節(jié)約大量寶貴時(shí)間。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因仍要?dú)w咎于宣傳教育。綜上所述，STEMI患者的DTBT時(shí)間影響因素較多，若要想有效提高總體轉(zhuǎn)歸，需要分醫(yī)院、社會(huì)、患者及家屬三個(gè)層面、分“發(fā)病至就診”和“入門至球囊擴(kuò)張”兩個(gè)時(shí)間概念，普及醫(yī)學(xué)科普知識(shí)、深化醫(yī)療體制改革、合理分配醫(yī)療資源、強(qiáng)化醫(yī)療保障、和諧醫(yī)療環(huán)境、規(guī)范院前急救體系等等一系列的工作。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡盛壽.中國(guó)心血管病報(bào)告[M].北京：中國(guó)大百科全書出版社，2010：87-88.

[2]趙威.ST段抬高心肌梗死患者進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)情況及影響因素.中華內(nèi)科雜志，2008（47）：45-51.

[3]李波，朱建華.急性ST段抬高心肌梗死患者就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間延長(zhǎng)的原因分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，17（12）：1320-1323.

[4]郭金城，許敏. 急性ST段抬高心肌梗死患者急診介入治療門-囊時(shí)間及影響因素.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2010，18（1）：21-24.

編輯/高章利