白內(nèi)障術(shù)后干眼的研究進(jìn)展

代付東

摘要：隨著我國超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)水平的不斷提高，并發(fā)癥不斷減少，手術(shù)技術(shù)日益完善，該手術(shù)已經(jīng)成為臨床治療白內(nèi)障的首選方法。白內(nèi)障術(shù)后患者視力功能明顯恢復(fù)，但部分患者主訴術(shù)眼出現(xiàn)干燥感、異物感、灼熱等不適癥狀，形成所謂的干眼。不僅影響手術(shù)效果，而且降低臨床治療滿意度。本文對白內(nèi)障術(shù)后干眼的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，進(jìn)一步明確白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)生原因、預(yù)防措施以及治療方法。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障術(shù)；干眼；研究進(jìn)展

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)雖然具有切口小，操作時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是手術(shù)過程中可能會對角膜表面造成一定的損傷，患者術(shù)后容易出現(xiàn)眼睛干澀、視物模糊，并伴有燒灼感等干眼癥狀和體征[1]。因此，臨床應(yīng)重視和關(guān)注白內(nèi)障術(shù)后干眼?，F(xiàn)就白內(nèi)障術(shù)后干眼的研究進(jìn)展綜述如下。

1白內(nèi)障術(shù)后干眼發(fā)生原因及影響因素

目前，臨床研究顯示白內(nèi)障術(shù)后干眼發(fā)生的原因較多，主要包括手術(shù)因素、藥物因素以及其他因素。具體如下。

1.1手術(shù)因素

1.1.1手術(shù)切口

1.1.1.1機(jī)械性損傷 由于角膜的感覺神經(jīng)非常豐富，手術(shù)過程中切口不可避免的會損傷部分神經(jīng)纖維，從而影響角膜的知覺、敏感性，破壞淚液反射環(huán)路，導(dǎo)致瞬目次數(shù)、淚液分泌減少，淚膜穩(wěn)定性降低[2]。雖然超聲乳化術(shù)的切口很小，但是仍然會使淚膜穩(wěn)定性和淚液分泌發(fā)生異常，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)干眼等不適癥。因此，手術(shù)盡量降低手術(shù)切口長度，并盡量選擇透上方透明角膜切口，可有效減少對角膜的、淚膜的影響。

1.1.1.2同時(shí)超聲乳化手術(shù)會改變術(shù)前眼表表面的光滑度，使眼表上皮、淚膜之間的界面張力失衡，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。規(guī)則的角結(jié)膜表面是淚膜穩(wěn)定的基礎(chǔ)，白內(nèi)障術(shù)后會使角膜非球面形態(tài)發(fā)生不同程度的改變，進(jìn)而改變淚膜破裂時(shí)間。此外，眼表面的規(guī)則性改變與手術(shù)操作引起切口組織水腫、術(shù)后瘢痕修復(fù)等因素相關(guān)。

1.1.1.3術(shù)后手術(shù)切口炎性反應(yīng)和炎性因子的釋放會影響淚膜的正常功能。其中炎癥反應(yīng)是干眼發(fā)病的重要因素之一。手術(shù)源性干眼作為特殊的一類干眼，具有其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制。手術(shù)創(chuàng)傷本身和創(chuàng)傷造成的炎性因子會進(jìn)入淚液，加重炎癥反應(yīng)，最終炎癥導(dǎo)致眼表上皮受損，腺體分泌細(xì)胞凋亡，形成惡性循環(huán)，促進(jìn)白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的發(fā)生。

1.1.2手術(shù)操作時(shí)間 白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間的長短也會影響術(shù)后干眼，即眼球在顯微鏡燈光下暴露的時(shí)間越長，干眼的發(fā)生幾率越大，其干眼癥狀越嚴(yán)重。

1.1.3手術(shù)操作對相關(guān)分泌腺體的影響 超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)，不可避免的損傷部分角膜結(jié)膜上皮細(xì)胞、分泌腺，術(shù)后眼表上皮組織損傷會脫失，導(dǎo)致淚膜賴以依附的眼表組織形態(tài)發(fā)生改變，繼而影響淚膜的黏附性、穩(wěn)定性。

1.2藥物因素

1.2.1 表面麻醉劑 手術(shù)表面麻醉劑的應(yīng)用，會使角膜上皮點(diǎn)狀剝脫、淚膜穩(wěn)定性降低以及角膜知覺減退。由于角膜知覺減退，從而引起淚液分泌、瞬目次數(shù)減少。瞬目次數(shù)的介紹，會使淚液蒸發(fā)增加，進(jìn)而發(fā)生干眼。陳紅梅[3]等以100例白內(nèi)障患者臨床資料為研究對象，分別進(jìn)行表面麻醉和局部麻醉，結(jié)果顯示，表面麻醉患者瞬目次數(shù)減少30%，淚液蒸發(fā)增加。而局麻患者淚液分泌會減少至原來的60%。

1.2.2 激素作用 白內(nèi)障術(shù)后患者術(shù)眼通常會給予局部用藥，即抵用糖皮質(zhì)激素滴眼液，會促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)的分解，抑制了其合成代謝功能，破壞了淚膜穩(wěn)定性，最終造成淚液分泌量減少，誘發(fā)干眼的發(fā)生。

1.2.3防腐劑效應(yīng) 目前，臨床使用的多數(shù)眼液制劑均含有防腐劑，主要成為為苯扎氯銨[4]。該成分會破壞角膜上皮細(xì)胞間隙的緊密聯(lián)結(jié)帶，增加角膜通透性，并且會與角膜上皮細(xì)胞膜的脂質(zhì)層發(fā)生結(jié)合，造成細(xì)胞膜對水和各種離子的通透性增加，使角膜上皮發(fā)生點(diǎn)狀剝脫，降淚膜穩(wěn)定性，繼而導(dǎo)致干眼的發(fā)生。若術(shù)后長期使用含防腐劑的滴眼液，還可能造成防腐劑存留與結(jié)膜囊內(nèi)，對眼表產(chǎn)生長期的毒性作用。

1.3其他因素 超聲乳化術(shù)后發(fā)干眼的發(fā)生于多種因素相關(guān)。例如年齡越大的患者，術(shù)后越容易發(fā)生淚膜改變，且術(shù)后眼表損傷更大，恢復(fù)時(shí)間更長。高血糖是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼發(fā)生的一個(gè)高危因素[5]。同時(shí)患者的心理因素也與術(shù)后干眼的發(fā)生有密切的關(guān)系。

2超聲乳化術(shù)后干眼的治療

臨床治療白內(nèi)障術(shù)后干眼，主要依據(jù)患者的臨床癥狀和嚴(yán)重程度，給予針對性的治療。主要包括以下幾種。

2.1人工淚液 人工淚液是臨床最常用的治療方法。人工淚液依據(jù)主要成分不同，主要分為纖維素類、聚乙烯醇類、某些細(xì)胞因子以及一些營養(yǎng)物質(zhì)等。其中最常用的有玻璃酸鈉滴眼液、聚乙二醇滴眼液、重組人表皮生長因子眼液等。應(yīng)用人工淚液可顯著增加眼表潤滑和濕度，營養(yǎng)眼表。臨床選擇人工淚液時(shí)，要評估其有效成分，并考慮防腐劑的影響。

2.2抗炎藥物 白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者的發(fā)病原因較多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即炎癥因子的參與。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可抑制前列腺素、白三烯等合成，發(fā)揮較強(qiáng)的抗炎作用，故低濃度、低劑量含糖皮質(zhì)激素滴眼液對中、重度干眼的治療效果較為顯著且臨床不良反應(yīng)少。但是長時(shí)間應(yīng)用，仍然需要謹(jǐn)慎，應(yīng)定期檢查復(fù)查。非甾體抗炎藥以不影響眼壓等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛應(yīng)用于治療輕中度干眼。環(huán)孢素是一種免疫調(diào)節(jié)劑，通過阻滯眼表細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，抑制細(xì)胞凋亡而發(fā)揮其治療作用。

2.3中醫(yī)藥治療 中醫(yī)學(xué)從辨證的角度認(rèn)識干眼，具有其獨(dú)特的治療思路。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)病機(jī)制主要?dú)w于肝腎兩虧、肝熱上擾，導(dǎo)致淚膜功能發(fā)生紊亂。朱清明[6]采用滋養(yǎng)肝腎聯(lián)合平肝清熱法辨證治療白內(nèi)障術(shù)后干眼，增加了淚膜的穩(wěn)定性，減少了角膜上皮的異常性，臨床治療效果良好。同時(shí)針灸也是治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的有效方法，通過針刺睛明、攢竹、絲竹空、太陽、合谷等穴位，促進(jìn)了淚液的分泌，有效延長的淚膜破裂時(shí)間，促進(jìn)了角膜的修復(fù)。

2.4其他治療 其他治療方法包括淚液保存法、維生素A類制劑、自體血清療法以及性激素療法等[7]。以上治療方法對于臨床肝炎癥狀嚴(yán)重，并且常規(guī)滴眼液治療效果不佳的患者可針對性的選擇。因?yàn)?，干眼癥病因復(fù)發(fā)多樣化，單一的治療方法通常難以取得滿意的治療效果，故臨床針對個(gè)體差異進(jìn)行聯(lián)合治療效果可能更佳。

3白內(nèi)障術(shù)后干眼的預(yù)防

為了減少和降低白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)生，臨床應(yīng)依據(jù)干眼發(fā)生的原因進(jìn)行有效預(yù)防，具體可從以下幾方面著手：

3.1在圍手術(shù)期，臨床應(yīng)做好患者術(shù)前干眼的篩查工作，對于存在輕度、中度干眼的患者，在術(shù)前應(yīng)給予人工淚液預(yù)防性治療，以此改善術(shù)后干眼癥狀。對于重度的干眼患者應(yīng)做好解釋工作，告知術(shù)后干眼癥狀可能更嚴(yán)重，臨床可使用藥物控制干眼癥后再進(jìn)行手術(shù)治療[8]。

3.2在手術(shù)過程中，操作要輕柔，要熟練手術(shù)操作技巧，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免對眼表面特別是角膜上皮的機(jī)械性損傷。同時(shí)盡量減少手術(shù)創(chuàng)面暴露時(shí)間，并采取有效地措施保護(hù)角膜上皮。

3.3術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防和控制炎癥，并盡量使用對眼表面上皮損傷小的滴眼液。同時(shí)最好選擇無防腐劑的人工淚液，以提高淚膜穩(wěn)定性、緩解干眼癥狀

4結(jié)論

綜上所述，白內(nèi)障手術(shù)會影響淚膜，進(jìn)而使術(shù)后發(fā)生干眼癥。因此，臨床應(yīng)重視白內(nèi)障術(shù)后干眼，依據(jù)患者的具體情況和個(gè)體差異，給予針對性的治療和預(yù)防，以保證手術(shù)治療效果，提高患者臨床治療滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉祖國，羅麗輝，張振平，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后淚膜的變化[J].中華眼科雜志，2012，38（5）：274-277.

[2]宮賢惠；非球面人工晶狀體的臨床應(yīng)用研究[D].吉林大學(xué)，2006.

[3]殷路；白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后不同設(shè)計(jì)、不同材料人工晶狀體眼的波陣面像差研究[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2006.

[4]宋之都；超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)扭擺模式的臨床效果觀察[D].吉林大學(xué)，2007.

[5]陳紅梅，卓建.白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后淚膜的變化及影響因素[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，49（4）：133-135.

[6]李明，劉娟，劉偉.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)對眼表的影響[J].國際眼科雜志，201313（10）：2030-2032.

[7]肖巍，陳林秀，馬雅娟，等.超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)不同切口與術(shù)后干眼癥的相關(guān)性分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（ 21）：47-49

[8]朱清明.中醫(yī)治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對干眼的臨床療效觀察[J].國際眼科雜志，2015，15（2）：331-333.

[9]Li M，Gong L，Sun X，et al.Anxiety and depression in patients with dry eye syndrome[J].Current Eye Research，2011，36（1）：1-7.

[10]潘雅婕，俞瑩，劉希茹.超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后淚膜及眼表變化的影響[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，43（10）：61-62.

[11]宋穎，周紹榮，張琳.干眼的診治及其在眼科手術(shù)中的影響[J].國外醫(yī)學(xué)：眼科學(xué)分冊，2004（3）.

[12]徐明，趙云娥，王勤美.人工淚液對超聲乳化術(shù)后淚膜的影響[J].眼科，2004（1）.

[13]李虹，袁非，王歷陽，等.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對淚膜及眼表的影響[J].眼視光學(xué)雜志，2005（3）.

[14]李元福.人工淚液和中藥聯(lián)合治療干眼癥的療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2004（5）.

[15]錢杰人.卡波姆凝膠劑及其應(yīng)用[J].中國藥業(yè)，2003（6）.

編輯/雷華